汉川市老年人保健项目课件

汉川市老年人保健项目汉川市疾病预防控制中心郑同刚2011年4月老年保健概念指在平等享用卫生资源的基础上，充分利用现有的人力、物力，以维持和促进老年人健康为目的，发展老年保健事业，使老年人得到基本的医疗、康复、保健、护理等服务。老年人保健项目资料目录一、组织管理（一）老年人防治组织（卫生院文件）（二）老年人防治相关制度及工作流程（三）上级文件、方案（四）培训和指导（五）经费使用情况二、计划与总结（四）老年人防治工作计划（背景分析、目标、指标、具体措施）（五）老年人防治工作全年总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）老年人保健项目资料目录三、老年人健康体检（六）老年人健康体检计划（七）老年人健康体检表（八）老年人健康体检阳性登记表（九）老年人健康体检工作小结四、报表（十）老年人随访汇总表（十一）老年人防治月报表老年人保健项目资料目录五、老年人健康档案（十二）老年人档案（病人基本情况、治疗、指导及建议、随访记录等）六、自查自评情况（十三）各乡镇场卫生院开展老年人保健工作自查自评（二）老年人防治相关制度及工作流程1、相关制度（1）老年保健工作制度①设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。

②对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。

③对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。

④对患有慢性病的老人进行管理,进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

⑤对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。

⑥开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

④认真做好老年人体检工作。体检内容包括体格检查：血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查和辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查等常规项目。⑤对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。⑥体检工作将严格按照《老年人保健工作规范》的有关要求进行。体检工作完成后，及时对体检工作进行小结，并写出书面的小结。（3）定期访视制度①

访视目的：全面准确掌握本辖区内存在危险因素的65岁及以上老年人健康生活方式和健康状况，为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，开展行为危险因素干预，减少主要健康危害因素，有效预防和控制慢性病及伤害。②访视人员：访视工作由乡镇场卫生院指定专人负责，做好定期访视服务工作。2、工作流程（1）制定社区老年保健记录档案。分五部分组成：生活行为方式与习惯、生活自理能力评定、慢性病史记录、健康检查、健康状况评定、保健服务内容。（2）利用已完成的居民健康档案资料，搜集老年人生活行为方式与习惯、生活自理能力、既往史资料，补充到社区老年保健档案内。（3）组织医疗、预防保健人员深入居民家庭，开展健康检查工作。根据健康检查与老年人生活行为方式与习惯、生活自理能力评定、慢性病史记录，作社区老年人健康状况评定。（4）根据健康状况评定，区分健康老年人与有健康问题的老年人。（8）定期进行健康检查。及时处理老年期新发生的疾病，如老年期感染、药物不良反应、精神心理障碍。（9）开展社区护理和康复指导。充分利用家庭、社区和社会资源。提供导向就诊，合理使用卫生资源。工作流程图：（三）上级文件、方案收集整理归档。（四）培训和指导1、是否接受过基本公共服务知识的培训和指导，查相关记录。2、否开展院内及乡医培训。查阅相关资料（培训通知、课件、签到表、培训小结、培训影像等）（五）经费使用情况查项目使用情况报表。二、计划与总结(四）老年人防治工作计划（背景分析、目标、指标、具体措施）1、背景分析2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求，中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。2、目标及指标（1）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。（2）开展老年人保健工作，每年定期开展一次为65岁以上老年人做健康检查，2011年，老年人健康登记管理率城乡分别达80％和60％。（仙女山办事处定为城区，其他乡镇场定为乡）。3、具体措施（1）项目内容对乡镇场65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。①各乡镇场卫生院每年进行1次老年人健康管理。②健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。③体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。④辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。⑤告知居民健康体检结果并进行相应干预。A、对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。B、对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。（每季度面对面随访一次）。C、告知居民一年后进行下一次健康检查。D、发放健康教育处方。⑥对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。（2）项目组织与实施①组织形式A、市卫生局全面负责项目的组织实施工作，市财政局负责核拨经费和资金管理。B、市卫生局成立项目领导组和技术指导组，负责全市项目的领导与协调；市疾病预防控制中心为全市项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。C、原则上项目由辖区内社区卫生服务站或村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责对其技术指导。②职责与任务市卫生局负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；市疾病预防控制中心具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。工作表格由省级负责制作模板，市疾病预防控制中心负责印刷。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。社区卫生服务站或村卫生室（站）是项目实施管理最小单元，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。（3）项目考核与评估①首先由各乡镇场开展自查自评。市卫生局、市疾病预防控制中心组织工作专班对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，每年对每个乡镇开展6次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平等。②考核指标A、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达80%和60%以上。老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。B、老年人健康规范管理率达90%以上；老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。C、健康检查表完整率达90%以上。健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。（4）奖惩措施对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。（五）老年人防治工作全年总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）1、基本情况包括行政村（居委会）、村民小组数、总人口数、65岁及以上人口数（65-69岁、70-79岁、80-89岁、90岁以上）2、项目组织与实施包括组织领导、人员培训、宣传动员、摸底登记、体检情况、干预措施（随访、健康健康指导、健康生活方式和健康状况评估）、考核情况（建档率、登记管理率、规范管理率、健康体检表完整率）3、取得成绩（经验介绍）4、存在问题（原因分析）5、工作建议及今后打算三、老年人健康体检（六）老年人健康体检计划1、项目实施范围：辖区内６５岁以上常住居民。2、体检时间和范围（1）体检时间：2011年3月—5月（2）体检范围：辖区内户籍65岁以上老年人3、工作指标2011年：城区65周岁以上居民体检、建档率≥80%，农村居民体检、建档率≥60%。4、实施步骤

