2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能历年真题精选一含答案试卷2

2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.有机磷杀虫药中毒诊断

正确答案:临床症状：

1．毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。

2．烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

3．中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。2.痢疾病因病机

正确答案:本病多由外受湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃与肠腑而形成，其发病多与季节有关。

1．外感时邪：暑湿、疫毒之邪侵及肠胃，湿热郁蒸或疫毒弥漫，气血阻滞，与暑湿、疫毒相搏结，化为脓血而成为湿热痢或疫毒痢。一般认为湿热伤于气分，则为白痢；伤于血分，则为赤痢；气血俱伤，则为赤白痢。

2．内伤饮食：饮食不节或误食不沾之物，如其人平素嗜食肥甘厚味，酿生湿热，湿热内蕴，腹气壅阻，气血凝滞，化为脓血则成湿热痢。若湿热内郁，伤及阴血，而形成阴虚痢。若平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，脾虚不运，水湿内停，中阳受困，湿从寒化，寒湿内蕴，如再饮食不慎，寒湿食积壅塞肠中，肠中气机受阻，气滞血瘀，与肠中腐浊之气相搏结，化为脓血而成寒湿痢。并有脾胃素弱之人感受寒湿之气，或热痢过服寒凉药物，克伐中阳，每成虚寒痢。病位虽然在肠，但肠与胃密切相连，如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则胃不纳食，而成为噤口痢；如痢疾迁延，正虚邪恋，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，则成久痢或时愈时发的休息痢；痢久不愈或反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致脾肾亏虚，形成下痢不止。

总的病机是：邪壅肠中，与气血相搏，使肠道传导失司，脂膜血络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。气机阻滞，腑气不通，所以腹痛，里急后重。3.有机磷杀虫药中毒概述

正确答案:属于有机磷类的常用农药包括甲拌磷、内吸磷、对硫磷、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮肤接触、呼吸道吸入及误服、误用。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速。4.【病例摘要】

患者，男，60岁。

5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190/115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。

查体：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦而有力。

辅助检查：血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)间断性头痛六年，加重五天。

(2)查体：心率76次／分，心律齐，BP180／11OmmHG。

(3)血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力，可确诊为头痛肝阳上亢证。

2．病因病机分析肝失疏泄，肝阳偏亢，循经上扰则头痛而眩；肝火上亢则心烦易怒，夜寐不宁；面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力均为肝阳上亢之象。

三、入院诊断

1．西医诊断高血压病3级（高危）。

2．中医疾病诊断头痛。

3．中医辨证诊断肝阳上亢。

四、中医治疗

1．中医治法平肝潜阳，息风止痛。

2．所选方剂名称天麻钩藤饮加减。

3．药物组成、剂量及煎服法天麻15G、钩藤12G、生石决明15G、牛膝12G、桑寄生12G、杜仲1OG、栀子15G、黄芩15G、珍珠母15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．减轻体重，减少钠盐的摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪的摄入，增加运动。

2．降压药物治疗将血压降至140/90mmHG以下，可以采用两种降压药合用。5.肺炎喘嗽病因病机

正确答案:引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。外因主要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外袭而为病，风邪多夹热或夹寒为患，其中以风热为多见。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，如先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固，腠理不密，而易为外邪所中。

肺炎喘嗽的病变主要在肺。肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻。感受风邪，首先侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物，常见痰热胶结，阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻，痰阻又进一步加重肺闭，形成宣肃不行，症情加重。

肺主治节，肺气郁闭，气滞血瘀，心血运行不畅，可致心失所养，心气不足，心阳虚衰的危重变证。亦可因邪热炽盛化火，内陷厥阴，出现高热动风证候。若影响脾胃升降，浊气停聚，大肠之气不行，可出现腹胀、便秘等腑实证候。

重症肺炎或素体虚弱之患儿，患病之后常迁延不愈，难以恢复，如体禀营虚卫弱者，可致长期不规则发热，或寒热往来，自汗；体禀阴液不足者，可形成发热以夜间为甚，手足心灼热，盗汗、夜寐不宁等症。6.心绞痛处理原则

正确答案:稳定型心绞痛患者可以从事T-作，但必须注意避免过劳等诱发因素。不稳定型心绞痛患者一般需卧床休息，直至症状消失或恢复至稳定状态。

1．饮食原则：是低盐、低胆固醇饮食，超体重者应适当控制食量和总热量，不宜吸烟。对糖尿病、高血压病以及甲亢和贫血等原发病的治疗均有利于心绞痛的治疗。

2．抗心绞痛的治疗：常用药物有：①硝酸酯类，一般用硝酸甘油片含于舌下。用硝酸异山梨醇酯，其作用时间较硝酸甘油长；②用普萘洛尔（心得安）或氧烯洛尔（心得平）或心得静；③其他有维拉帕米（异搏定）、硝苯地平（心痛定）、心可定、双嘧达莫（潘生丁）、低分子右旋糖酐静滴等。

