肝素监测的临床意义及优势

肝素监测的临床意义及优势抗活化十因子 Anti-Xa检测法国内外指南：美国胸科医师协会发布的基于循证医学的临床实践指南之抗凝治疗及血栓预防第

9版中将Anti-Xa活性列为肝素施用指南的监测标准，用作为肝素施用指南的唯一监测标准 1。

并被德克萨斯州及新墨西哥州

UM

健康系统所采希腊外科指南中推荐通过 Anti-Xa对施用低分子量肝素进行监测 2。英国血液学会发布的肝素监测指南建议， APTT可用于普通肝素(UFH的检测，而Anti-Xa更推荐给低分子量肝素(LMWH监测因为LMW比UFH作用更特异为Xa。在妊娠妇女、婴幼儿、肥胖、肾功能不全的患者中建议进行Anti-Xa监测LMW的施用3。PMID:16512825阜外医院陈纪林建议，治疗非 ST段抬高的急性冠脉综合症 (ACS使用低分子量肝素 (LMWH较普通肝素(UFH)更具有治疗优势，但因为LMW更侧重于对 Xa因子的抑制，因此针对 Xa进行检 测更具意义，为规范LMW

使用方法，作者建议开医嘱时统一到抗

Xa

活性单位并保持患者至少

在0.5IU/ml

以上以达到抗血栓形成作用 4。同仁医院心脏中心胡大一认为，针对肾功能不全患者施用 LMW

针对肥胖患者应通过监测抗应进行抗Xa活性监测5。

Xa

因子水平指导

LMW

用药，同时

,监测普通肝素：美国临床病理学会公布， APTT式验由于试剂对普通肝素的敏感性存在差异， 不但不同厂家的试剂或仪器将导致测试结果产生变化，就连同一厂家不同批号的试剂都能显著影响测量结果。因此美国病理学会 CollegeofAmericanPathologists器上均能得到可靠治疗范围的检测方法。由于 Anti-Xa

(CAP)需要一种在各种试剂及仪是基于蛋白酶抑制的检测，因此能被 分光光度计通过严格定义的化学试剂而非生物来源的试剂进行精确的测量。此外应用Anti-Xa

试验监测普通肝素相较

APTT

法，并不需要根据每批号试剂重新设定治疗范围，因为Anti-Xa

的范围固定在

0.3to0.7IU/mL

并不会改变。一个稳定的治疗范围值对于避免临床

上的用药剂量调整混淆存在优势的。进一步对

APTT

及

Anti-Xa

在普通肝素施用时的差异进行研究发现，若患者

APTT

超出治疗范围而

Anti-Xa

活性在治疗范围内时，血浆中的

II因子活性较低，而患者

APTT

氐于治疗范围而Anti-Xa

活性在治疗范围内时，血浆中的

VIII

因子活性较高

6。

PMID:23525615回顾性分析针对普通肝素监测

Anti-Xa

水平和

APTT

勺临床测试结果，发现相较

APTT

监测，进行

Anti-Xa

监测的结果落在目标剂量范围内的比例更高，患者的监测次数更少，剂量调整的

次数也更少

7。

PMID:23545756-r5et<igg5..5AprflT{2}-6- ：*.3o：1QJtip：0H3Q*^22EpM)；OI^Apr 1.Acomparativetrialofantl-f^ictarXalevelsversustheactivatedpartialthromboplastintimeforheparinmonitoring.'mtJ w血", IQAuthorinformatlcn'Uni'LftrsiljjofWyciriingSchoolofPlisr-rvifyLrnamie 讥节寸？。丁 1,USAj#an 旅fl^nwyoechjAb^tr^ctOBJECTIVE^Tod9l?rmin#ifisborstorymontoeingMnttavftnouEV)unfractionat?dheparin(UFH)uHnganznti-祉吹zlfrdBrlorXa,,()-faciwXaa^n/.moc^-oudtotheadr.jitcdport-DIitircm&oplaiJlirnmclaPTT).would忙udtnahigixrperccriagtotreauhsnfrunthegwilrangefwerrrkonitawQ审胶飢andFSACTdose-j4uM*nwhMETHODS:任mirzKp^ct呃sirgle-c?ni&r,cohortstudycondjztecwi咅二二EFTunitytitlingho&zits.An^Al^IITpiem=nieddeep怕in1h"omboafi.pumonar；embalsrrtresrtnentprclocoln召hithp^'cntatlo3fi&01"VUFH*?readjuatecbazedcnbJocdpasmaam-factorXalevsiTictrn'anngwsscomMred巾Hr?rJeepJEIIIhrcrrtiosi^p」mcriHryem^alsmprclcj^ulinA'hchpal芳七'[VUFHcasesweresdjusledbcistdcnmaniftorngwiUllheWoodpb&maaPTT.讥《revevwdlh&medicalrecordsof1fl6pationfe(86managadthsanli-bckxXaas阴y-b