（1）准备阶段（2011年3月）。制定工作安排，摸底调查辖区65岁以上老年人基本情况，宣传动员65岁以上老年人体检，成立体检工作队，准备体检医用物资和工作材料，培训考核体检工作人员。

（2）体检阶段（2011年4月—5月）。组织体检对象进行健康检查，落实卫生干预措施。（3）总结验收阶段（2011年6月—7月）。统计分析65岁以上老年人健康状况，完善健康档案，总结上报体检工作。

4、体检定点医疗机构及区域划分

全市共设立二十七个体检定点医疗机构，包括市人民医院、中医院、妇保所和二十四个乡镇场卫生院。各乡镇场65岁以上老年人按户籍所在地，到当地卫生院进行体检、建档；仙女山街道办事处所辖的65岁以上老年人体检，由市卫生局指定的市直医疗单位及仙女山医院负责，仙女山医院负责建档工作。

5、体检内容

65岁以上老年人健康体检内容包括：症状、一般状况、查体、辅助检查、特殊人群检查、生活行为习惯、现存健康问题、住院治疗情况、用药情况、非免疫规划接种史、健康评价及处理意见、定期随访、健康教育处方等。（详见附件：汉川市65岁以上老年人健康体检表）

6、体检程序

65岁以上老年人体检时应带户口本，到定点体检医疗机构确认登记后，由医疗机构集体安排体检。不具备功能检查和检验条件的医疗机构，要主动与就近具备辅助检查条件的医疗机构做好协商，让65岁以上老年人到达成协议的医疗机构定时去体检，检查报告一式两联，一联交本人，代检查医疗机构留一联定期移交建档单位。

7、工作要求

（1）加强组织领导。

各乡场镇卫生院要精心组织和实施对65岁以上老年人的健康体检工作，要制定工作安排，成立领导小组和体检工作队，确保体检工作质量和进度。

（2）广泛宣传动员。

各医疗卫生单位要悬挂健康体检宣传横幅，组办健康体检宣传专栏和板报，设立健康体检咨询台，组办各类健康体检宣传活动。要组办65岁以上老年人健康体检工作启动培训会；充分利用宣传栏、板报、横幅、告居民一封信等多种形式，营造浓厚的宣传氛围，将党和政府对老年人的关心宣传到每一位65岁以上的老人。

（3）认真摸底调查。

在健康体检工作启动之前，各乡镇场卫生院要组织人员对各村（居）委65岁以上老年人进行登记造册，并以村（居）委为单位逐级统计上报。

（4）精心组织培训。

各定点体检医疗卫生单位在第一阶段要组织体检工作人员进行培训，培训结束后要组织考核，合格者方可参加体检工作。

（5）明确职责分工。

市疾控中心负责全县老年人健康检查技术培训与指导工作，要组织专班深入各定点体检医疗机构开展培训工作。各定点体检医疗机构负责体检队员的培训，要明确体检队员岗位职责，严明体检队员工作纪律，加强体检工作的组织管理。

（6）督导检查验收。

各乡镇场卫生院要开展经常性的自查自评工作，及时上报自查自评工作小结。市卫生局将成立督导检查验收组，每个阶段要对各体检定点单位进行一次检查，及时通报工作进度、先进经验和存在问题，奖优罚劣，确保任务落实。