3．冠状动脉旁路移植术（俗称搭桥术）。

4．主动脉内反搏。7.中风调护

正确答案:1.病室宜安静，光线柔和、避免噪声、强光等一切不良刺激。

2．卧床休息，取适宜体位。中经络者宜去枕平卧，中脏腑者头部略高，应避免搬动。若呕吐流涎较多，可将头偏向一侧，以防发生窒息。对烦躁不安者应加床栏保护。半身不遂者，注意患肢保暖防寒。实施早期保护性措施，保持肢体功能位置，防止患侧肢体受压，发生畸形。

3．加强口腔、皮肤及眼睛的护理。用盐水或银花、甘草煎水清洗口腔；眼睑不能闭合者，用生理盐水冲洗双眼，并覆盖湿纱布；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。

4．饮食宜清淡，少油腻、低糖易消化的食品，新鲜蔬菜、水果为主。忌肥甘、辛辣等刺激食品，禁烟酒，昏迷及吞咽困难者应给予鼻饲饮食，如牛奶、菜汤、米汤、豆浆、藕粉等。

5．指导患者坚持功能锻炼，保持心情舒畅，起居有常，饮食有节，避免疲劳和情感所伤，防止复发。8.【病例摘要】

患者，男，39岁。

患者于20天前因劳作突然腰部疼痛．次日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺。

现症：腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重，得热则舒，二便正常。

查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显，舌暗紫，苔薄白，脉涩。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉8mm/h;抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性；腰椎X线片正侧位提示骨质未见异常；双肾、输尿管B超未见异常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)腰痛20天，加重5天。

(2)肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显。

(3)血沉8mm／h;抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据劳作损伤腰部经脉，瘀血阻滞，故见腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重；舌暗紫、苔薄白、脉涩均为瘀血内停之象。

2．病因病机分析腰部经脉受损，瘀血阻滞。

三、入院诊断

1．西医诊断腰肌劳损。

2．中医疾病诊断腰痛。

3．中医辨证诊断瘀血型。

四、中医治疗

1．中医治法活血化瘀，通络止痛。

2．所选方剂名称身痛逐瘀汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法当归15G、川芎12G、桃仁1OG、红花1OG、香附15G、没药6G、五灵脂1OG、地龙15G、牛膝15G、独活15G、秦艽15G、甘草6G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．物理疗法超声波、微波等疗法，红外线等温热疗法。

2．药物治疗外敷消炎止痛膏，口服解热镇痛剂等。9.腰椎间盘突出调护

正确答案:急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后也应卧床休息，推拿后一般卧床2周。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以及在单杠上悬吊前后摆腿练习等。10.肾病综合征概念

正确答案:肾病综合征是由各种病因和不同病理类型引起肾小球受损，表现为大量蛋白尿(>3.5G/D)、低蛋白血症(30G/L)、水肿、高脂血症一组临床综合征。11.【病例摘要】吴某，女，56岁，已婚，退休工人。2010年10月10日就诊。

患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mg/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神、饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。营养中等，痛苦病容。心肺腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h；心电图：正常；抗溶血性链球菌"O"：阴性；类风湿因子：120U/L；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：吴某，女，56岁，已婚，退休。2010年10月10日就诊。

主诉：周身关节肿痛1年，加重5月。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，行血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mG/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。营养中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

过敏史：否认药物过敏史。

其他情况：无特殊。

体格检查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清语利，痛苦病容，形体适中，步履迟缓。舌红，苔黄腻，脉细数。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率96/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。未发现皮下结节及红斑，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h;心电图：正常；抗溶血性链球菌"0"：120U/L;类风湿因子：120U/L;X线片：双手正位可见类风湿性改变。

中医辨病辨证依据：根据患者周身关节疼痛，痛处皮温高，关节屈伸不利，舌红，苔黄腻，脉细数等中医诊断为痹证。辨证为热痹。

病因病机分析：风寒湿三气杂至合而为痹，痹阻经络，气血瘀滞不通，不通则痛，可见关节肿痛。痹症日久郁而化热，可见低热，局部皮温高，舌红，苔黄腻，脉细数均为热痹之象。

西医诊断依据：

1．病史1年前出现周身关节肿痛，伴晨僵，大于1小时。

2．临床症状四肢关节肿痛，屈伸不利，痛处皮温高。

3．体征四肢关节肿胀，皮温高，活动受限，压痛明显。

4．实验室检查类风湿因子：阳性；抗溶血性链球菌"O"：阴性；血沉101mm/h;心电图：正常；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

西医鉴别诊断：本病需与骨关节炎、风湿热等鉴别。

1．骨关节炎在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛症状加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现赫伯登结节，而在近端指间关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对称性指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

2．风湿热多见于青少年，其关节特点为四肢大关节游走性肿痛，少有关节畸形，关节外症状包括有明确链球菌感染史，发热、心肌炎、环形红斑；血清抗溶血性链球菌"O"滴度升高。