r站5p*jtctolardmaraudby:h台aPIfb3&6tlprstoco:todetBnmnaIXJAon訐monitonogtsstzA^rs-Mthmtheg^alrargaa^l1,^b-11Dsu；amt-fastorXa03-07LMmLjiinadM山ontow.mstyUPHJoseadjustTrentaandrronitorr^testtwer?raquredfor&athna^eni'Mihna2^-hoirMnx1.RESULTS；Inpatient;“n出rapingIVUFHtli^apywho騁bloodpla射monitoredvUihan|^-1actorXaassayle^ls,asoppowdHoVioaPTT,ihereAaeahiM切percentsseofUFHresut?witmnttie^aalrangevs41乐-P<Q.QQ?1)fewermontornglestawereneeded2.T3;P=0001)andfewerdoseat^ustmertswererpquiiedper24-barperiod(062YS147;P<D0001)CONCLUSKMS!UKofarami-fxlcrXaasay-bawdUFH-rwnrtoringprolccDlfHdlodinahigherp?rcfrnft3g?cMtiki-rangablocdplatman^pannmomonrgteste,fe/vrrrontonng忙卫勺forThepaltnioacnievcblooddxrrarronlo-ingtestajurm押irange,andfewerdosesdiLSimentscnmpjtr*d钳itb畀fmlnfTIb*抵dhlgrlplasnwmoFftariry]%ingtti#APTTPMID2^3^55[Fubk/ed-nk^ed他MEDLME]在对装有机械式血液循环支持装置的患者静脉滴注普通肝素时，前瞻性地通过 APTT及Anti-Xa进行抗凝监测。发现在装有续流式左心室辅助装置的患者中，特别是在装置存在一 定程度阻塞的情况下，APTT勺延长与药物剂量不成比例，而 Anti-Xa则一致性较好。同时，对于APTT,溶血和施用华法令都将造成其测试结果虚假增高，从而导致高估了肝素浓度，从 而使得患者抗凝不足8。PMID: 25770404研究结果表明，在治疗计量的普通肝素作用下， 升高的VIII因子浓度使得 APTT缩短，因而 APTT低估了普通肝素在妊娠妇女中的抗凝作用。而 Anti-Xa活性监测却能很好的反映出抗凝药效而不被其他凝血因子浓度所影响。因此推荐使用 Anti-Xa对妊娠妇女普通肝素施药剂量进行调整以达到预防血栓又避免出血的效果 9。PMID:25416968对肥胖儿童基于体重的普通肝素用药剂量调整进行评估，发现在对患者初始施用肝素后，APTT水平在肥胖组和非肥胖组间无显著差异，而平均初始 Anti-Xa活性却在肥胖组中呈现较高的水平，因此对肥胖组患者的给药剂量进行个性化设置， 使得其相较非肥胖组具有较低的平均初始剂量及较低的平均维持剂量 10。PMID:23414664针对小儿体外膜肺氧合的研究证实， Anti-Xa试验相较APTT或活化凝血时间（ ACT试验与体内肝素有效剂量的相关性更好， 而ACT与肝素剂量呈现出较差的相关性。 提示Anti-Xa对于监 测肝素的施用具有更好的价值 11oPMID:24335992监测低分子量肝素：针对平常不需要例行监测的伊诺肝素进行 Anti-Xa活性检测，发现几乎有三分之一的用药患者Anti-Xa水平在治疗范围之外 12。PMID:24050826在接受伊诺肝素治疗的肥胖和非肥胖儿科患者对抗十活性水平进行比较， 发现平均初始抗十水平在肥胖儿科患者中较高，但并未达到需要调整剂量的程度。 但肥胖患者需要更密集的监 测来避免超出治疗范围水平的用药及潜在的出血风险 13。PMID:22959138在高静脉血栓风险的创伤病人中，利用 Anti-Xa监测调整施用达肝素钠剂量进行预防处理能有效降低静脉血栓发生率。由于在此类患者中，静脉血栓的发生与施用肝素后的 Anti-Xa水平相关，每天一次施用达肝素钠并在 12小时监测Anti-Xa进行剂量调整，能使绝大多数患者受益 14。PMID:24458050监测新型口服抗凝药物：针对新型特异的靶向口服抗凝剂监测方面，