（7）上报材料要求。

第一阶段上报各乡镇场65岁以上老年人健康体检实施办法、65岁以上老年人摸底调查登记册、体检工作队成员名单；第二阶段各乡镇按月上报65岁以上老年人健康体检登记册；第三阶段各乡镇上报65岁以上老年人健康体检工作总结、65岁以上老年人健康状况分析报告、65岁以上患病老人健康干预登记册。

（8）确保体检质量。

各体检单位要精心组织、认真安排、加强督查，把业务精、责任强的职工选拔到体检工作队，严格按照体检内容认真做好每一项检查任务，保证每一项检查结果客观、准确，严禁随意增加和删减体检内容，确保对每一位65岁以上老年人的健康状况作出科学的评价。

65岁以上老年人体检工作任务重、时间紧，各定点体检医疗机构要严格标准，落实责任，认真体检，要公开热线电话和咨询电话，耐心、热情地接受群众咨询。工作环节要认真、细化，防止意外事件发生，确保万无一失。保证各种资料准确无误，在规定时间内圆满完成任务。

（9）规范健康档案。

各体检单位通过这次对65岁以上老年人健康体检活动，一定要严格按照标准要求建立规范的健康档案，要建立健康档案室，确定专人负责。健康档案统一用碳素笔填写，要求字迹工整、内容完整、无空格、不乱勾乱涂、书面整洁清晰，要统一编号，制作档案目录，同时要按统一规定制作电子档案。（七）老年人健康体检表附表1-1：老年人健康体检年检表（八）老年人健康体检阳性登记表序号体检表编号姓名性别年龄住址所患疾病备注（九）老年人健康体检工作小结发展社区卫生服务，是不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，是提高人民健康水平的重要保障，是党和政府全心全意为人民服务宗旨的体现。为切实履行好社区卫生服务“六位一体”的公共卫生职责，做好老年人的保障工作，按照汉川市卫生局川卫发[2011]号文件要求，社区卫生服务中心（或卫生院）在辖区内各社区居委会的积极配合宣传下，于**年*月*日完成了本辖区内65岁以上老年人健康体检工作任务，体检工作小结如下：1、体检总人数***人，其中：65-69岁有***人，70-79岁有***人，80-89岁有***人，90岁以上***人。2、体检情况：（1）筛查出高血压患者***人，占总检查人数**%（2）筛查出糖尿病患者***人，占总检查人数**%......（8）其他疾病：******3、这次体检，本单位按照相关规定完成了：***人次的《社区65岁以上老年人健康管理登记表》；***人次的社区65岁以上老年人健康档案管理信息采集，并为***位老年人建立个人健康档案；告知老年人健康体检结果并进行相应干预，对发现已确诊的高血压患者**人和2型糖尿病患者**人，纳入相应的慢性病患者管理。同时对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人制定定期随访计划。让每个受检者清楚本人存在的主要健康问题及提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。4、在下发体检结论反馈和健康保健通知书的同时，对受检者进行面对面的健康咨询及讲解保健知识，发放健康处方，进行健康教育宣传。5、效果此次本单位的体检……，但由于体检前的宣传工作和体检中、体检后的服务工作较为扎实，……。此次受检的65岁以上老年人中，绝大多数是第一次享受健康体检，而且是免费健康体检，第一次比较全面地了解到自身的健康状况和影响健康长寿主要存在的问题。通过体检结论反馈、健康保健通知书和健康咨询，提高了对健康的意义的认识，认识了一些自我防护健康的知识。同时也深感党和政府对他们身心健康的关爱，对大众健康的重视。6、存在的问题及下一步工作安排四、报表（十）老年人随访月汇总表

附表1-2：老年人健康管理随访表（十一）老年人防治月报表乡镇场65岁及以上老年人本月完成情况累计完成情况人数应体检人数应建档人数应随访人数体检人数建档人数随访人数体检人数建档人数随访人数65岁以上人口比例占总人口的比例为7.09%。如：总人口为40000×7.09%=2836人2836×60%=1702人五、老年人健康档案（十二）老年人档案（病人基本情况、治疗、指导及建议、随访记录等）通过建立老年人健康档案，了解老年人的社会、家庭及疾病的背景，便于评估老年人健康状况，为长期观察、连续追踪所患疾病的发生、发展过程，实施有针对性、系统性的保健计划的措施提供可靠依据。卫生部公布的《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》要求，乡村医生需要加强与村（居）委会、派出所等部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中