诊断：

中医诊断：痹证（热痹）

西医诊断：类风湿关节炎

治法：清热利湿，通经止痛。

方药：白虎加枝汤加减。

生石膏15G，知母15G，黄柏10G，连翘10G，桂枝10G，蚕砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荆芥5G。

调护：

1．清淡饮食，忌食生冷。

2．避风寒湿。

3．注意休息。

西医治疗原则：

1．药物治疗非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素。

2．外科手术治疗。12.水肿辨证分型

正确答案:辨阳水和阴水。阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失、宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利。所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，．病堡较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。

1.阳水

(1)风水泛滥：治宜散风清热，宣肺行水。方用越婢加术汤。

1)咽喉肿痛：可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒。

2)热重尿少：可加鲜茅根以清热利尿。

3)风寒偏盛：去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助辛温解表。

4)汗出恶风，卫阳已虚：用防己黄芪汤加减，以助卫行水。

(2)湿毒浸淫：治以宣肺解毒，利湿消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

1)脓毒甚者：重用蒲公英、紫花地丁。

2)湿盛而糜烂：加苦参、土茯苓。

3)风盛而瘙痒：加白鲜皮、地肤子。

4)血热而红肿：加丹皮、赤芍。

5)大便不通：加大黄、芒硝。

(3)水湿浸渍：治以健脾化湿，通阳利水。方用五皮饮合胃苓汤。

若肿甚而喘，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

(4)湿热壅盛：治以分利湿热。方用疏凿饮子。

1)若腹满不减，大便不通者：可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力。

2)水在胸中，上迫于肺，肺气不降：宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤。

3)湿热久羁，化燥伤阴，水肿与伤阴并见：可用猪苓汤以滋阴清热利水。

4)湿热下注膀胱，伤及血络：加凉血止血药，如大小蓟、白茅根等。

2．阴水

(1)脾阳虚衰：治以温运脾阳，以利水湿。方用实脾饮。

1)如气短声弱，气虚甚者：可加人参、黄芪，以健脾补气。

2)若小便短少：可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。

3)脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿：治宜健脾化湿。可用参苓白术散加减，或加桂枝、黄芪益气通阳，或加补骨脂、附子温肾助阳，以加强气化。

(2)肾气衰微：治以温肾助阳，化气行水。方用济生肾气汤合真武汤。

1)若小便清长量多：去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂，以温固下元。

2)若心悸、唇绀、脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻：宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。

3)若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气：宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。

3．其他

(1)正虚感邪：当以风水论治，兼顾正虚。方用越婢汤，加党参、菟丝子等补气温肾之药。

(2)肾阴亏虚：治以滋补肾阴为主，兼利水湿。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。

(3)肝肾阴虚，肝阳上亢：治以育阴潜阳。方用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。

(4)肾气虚极，中阳衰败，浊阴不降：宜附子合制大黄、黄连、半夏以解毒降浊。

此外，常合活血化瘀法，可用当归、大黄、桂心、赤芍、益母草、泽兰、桃仁、红花等药。13.肺痨调护

正确答案:肺痨是一种传染性疾病，历代医家一贯强调对本病应防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方主张病者死后火化，防其传染旁人。故肺痨患者应隔离治疗或少到公共场所去，其衣被等应煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物应消毒处理。探视患者应戴口罩，气虚、饥饿、劳倦等身体状况欠佳时忌探视病人或吊丧，必要时身佩安息香，或用雄黄擦鼻。青少年的有效预防方法是进行灭活卡介苗预防接种。平素保养元气，爱惜精血，注意营养，加强体育锻炼，可以提高抗御痨虫侵袭的能力。既病之后，不但要耐心治疗，更应重视摄身，戒酒色，节起居，禁恼怒，息妄想，慎寒温，适当进行体育锻炼。加强食养，可吃甲鱼、团鱼、老鸭、牛羊乳、蜂蜜，或常食猪羊肺以脏补脏，以及白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷之类，以补肺润肺生津。忌食辛辣刺激动火燥液之物，如辣椒、葱、姜等。14.辨证分型

正确答案:1．实证

(1)外邪犯胃：治以疏邪解表，芳香化浊。方用藿香正气散为主方。

(2)饮食停滞：治以消食化滞，和胃降逆。方用保和丸主方。

(3)痰饮内阻：治以温化痰饮，和胃降逆。方用小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

(4)肝气犯胃：治以舒肝和胃，降逆止呕。方用半夏厚朴汤合左金丸加减。

2．虚证

(1)脾胃虚寒：治以温中健脾，和胃降逆。方用理中丸为主方。

(2)胃阴不足：治以滋养胃阴，降逆止呕。方用麦门冬汤为主方。15.问耳目

正确答案:耳鸣、耳聋、重听多是听觉异常的症状。轻者为重听，重者为耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来。二者症状虽有不同，但病因病机基本一致。

