宽QRS波群心动过速的鉴别诊断-1课件

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断山东省立医院急救中心刘东兴.10/20/20221山东省立医院急救中心刘东兴宽QRS波群心动过速的鉴别诊断山东省立医院急救中心心律失常谱规整不规整心律规整、频率在120～200次/分之间、QRS波群时限为0.12s以上的心动过速可能为6种情况:.10/20/20222山东省立医院急救中心刘东兴心律失常谱规整.10/15/20222山东省立医院急救中心6种情况1.室性心动过速；

2.室内差异性传导；

3.原先存在左束支或右束支传导阻滞

4.原先存在非特异性室内传导阻滞

5.Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征患者通过旁路前传。

6经房束束或结室束前传。.10/20/20223山东省立医院急救中心刘东兴6种情况1.室性心动过速；

2.室内差异性传导；不规则的宽QRS波群心动过速可能为1.心房颤动伴室内差异性传导、束支传导阻滞或室内传导阻滞.2.心房颤动伴心室预激。如果旁路不应期较短,心室率可以很快。确实,如果心房颤动时心室率>220次/分,或最短RR间期<250ms,就应考虑到存在旁路,因为成人房室结不能传导如此快的冲动。3.多形性室性心动过速。4.尖端扭转型室性心动过速。.10/20/20224山东省立医院急救中心刘东兴不规则的宽QRS波群心动过速可能为1.心房颤动伴室Brugada四步法同向一致性一百毫秒室房分离特征性图形.10/20/20225山东省立医院急救中心刘东兴Brugada四步法.10/15/20225山东省立医院急救同向一致性胸前导联QRS波同向性宽QRS波心动过速的胸前导联主波均为正向或负向时,称为同向性precordialconcordance(图6),这种情况约占室速心电图的20%,而且负向同性与正向同性发生率几乎相同，各占10%，因此，其对室速的诊断敏感性较低，但是诊断的特异性较高，均为90%。.10/20/20226山东省立医院急救中心刘东兴同向一致性胸前导联QRS波同向性.10/15/20226.10/20/20227山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/20227山东省立医院急救中心刘东兴.10/20/20228山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/20228山东省立医院急救中心刘东兴胸前导联QRS波的同向性可在少数室上速时发生。(1)胸前导联QRS波正向同向性:部分预激综合征左侧旁路伴旁路前传的心动过速可能出现这种情况,通过心动过速时QRS波与窦性心律时QRS波图形的比较可做出明确诊断。(2)胸前导联QRS波负向同向性:这种情况不可能发生在预激患者,但可出现在完全 性左束支阻滞伴室上速同时侧壁导联的R波因心肌梗死而消失时。.10/20/20229山东省立医院急救中心刘东兴胸前导联QRS波的同向性可在少数室上速时发生。(1)胸一百毫秒至少一个胸导联，R波至S波的间期>100ms.10/20/202210山东省立医院急救中心刘东兴一百毫秒至少一个胸导联，R波至S波的间期>100ms.10/V3导联R-S间期大于100ms.10/20/202211山东省立医院急救中心刘东兴V3导联R-S间期大于100ms.10/15/202211山室房分离室速发生时,50%的患者房室结无逆传功能,表现为室房逆传分离,约20%室房呈文氏型逆向传导。因此,约70%的室速病人,无1:1室房逆向传导,可表现为室房分离,因此室房分离是室速诊断上最重要及最特异的表现(特异性为100%)。室房分离的心电图是在心电图上发现与之无关的或无1:1逆向传导的P波。在寻找分离的P波时应当了解:.10/20/202212山东省立医院急救中心刘东兴室房分离室速发生时,50%的患者房室结无逆传功能,表现为室房

①未识别P波的最主要原因之一是P与T波融合在一起。融在T波中的P波常用基线不稳或ST-T的变化而解释;②当室速频率高于180次/分时,分离的P波在心电图显露的机会极少;③为寻找分离的P波,记录的心电图周期不应当是3~5

个,而应当更长;.10/20/202213山东省立医院急救中心刘东兴①未识别P波的最主要原因之一是P与T波融合在一起。融在T波④寻找分离的P波应注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联更易发现,因为这几个导联的P波振幅高,同时QRS波振幅低。这在国外文献中称为草堆现象,即在草低的地方容易寻找到丢失的东西,民歌中有句歌词“风吹草低见牛羊”也能说明这一道理。.10/20/202214山东省立医院急救中心刘东兴④寻找分离的P波应注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联更易发现,⑤为寻找分离的P波,还有以下几种方法:A.可用S2导联记录心电图,记录时导联的正极放在右侧第五肋间靠近胸骨处,负极放在胸骨柄。B.目前记录食管心电图更为普遍,记录时先将电极导管经鼻前孔送到食管35~40cm

