船员医疗报告表

船务有限公司船员医疗报告表船务有限公司船员医疗报告表报告日期__________1.船舶识别与航行信息船名:____________________________________________船东:______________________________________________岸上代理的名称和地址:______________________________________船员发病时的船位___________________________________________船舶目的港及预计到达目的港的时间_________________________2.病人基本情况姓名_________________________姓别___________________出生年月__________________船上职务______________________伤病情况船员伤病时的日期和时间__________________________船员在船上接收首次检查的日期和时间__________________________症状_________________________________船上检查结果________________________________船上采取的治疗措施______________________________________船员接收船上初步治疗后的情况________________________________________是否需要远程医疗指导服务_____________________________是口是否需要岸基医疗服务_________________________________是口日期:________________________否口否口船长签字:_______________________________远程医疗指导(如需要)医疗指导人员姓名:__________________与医疗指导人员首次沟通的日期和时间__________________________;接收医疗指导内容______________________________________________。供岸基医生使用请根据治疗情况记录本部分内容,并将本表原件返回给船长或船舶代理)诊断____________________________________________________________________________________________________________________________治疗/船务有限公司_______________________________________________________________________________________________________________________。是否需要看其他的医生是否具有感染性是口否口是口是口何时______________________否口否口是否需要提醒其他船员估计病情几天______________________________如船员可适合工作时填写目前适合工作口自某一天后适合工作适合从事有限制的工作口口日期:__________________限制工作的具体信息_____________________________________如船员不适合工作时填写目前不适合工作需要卧床休息船员应该离船并住院治疗口口口口估计需要的天数____________估计需要的天数___________遣返口在船员目的地需要的进一步治疗建议______________________________________________________________________医生联系方式_______________________________________