临床应注意询问其特点、新久、程度及兼症等，作为辨证的依据。

1．耳鸣:患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。耳鸣有虚实之分，一般地说，凡突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者，多属实证。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。若渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，多属虚证。常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。

2．耳聋:患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声，谓之耳聋，亦称耳闭。一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火逆，上壅于耳，清窍失灵而成。若温病出现耳聋，多由邪热蕴结上焦，蒙蔽清窍所致。凡属实证耳聋，均较易治。久病耳渐聋者，属虚证。多因精气虚衰，不能上充于清窍所致。老年人耳聋者，一般是生理现象，多是精衰气虚之故。

3．重听:听力减退，听音不清，声音重复，称重听。日久渐致重听，以虚证居多。常是肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于老年体衰的患者。若耳聋骤发重听，以实证居多。常见原因是痰浊上蒙，或风邪上聋耳窍。

4．目痒:指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻则揉拭则止，重者极痒难忍。临床注意询问目痒程度及兼症，以作辨证依据。一般目痒甚者，多属实证。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。

5．目眩：即视物旋转动荡，如在舟车之上。

(1)目眩兼头晕头胀，面赤耳鸣，腰膝酸软者，为肾阴亏虚，肝阳上亢。

(2)目眩兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻者，为痰湿内蕴，清阳不升。

6．目昏:两目昏花、干涩、视物不清，多是气虚、肝血不足、肾精亏耗、日失所养而致。

7．雀目：即一至黄昏视力明显减退，如雀之肓，属肝虚为病。

8．目痛：目或双目疼痛，谓之目痛。目痛剧烈者，多属实证；痛微者，多属虚证。

但临床上实证较多，如目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎所致；目赤肿痛，羞明眵多者，是风热之邪上行之象，多为暴发火眼或天行赤眼。若目微痛，时痛时止，并感干涩者，多由阴虚火旺所引起。16.问二便

正确答案:大便的排泄由肠道所主，与脾胃的腐熟运化，肝的疏泄和命门的温煦有关。小便的排泄直接由膀胱所司，与肾的气化、脾肺的转输肃降和三焦的通调有关。询问二便可以了解相关脏腑的功能，同时还可以判断疾病寒热虚实。

1．问大便

(1)便次异常

便秘：大便燥结排血困难，便次减少，甚则多日不排便。

泄泻：便次增多，便质稀薄，甚至便稀如水样。

(2)便质异常

完谷不化：多见于脾虚泄泻或肾虚泄泻。

溏结不调：见于肝郁乘脾。若大便先干后溏，多属脾虚。下利脓血是痢疾；便黑如柏油为远血；便血鲜红是近血。

(3)排便感觉异常

肛门灼热：属大肠湿热（暑泻）。

排便不爽：多属肝郁乘脾，肠道气滞；便溏如黄糜、泻下不爽是湿热蕴结大肠、肠道气机不畅所致。

里急后重：是湿热内阻，肠道气滞所致。

滑泻失禁：属脾肾阳虚，肛门失约。

肌门气坠：属脾虚中气下陷。

大便气味：大便臭秽为内热，大便有腥气为里寒；矢气酸臭，多是宿食停滞。

2．问小便

(1)尿量异常

1)尿量增多：小便清长量多，畏寒喜暖，属虚寒证；口渴，多饮，多尿，消瘦，属消渴病。

2)尿量减少：小便短赤量少，多属实证，或汗、吐、下后伤津所致。尿少浮肿为水肿病，是肺脾肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停所致。

(2)尿次异常

1)小便频数：小便短赤，频数急迫者为淋证。是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致。

2)小便澄清，频数失禁：是肾气不固，膀胱失约所致。

3)夜尿增多，小便清长：是肾阳亏虚，开合失度所致。

4)癃闭：小便不畅，点滴而出为"癃"；小便不通，点滴不出为"闭"。因湿热蕴结膀胱，或瘀血结石阻塞者，多属实证；因老年气虚、肾气不足、膀胱气化不利者，多属虚证。

(3)排尿感异常

1)小便涩痛：排尿不畅，且伴有急迫、疼痛、灼热感，见于淋证。是湿热蕴结膀胱，气化不利所致。

2)余沥不禁：见于老年人，属肾气不同。

3)小便失禁：病人神志清醒时，小便不能随意控制而白遗，多属肾气不固，膀胱失约。若病人神志昏迷而小便白遗，则病属危重。

4)遗尿：即睡中不自主排尿，属肾气不固，膀胱虚衰。

(4)小便气味：小便气味浊臭，色黄赤，多是湿热内盛。17.肾病综合征诊断

正确答案:(1)蛋白尿>3.5G/D。

(2)血浆白蛋白<30G/L。

(3)水肿。

(4)血脂升高。

其中(1)和(2)是诊断的必要条件。18.痢疾调护

正确答案:1．严格执行消化道隔离。如分室隔离或严格的床边隔离。病室要有防蝇设备，热证宜清爽干燥，寒证当保暖向阳。

2．急性期要卧床休息，慢性患者可适当锻炼以增强体质。便后注意保持肛周清洁。

3．每日留取大便送检，必要时留取培养标本，并详细记录。

4.重症患者要做好口腔护理和皮肤护理。

5.观察患者神志、面色、呕吐、腹痛、生命体征及大便次数、性状、颜色等情况。如突然出现高热、面白.冷汗、手足厥逆、脉微而数、血压下降，甚至神昏等症时应立即报告医师，配合抢救。