的深处，使记录电极靠近左心房后壁,可记录到振幅较高的P波。记录时将记录电极的尾端与V1导联连接,心电图的记录设定在V1导联,则可记录(图2),这种方法对室速的诊断价值重大。.10/20/202215山东省立医院急救中心刘东兴⑤为寻找分离的P波,还有以下几种方法:.10/15/.10/20/202216山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202216山东省立医院急救中心刘东兴C.还可以静脉给一些减慢心室率的药物,如心律平、普鲁卡因胺,给药后心室率减慢，P波显露机会增多,目前,这一方法应用已减少。.10/20/202217山东省立医院急救中心刘东兴C.还可以静脉给一些减慢心室率的药物,如心律平、普鲁卡如果心房活动与心室活动无关(即房室分离),强烈提示室性心动过速,但并非绝对,房室交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分离。反过来,1:1房室关系并不能排除室性心动过速,因为它也可能为室房1:1逆传(图187)。.10/20/202218山东省立医院急救中心刘东兴如果心房活动与心室活动无关(即房室分离),强烈提示室.10/20/202219山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202219山东省立医院急救中心刘东兴如果RP问期<0.10s则支持交界性心动过速,因为在没有旁路的情况此时间短于室房逆传时间,然而,如果窦性心律下PR间期短者,也可发生快速室房逆传(图18-8)。

.10/20/202220山东省立医院急救中心刘东兴如果RP问期<0.10s则支持交界性心动过速,因.10/20/202221山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202221山东省立医院急救中心刘东兴同样长RP间期也并不排除交界性心律。因为交界区冲动逆传可以延迟,逆传的P波可以与QRS波群部分重叠,这可用在其他同步记录导联的QRS波群和P波的排列关系来帮助识别(图18-9)。.10/20/202222山东省立医院急救中心刘东兴同样长RP间期也并不排除交界性心律。因为交界区冲动逆传.10/20/202223山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202223山东省立医院急救中心刘东兴特征性图形宽QRS波心动过速发生时,QRS波的图形对室速的诊断有重要价值,图7则简要说明这一作用。.10/20/202224山东省立医院急救中心刘东兴特征性图形宽QRS波心动过速发生时,QRS波的图形对图7根据QRS波形态诊断室速A图:V1导联QRS波主波向上B图:V1导联QRS波主波向下.10/20/202225山东省立医院急救中心刘东兴图7根据QRS波形态诊断室速.10/15/20222V1导联QRS波主波向上:Vl导联QRS波主波向上时,相当于类右束支阻滞,提示室速的发生起源于左室,进一步的特征有三点。.10/20/202226山东省立医院急救中心刘东兴V1导联QRS波主波向上:Vl导联QRS波主波(1)QRS波呈单相或双相波:94%以上的左室室速,V1导联QRS波图形呈单相(R)或双相(qR,RS或QR),在V6导联85%有深S波,因此,V1导联QRS波主波向上时,呈单相或双相波,高度提示室速。仅30%的QRS波为单相或双相波(图8)。.10/20/202227山东省立医院急救中心刘东兴(1)QRS波呈单相或双相波:94%以上的左室室速.10/20/202228山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202228山东省立医院急救中心刘东兴(2)兔耳征:兔耳征(rabbitearclue)系Marriott于1970年首先报道,其心电图特点为Vl导联的QRS波图形为RsR‘型(图9).Mardott认为前耳大高度提示为室速或室早.1986年Wellen