利伐沙班能使

PT

延长，但因其试剂变异较大并且PT

延长的程度与该药物体内浓度相关性不好而使用受限。而基于发色法的

Anti-Xa

试验与血浆利伐沙班水平相关性良好，并且当使用利伐沙班定标曲线测量时，感性特异性高的特点。同时， APTT寸于利伐沙班的检测效力及敏感性比不上

呈现出试剂变异小，敏PT，且试剂变异程度极大，而不被推荐使用。针对阿哌沙班，PT同样因测试的可靠性及敏感性不够而应用受限，基于凝固法的发色法的Anti-Xa则相较传统的 PT式验更适于检测阿哌沙班的抗凝作用。而

APTTW

Anti-Xa因其极差

和的敏感性而不能用于阿哌沙班作用的检测

15。PMID:24385535TableEffectofnoveloraJanllccagLilaintsoncx>agulaliont&stsNew!oralpullEa#giuianitPTaPTTrhnombinckotting*timeEjearlndotlingtkneHenwclolassdyClouUasedChro?nogenb￡Chatxgatfanfor**trI——Tflr**fQfJ———1T'丸声孑1阳口Tor**TOr**———T*T*1剖r*样《?旳ng*—>not議eimbto对于新型非维

K依赖型口服抗凝剂，如利伐沙班和阿哌沙班，

Anti-Xa

活性与极大的药物剂量范围内均存在强线性关系

(linearR(2)=0.89to1.00)

能被用于确定药物的有效剂量。若未能检测出

Anti-Xa

活性对于临床排除体内存在相关药物也具有一定的意义。

PT

对于监测非维

K依赖型口服抗凝剂的敏感性较低尤其是对阿哌沙班，同时

PT

也并不能用于临床上排除体内存在相关抗凝药物。而

APTT

寸于监测非维

K依赖型口服抗凝剂呈现出不足的敏感性同时与药物剂量的线性关系也并不好

16。PMID:25212648文献溯源：1.February2012;141(2_suppl)AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidenee - BasedClinicalPracticeGuidelines2nCpyoi；ABnvtbv.Kripio「".嘗匚opotpgAfwtp.M EOCIYE血甘 2』.ABhvo11527BaglinT,BarrowcliffeTW,CohenA,GreavesM,BritishCommitteeforStandardsinH.Guidelinesontheuseandmonitoringofheparin.Britishjournalofhaematology2006;133:19-34.4. 陈继林，心血管病病人应用低分子肝素要规范化 .中华医学杂；志2005年4月6日第85卷第期5. 史旭波，胡大一，低分子肝素治疗实验室监测现状 .心血管病学进展；2007年第28卷第4期TakemotoCM,StreiffMB,ShermockKM,etal.Activatedpartialthromboplastintimeandanti-xameasurementsinheparinmonitoring:biochemicalbasisfordiscordance.Americanjournalofclinicalpathology2013;139:450-6.VandiverJW,VondracekTG.Acomparativetrialofanti-factorXalevelsversustheactivatedpartialthromboplastintimeforheparinmonitoring.Hospitalpractice2013;41:16-24.AdatyaS,UrielN,YarmohammadiH,etal.Anti-FactorXaandActivatedPartialThromboplastinTimeMeasurementsforHeparinMonitoringinMechanicalCirculatorySupport.JACCHeartfailure2015;3:314-22.MitsuguroM,OkamotoA,ShironouchiY,etal.EffectsoffactorVIIIlevelsontheAPTTandanti-Xaactivityunderatherapeuticdoseofheparin.Internationaljournalofhematology2015;101:119-25.TaylorBN,BorkSJ,KimS,MoffettBS,YeeDL.Evaluationofweight-baseddosingofunfractionatedheparininobesechildren.TheJournalofpediatrics2013;163:150-3.LiverisA,BelloRA,FriedmannP,etal.Anti-factorXaassayisasuperiorcorrelateofheparindosethanactivatedpartialthromboplastintimeoractivatedclottingtimeinpediatricextracorporealmembraneoxygenation*.Pediatriccriticalcaremedicine:ajournaloftheSocietyofCriticalCareMedicineandtheWorldFederationofPediatricIntensiveandCriticalCareSocieties2014;15:e72-9.Ramos-EsquivelA,Salazar-SanchezL.Non-therapeuticanti-Xalevelsinmedicalpatientsreceivinganticoagulanttherapywithenoxaparin.Thrombosisresearch2013;132:433-6.RichardAA,Kim