6．饮食要清淡、细软、少渣并易于消化，忌食生冷、油腻、辛辣、煎炸之品。呕吐者暂禁饮食，可饮桔汁、淡盐水、茶水等以补充水分，必要时遵医嘱静脉补液。

7．做好卫生宣教及出院指导。让患者及家属了解本病的预防知识，注意饮食卫生。

加强预防宣传，消灭苍蝇。在夏季痢疾好发季节，可常服用大蒜，能起到一定的预防作用。19.腹痛病因病机

正确答案:1．外感时邪：寒暑湿热之邪侵入于腹中，使脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，不通则痛。

2．饮食不节：暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热机制蓄结肠胃；或误食馊腐不沾之物；或过食生冷，遏阻脾阳等，均可影响脾胃之健运，使之气机失于调畅，腑气通降不利，而发生腹痛。

3．情志失调：情志怫郁，恼怒伤肝，木失调达，气血郁滞；或肝气横逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可导致腹痛。

4．阳气素虚：脾阳不振，健运无权；或寒湿停滞，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，遂致腹痛。此外，腹部手术之后、跌仆损伤亦可导致气滞血瘀，脉络阻塞而引起腹痛。20.有机磷杀虫药中毒治疗

正确答案:1．迅速清除毒物：立刻离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。

2．解毒药的使用

(1)胆碱酯酶复活药：解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌敌百虫毒效果较解磷定为好。

(2)抗胆碱药阿托品：阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2D给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现"阿托品化"表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。即应减少可托品剂量或停用。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。

3．对症治疗：有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品。休克用升压药，脑水肿应用脱水药和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重患者可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7日。21.肺痨辨证论治

正确答案:1．肺阴亏虚：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。

治法：滋阴润肺，杀虫止咳。

方药：月华丸。

若咳嗽频繁而痰少质黏者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白芨、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等活络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。

2．阴虚火旺：呛咳气急，痰少质黏，或咯吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤。

若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛窜，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀活络止血。盗汗甚者可选加乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而通声音。

3．气阴耗伤咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红，或舌淡有齿痕，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

方药：保真汤。

4．阴阳两虚：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心悸，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

方药：补天大造丸。

若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘。阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水。五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，此时忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。22.【病例摘要】谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊。

患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗。因服后胃内不适，未能坚持服用。为求中医治疗而来我院。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。既往体健，否认肝炎、结核病史及药物过敏史，否认家族史，平素喜食肥甘。查体：T37.5℃，P84/min，R18/min，BP112/68mmHg。神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳。舌淡苔腻，脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。心肺未见异常。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。血常规：WBC12.1×10/L，N81%，L19%。尿常规：未见异常；粪常规：外观脓血便；镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。肝胆脾胰B超：未见异常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治）

正确答案:基本资料：谢某，女，45岁，市民，已婚，于2011年11月10日上午8时就诊。

主诉：间断黏液血便，伴腹痛，里急后重1年。

现病史：患者近一年来，下痢时发时止，稍有饮食不当即泻下黏液便，时夹脓血。曾到多家医院就诊，结肠镜诊断：溃疡性结肠炎，全结肠型。间断服用柳氮磺胺吡啶治疗。因服后胃内不适，未能坚持服用。为求中医治疗而来我院。现症见：下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。无呕吐及异常汗出等。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史。

过敏史：未发现。

家族史：否认家族史。

其他情况：素喜肥甘。

体格检查：t37.5℃，p84/min，r18/min，bp112/68mmhg。

神清，查体合作，形体消瘦，表情痛苦，自动体位，发育正常，营养欠佳。舌淡苔腻，脉濡软。巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，左中下腹部压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：wbc12.1×10/l，n81%，l19%。尿常规：未见异常。粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。肝胆脾胰b超：未见异常。

中医辨病辨证依据：根据患者微发热，下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧。舌淡苔腻，脉濡软等中医诊断为痢疾（休息痢），辨为正虚湿邪留恋之证。

病因病机分析：下痢日久，正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故缠绵难愈，时发时止；脾胃虚弱，中阳不运故纳少，倦怠嗜卧；湿热留恋不去，病根未除，加之饮食不当，故腹痛，里急后重，大便夹有黏液。苔腻不化，脉濡软乃湿热未尽，正气虚弱之证。