的资料进一步证实,前耳大的兔耳征只能发生在室速。而V1导联出现后耳大的兔耳征时,没有鉴别室速和室上速的意义。.10/20/202229山东省立医院急救中心刘东兴(2)兔耳征:兔耳征(rabbitearclue.10/20/202230山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202230山东省立医院急救中心刘东兴(3)V6导联S波>R波:上文已提到,室速时V6导联85%有深的S波,因此,V6导联的S波振幅>R波振幅,或曰V6导联R/S<1时揭示为室速(图9)。.10/20/202231山东省立医院急救中心刘东兴(3)V6导联S波>R波:上文已提到,室速.10/20/202232山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202232山东省立医院急救中心刘东兴应当指出,左室特发性室速、束支折返性室速、分支型室速可以在Vl导联出现三相波,且QRS波时限较短,使其与室上速伴差传的鉴别产生一定困难。.10/20/202233山东省立医院急救中心刘东兴应当指出,左室特发性室速、束支折返性室速、分支型室速可以VI导联QRS波主波向下在宽QRS波心动过速时,体表心电图可有四联征提示为室速:.10/20/202234山东省立医院急救中心刘东兴VI导联QRS波主波向下在宽QRS波心动过速时,A.V1或V2导联的R波增宽并>30ms,有文献称此为r波肥胖症,系1969年Rosenfaum提出,此后,1972年Swanick等人再次证实(图10)。.10/20/202235山东省立医院急救中心刘东兴A.V1或V2导联的R波增宽并>30ms,有文.10/20/202236山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202236山东省立医院急救中心刘东兴B.S波前支有顿挫(图10)C.R-S间期延迟,R-S问期是指从QRS波起始到S波的最深处(波峰)的时间,当此间期>60ms时,说明室内传导延迟(图10)D.在V6导联出现Q波:此征由Wllens首先发现,即在V6导联出现q波或Q波时提示为室速(图7)。.10/20/202237山东省立医院急救中心刘东兴B.S波前支有顿挫(图10).10/15/202.10/20/202238山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202238山东省立医院急救中心刘东兴应当指出:显性预激综合征患者发生逆向型房室折返性心动过速(即旁路前传时),其心动过速的QRS波增宽,图形也与室速完全一样,其发生机制可认为与室速相同,使鉴别诊断出现困难。.10/20/202239山东省立医院急救中心刘东兴应当指出:显性预激综合征患者发生逆向型房室折返性心动过速除此,抗心律失常药物可能有使室上速伴差传的QRS波进一步增宽,产生肥胖型r波，以及R-S间期延迟 以及RS间期延迟,但不可能产生V6导联的Q波。.10/20/202240山东省立医院急救中心刘东兴除此,抗心律失常药物可能有使室上速伴差传的QRS波进四个发作指标丑征波群宽度变体波形心电轴.10/20/202241山东省立医院急救中心刘东兴四个发作指标丑征.10/15/202241山东省立医院急救中丑征宽QRS波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(uglysign)该征系Moulton等于1990年提出,测定时在有顿挫的QRS波的最低点划一水平线,丑征线起于最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性,提示室内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。.10/20/202242山东省立医院急救中心刘东兴丑征宽QRS波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例如伴有多.10/20/202243山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202243山东省立医院急救中心刘东兴波群宽度QRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。Wellens最早统计及研究的资料表明,当QRS波宽度>140ms时高度揭示为室速,即69%的室速患者的QRS波宽度>140ms。此后,Akhtar等于1988年发表的研究结果认为,左室室壁厚、心室扩大,室速呈类左束支阻滞的图形时,QRS波宽度应>160ms,而呈类右束支阻滞图形时,QRS波的宽度应>140ms,使这一诊断标准更为准确。应用这一标准时应注意:.10/20/202244山东省立医院急救中心刘东兴波群宽度QRS波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。We(1)少数情况时,室速的QRS波增宽不明显,如特发性室速,束支折返性室速、分支性室速(120~140ms)。(2)需结合病史排除抗心律失常药物或其他药物对QRS波宽度的影响。(3)QRS波越宽,越提示为室速,当>200ms时,几乎可以肯定为室速。(4)对同一个患者的多次心动过速发作的心电图,都是宽QRS波时,提示室速,如果有宽有窄,几乎可以排除室速,因为窄QRS波的室上速可因差异性传导而变宽,但室速宽的QRS波不会变窄(图3)。.10/20/202245山东省立医院急救中心刘东兴(1)少数情况时,室速的QRS波增宽不明显,如特发性室速,.10/20/202246山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202246山东省立医院急救中心刘东兴变体波形室上性夺获和室性融合波室速发生时,约有5%的机会发生室上性夺获和室性融合波。一旦这两种情况出现,都是室速可靠的诊断指标。.10/20/202247山东省立医院急救中心刘东兴变体波形室上性夺获和室性融合波.10/15/202247山东其发生机理为,室速发生时,窦性激动引起的P波,通过房室结后,较早地夺获心室,使一次QRS波突然提前,并且突然变窄,其前还可看到相应的P波.这种情况诊断室上性夺获(图4A)。