西医诊断依据：

1．有慢性下痢史和饮食不当为诱因。

2．下痢黏液便，时夹脓血，伴腹痛，里急后重，纳少，倦怠嗜卧等。

3．查体：t37.5℃，左中下腹部压痛，肠鸣音活跃。

4．辅助检查：粪常规：外观黏液血便，镜检：白细胞(++)，红细胞(+)。血常规：wbc12.1×10/l，n81%，l19%。

西医鉴别诊断：本病需与阿米巴痢疾鉴别。阿米巴痢疾病原为阿米巴原虫，发病呈散发性；全身症状轻，不发热，少有毒血症状；腹痛轻，无里急后重，多为右下腹压痛；粪便量多，暗红果酱样血便，腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体。而本病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生素治疗无效。结肠镜下可见肠黏膜出血点，质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠黏膜皱襞消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征。

诊断：

中医诊断：痢疾（休息痢）

西医诊断：溃疡性结肠炎全结肠型慢性持续型

治法：温中清肠，调气化滞。

方药：连理汤加减。

人参9g，黄连6g，白术10g，干姜6g，甘草6g，木香10g，槟榔5g，大黄5g，云苓15g，薏苡仁20g。

服法：水煎服，每日1剂。每次150ml，每日2次。

调护：节饮食，忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品。

西医治疗原则：

1．一般治疗休息、进柔软、易消化、富含营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱。

2．药物治疗柳氮磺胺吡啶，1.0g，口服，4/d，思密达，3．0g，口服，3/d，比特诺尔165mg，口服，3/d，部位低者可用上述口服药物加氢化可的松50～100mg，保留灌肠，1～2/d，出血严重者可加用止血药物。中重型者可口服泼尼松40mg/d，或静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d，症状好转后逐步减量。有时需加用广谱抗生素以控制继发感染。23.肾病综合征处理原则

正确答案:1．一般治疗凡有严重水肿体腔积液、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。给予正常量1.0G/(kG·D)的优质蛋白饮食。热量126～147kJ/(kG·D)(30～35kCAl·D)。水肿时应低盐(<3G/D)饮食。应少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食，以减轻高脂血症。

2．对症治疗

(1)利尿消肿

1)噻嗪类利尿药：作用于远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿，长期服用应防止低钾、低钠血症。

2)潴钾利尿药：作用于远曲小管后段，排钠、排氯、但潴钾，适用于有低钾血症的患者。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

3)袢利尿药：作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

4)渗透性利尿药：常用不含钠的低分子右旋糖酐或706代血浆，对少尿(尿量<400ml/D)患者应慎用。因其易与其他蛋白形成管型，诱发"渗透性肾病"，导致急性肾衰竭。

5)提高血浆胶体渗透压，静输血浆或血浆白蛋向，防止血管内水分外渗，促进组织中水分回吸收。

6)其他对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

(2)减少尿蛋白，持续性大量蛋白尿本身可致肾小球高滤过，加重肾病变，促进肾小球硬化，因此，减少尿蛋白也有必要。

1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制药及其他降压药物、ACE抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药或利尿药等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度地减少尿蛋白。

2)非类固醇消炎药：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，减少肾小球滤过率，使尿蛋白排泄减少。

3．主要治疗抑制免疫与炎症反应

(1)糖皮质激素使用原则和方案：一般是：①起始足量；②缓慢减药；③长期维持。

(2)细胞毒药物

1)环磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脱发，出血性膀胱炎。

2)氮芥，疗效好，但副作用大。

(3)环孢素

1)微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎，激素疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。

2)系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎，对已发生肾功能不全者，按慢性肾功能不全处理。肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物（或可同时加用抗凝药及抗血小板药）积极治疗；疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。

3)膜性肾病可给予激素及细胞毒药物联合治疗。

4．中医药治疗：主张与激素及细胞毒药物联合应用。

5．并发症防治

(1)感染：用激素治疗时，不应并用抗生素，因为可诱发真菌双重感染。

(2)血栓及栓塞并发症：当血浆白蛋白浓度低于20G/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6个小时内效果最佳，但3日内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。

(3)急性肾衰竭：可采取以下措施：①袢利尿剂；②血液透析；③原发病治疗；④碱化尿液，口服碳酸氢钠。

(4)蛋白质及脂肪代谢紊乱：应调整蛋白和脂肪饮食结构。辅用降脂药。24.消渴调护

正确答案:1．阴虚燥热患者住室宜凉爽通风。定期检验空腹和饭后2h的血糖和尿糖变化。认真记录24h出入量，每周定时测体重。

2．观察患者饮水进食量、尿量及尿的颜色和气味。观察患者的神志、视力、血压、舌象、脉象和皮肤情况，做好记录。

如观察到以下情况，立即报告医师，医护协作处理：

(1)患者忽然有心悸、头晕、虚汗、软弱无力等低血糖现象时。

(2)头痛头晕、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安，甚至呼吸有烂苹果气味的酮症酸中毒时。

(3)出现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷脉微欲绝等症状。

3．对重证患者做好口腔和皮肤护理，严防口腔溃疡和压疮发生。若有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽、目疾、足痿、淋证和中风等，应及时进行对症处理。降糖药物的用药类别、时间、途径和药量必须严格按医嘱执行。注意用药后效果及反应。．

4．饮食护理

(1)严格按医嘱进食，认真控制主食量，每天的饮食总热量要在符合疾病和身体需要的前提下妥善安排。

(2)用餐要定时定量，如能少量多餐则更佳。外出时应携带必要的食物，以保证按时进食。

(3)禁食糖、烟酒和高淀粉的食物，如薯类、香蕉等，少食煎炸食品。可适当增加蛋白质如瘦肉、鱼、牛奶、豆制品等。可食用洋葱、南瓜、黄瓜、茭白、山药等有治疗作用的蔬菜。按规定进食仍感饥饿者，应以增加水煮蔬菜充饥。

(4)在血糖和尿糖控制后，可吃一些梨、西瓜、橙子等，平时可用黄瓜、番茄代水果。

5．根据患者具体情况选择运动疗法，如散步、打太极拳、练气功、骑自行车等。时间安排在饭后1小时左右开始，持续半小时为好。以运动后脉搏在120次／分左右、不感到疲劳为宜。重症患者应卧床休息。

6．加强情志护理，消除患者忧虑和恐惧，增强与慢性疾病作斗争的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。

7．做好卫生宣教和出院指导，使患者及家属了解本病的病因、诱因和治疗的基本原则，以积极配合治疗，并教会患者用简易方法自我检测血糖和尿糖，以及观察病情及其并发症的基本常识。合理安排生活起居，正确控制饮食和按时用药，注意劳逸结合，节制房事，适当参加文娱活动和体育锻炼。随身携带保健卡和食物，以防低血糖发生便于及时抢救，并要患者定时来院复查。25.问诊的内容

正确答案:问诊的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性询问。其中间"现在症状"为重要部分。

1．问寒热：问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。

(1)恶寒发热：恶寒，是病人有怕冷的感觉，遂盖被加衣，近火取暖仍不能解寒；发热，是病人体温升高，或体温正常，病人全身或局部有发热的感觉。

恶寒重，发热轻：为表寒证。是外感寒邪所致。

发热重，恶寒轻：为表热证。是外感热邪所致。

发热轻，恶风自汗：为太阳中风证。是外感风邪所致。

(2)但寒不热：指患者只感怕冷而不觉发热的症状。根据发病急缓，病程长短，可分为二种类型。

1)新病恶寒：多因感受寒邪较重，阳气郁遏，皮毛失其温煦所致。病人突然恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。

2)久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力等，为里寒证。

(3)但热不寒：病人但感发热，而无怕冷感觉，可见于热证。

1)壮热：病人身发高热，持续不退（39℃以上），可见满面通红，口渴欲冷饮，大汗出，脉洪大等症，属里实证。

2)潮热：病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。

阳明潮热：热势较高，日晡热甚（下午3～5时），兼见腹胀便秘，属阳明腑实证。

湿温潮热：身热不扬（即皮肤初按之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后热甚，兼见头身困重等症，属湿温证。

阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨向外透发的感觉，兼见颧红、盗汗等症，属阴虚证。

3)微热：即轻度发热，其热势较低，多在37～38℃之间，常见于某些内伤病和温病后期。余邪未清或正气虚弱，抗病力弱，使病情迁延难解，处于正虚邪弱阶段。

4)气虚发热：长期微热，烦劳则甚，或高热不退，兼见少气自汗，倦怠乏力等症。

5)小儿夏季热：小儿在夏季时长发热不已，至秋凉时不治自愈，是气阴两虚所致。

(4)寒热往来：指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。是正邪相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，可见于少阳病和疟疾。

1)寒热往来，发无定时：病人时冷时热，一日发作数次，无时间规律，可见于少阳病，主半表半里证。

2)寒热往来，发有定时：寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾。26.支气管哮喘处理原则

正确答案:1．去除病因：积极寻找过敏原，并避免接触过敏原，避免进食过敏性物质等可预防哮喘发作。内源性哮喘患者主要应防止呼吸道感染，一旦发生呼吸道感染应积极治疗，以防引起哮喘发作。

2．使用支气管解痉药物常用的支气管解痉药物有以下几种：

(1)茶碱类：如氨茶碱，对于轻度哮喘发作的患者可通过口服氨茶碱进行治疗；中度发作者除口服氨茶碱外，还可在哮喘发作较重时临时肌注或缓慢静脉注射氨茶碱。

(2)β-受体激动剂：如肾上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇气雾剂等。另外，本类药物与氨茶碱类药物配合使用时效果较好。