室上性夺获后,室速还可维持,这是因心动过速发生苦律重整的结果。.10/20/202248山东省立医院急救中心刘东兴其发生机理为,室速发生时,窦性激动引起的P波,通过房而融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的QRS波,其不同于室速QRS波,又不同于窦性心律的QRS波,其发生的时间也正是室速波应当出现的时间，这种情况诊断为窦性夺获并发生QRS波融合。室性融合波发生后室速还可维持、继续存在(图4B,图5),但该过程未发生节律重整。.10/20/202249山东省立医院急救中心刘东兴而融合波的出现是在室速持续时突然出现一个形态异常的QRS发生室上性夺获和室性融合波常需要几个条件：室速频率较慢,心室率〈140次/分;室速无室房逆传;房室结下传功能正常。预激患者发生房颤时,常可发生融合波,但因其RR间期绝对不整而容易鉴别。.10/20/202250山东省立医院急救中心刘东兴发生室上性夺获和室性融合波常需要几个条件：.10/15/20.10/20/202251山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202251山东省立医院急救中心刘东兴心电轴无人之地心电轴在诊断室速时有很大的意义。宽QRS波心动过速时,额面电轴位于-90~-180(或+180~+270)时,很难确定其电轴极度左偏或右偏,该区域称为“无人之地(noman‘sland)”,这种情况只能发生在室速,而不可能发生在室上速。因为一般情况下,左前分支阻滞额面QRS波电轴为-30~-90,左后分支阻滞电轴+110~+150,左束支阻滞电轴不超过-90,右束支阻滞时,电轴不超过+180因此,室上速合并上述各束支阻滞时,电轴都不会落入“无人之地”,因此,电轴的这一特征可作为室速诊断的特异性很强的标准。.10/20/202252山东省立医院急救中心刘东兴心电轴无人之地.10/15/202252山东省立医院急救中心除此,当V1为负向波时,QRS额面电轴右偏时,这也只能发生在室速,而不可能发生在室上速,这一现象由Rowenbanm1969年首次报告。.10/20/202253山东省立医院急救中心刘东兴除此,当V1为负向波时,QRS额面电轴右偏时,这也只能发四个非发作指标早搏形态束支阻滞形态初始发作迷走神经刺激.10/20/202254山东省立医院急救中心刘东兴四个非发作指标早搏形态.10/15/202254山东省立医院早搏形态宽QRS波心动过速的病人,平时心电图如有早搏时,可用早搏作为辅助诊断的方法。.10/20/202255山东省立医院急救中心刘东兴早搏形态宽QRS波心动过速的病人,平时心电图如有早搏时,当平时室早较多,室早的形态与心动过速QRS波形态一致时,则提示心动过速为室速。平时为房性早搏,且下传的QRS波形态也呈宽大畸形,并与心动过速QRS波形态一致时，则揭示心动过速为室上速伴差传。.10/20/202256山东省立医院急救中心刘东兴当平时室早较多,室早的形态与心动过速QRS波形态一致这种辅助诊断方法的准确性高,但比较QRS形态时要以12导联心电图为准,因为某一导联QRS波形态相同时,并不说明其他导联QRS波形态也相同。.10/20/202257山东省立医院急救中心刘东兴这种辅助诊断方法的准确性高,但比较QRS形态时要以12.10/20/202258山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202258山东省立医院急救中心刘东兴.10/20/202259山东省立医院急救中心刘东兴.10/15/202259山东省立医院急救中心刘东兴束支阻滞形态当患者伴有束支阻滞时(永久性、频率依赖性或一过性),心动过速的QRS波图形与束支阻滞一致时,提示为室上速伴束支阻滞,与束支阻滞不一致时提示心动过速为室速。.10/20/202260山东省立医院急救中心刘东兴束支阻滞形态当患者伴有束支阻滞时(永久性、频率依赖性或一初始发作如心动过速为间歇性,且记录到其发作为期前P波开始,则可诊断为室上性心动过速。如诱发性发作从QRS波群开始,则心动过速可能为室性心动过速或室上性心动过速。如果心动过速的第1个宽QRS波群之前有一窦性P波,其PR间期短于下传的窦性波群,则心动过速常为室性心动过速。.10/20/202261山东省立医院急救中心刘东兴初始发作如心动过速为间歇性,且记录到其发作为期前P波开始迷走神经刺激在多数情况下,如剌激迷走神经或给予腺昔可终止或减慢宽QRS波群心动过速,则提示可能为室上性心动过速,但也有例外。Waxmarl曾报告用依酚氯铵(edrophonium)处理后再按摩颈动脉窦可终止室性心动过速。另有腺昔敏感的特发性室性心动过速.10/20/202262山东省立医院急救中心刘东兴迷走神经刺激在多数情况下,如剌激迷走神经或给予腺昔可终止或减病史资料一般认为,病人的年龄,心动过速发作的特点,发作时的频率,是否伴有器质性心脏病等临床资料对宽QRS波心动过速的室速及室上速的鉴别无肯定或否定的价值,因为两者都可以发生于任何年龄,

发作都呈阵发性:即发作呈突发突止,发作频率快而整齐,心率在150~250次/分之间,反复发作,每次发作持续时间不等,发作频度也不相同,两次发作相隔时间可长可短。都可为特发性:发生在心脏结构正常,不伴有器质性心脏病的患者,但也都可合并器质性心脏病。以下几个问题