(3)糖皮质激素（激素）：是目前国内外首推的治疗气道非特异性炎症的药物，目前首要推广激素吸入疗法，常用的吸入剂是二丙酸倍氯米松。

(4)抗胆碱能类药物：如阿托品、654-2、异丙阿托品等。

(5)其他：如钙离子拮抗剂硝苯地平等可能通过抑制钙离子内流而缓解支气管痉挛，缓解哮喘。

3．控制感染：选用对呼吸道感染常见的细菌有良好杀灭作用的抗生素进行治疗，如青霉素、头孢拉啶、头孢三嗪、头孢他啶（复达欣）、悉复欢等。有条件的最好根据痰培养加药物敏感试验选用抗生素。

4．其他治疗

(1)清除痰液、保持气道通畅：及时除去痰液是保持气道通畅的首要条件，可通过口服祛痰药物如溴己新（必嗽平）、氯化铵或雾化吸入稀释痰液，结合拍背促进痰液的排出，从而保持气道通畅，有利于肺的通气和防止窒息。

(2)吸氧：对于明显缺氧的患者，应鼻导管吸氧。27.【病例摘要】

患者，女，27岁。

患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛，经抗菌、消炎止痛等处理后，咽喉肿痛消除，但肢体疼痛加重。

现症：四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄。患者平素喜食辛辣。

查体：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝关节红肿，肤温升高，活动受限，压痛明显，未发现皮下结节及红斑，余未见异常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉30mm/h;抗溶血性链球菌"O"阳性；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常；心电图正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢关节游走性疼痛。

(3)实验室检查：抗溶血性链球菌"O"阳性；血沉30mm／h;类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数辨为风湿热痹。

2．病因病机分析患者平素喜食辛辣，湿热内生，复感风热，内湿与风热交感，袭于肌表则发热恶寒，风热之邪上攻咽喉，则咽喉肿痛，湿热之邪流注肌肉、关节经脉，故关节红肿热痛；汗出，烦躁，便黏，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。

三、入院诊断

1．西医诊断风湿性关节炎。

2．中医疾病诊断痹症。

3．中医辨证诊断风湿热痹。

四、中医治疗

1．中医治法清热通络，祛风除湿。

2．所选方剂名称白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黄柏1OG、连翘15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通；清淡饮食，忌辛辣、肥甘，避风寒湿邪，注意休息。

2．药物治疗阿司匹林，肾上腺皮质激素，青霉素。28.不孕症诊断

正确答案:本病的诊断，关键是找到原因。女方检查的步骤如下：

1．询问病史：结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史、家族史、既往生育史、感染病史等。

2．体格检查：注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无炎症、畸形、包块及溢乳等。

3．不孕症特殊检查：卵巢功能检查如BBT、B超监测排卵、阴道脱落细胞涂片、宫颈黏液结晶检查、子宫内膜活检、女性激素测定等。输卵管通畅试验如通液、造影等。免疫因素检查如抗精子抗体等。宫腔镜检查除外宫腔或子宫内膜病变。腹腔镜检查探查病因。CT、MRI可排除垂体病变。29.呕吐调护

正确答案:1．病室内保持整洁，空气流通清新，及时清除呕吐物。寒邪犯胃和脾胃虚寒者应注意防寒保暖。

2．呕吐严重者应卧床休息，不宜过多翻身。吐后不宜立即进食。呕吐时宜取侧卧位，轻拍其背，吐后用温水漱口。对卧床不起或神志不清者可将头偏向一侧，以免呕吐物呛入气道而窒息。

3．观察和记录呕吐物内容、颜色、气味、次数和时间等。必要时留样送检。

如见下列情况，应立即报告医师，医护协作处理：

(1)呕吐剧烈、量多，伴见皮肤十皱、眼眶下陷，舌质红且光，所致津亏液脱。

(2)呕吐呈喷射状，伴剧烈头痛、项强、神志不清。

(3)呕吐物中带咖啡样或鲜血。

(4)呕吐频繁，不断加重或呕吐物腥臭，伴有腹胀痛、拒按、无大便及矢气。

(5)呕吐频作、头昏头痛、烦躁不安、嗜睡、呼吸深。

4．中药汤剂宜小量渐进热服。服药前在舌面上滴姜汁数滴，稍带片刻后再服药。可控制呕吐。

5．呕吐频繁者，宜少量多餐。进食时保持心情舒畅。肝气犯胃者可给理气降气食品，如萝卜、生姜等；食积者可给山楂、米醋，并应节食；胃阴不足者可给木耳、蛋、鲜藕、乳之类；虚寒性呕吐宜进温热性饮食，忌生冷不沾和肥甘厚味之品，尤忌甜食。

6．加强情志护理，消除其恐惧紧张心理。尤其是肝气犯胃者，要保持心情舒畅。嘱患者注意保暖，讲究饮食卫生，做到饮食有节。30.望二便

正确答案:1)大便的形成与脾、胃、肠的功能密切相关，此外，还与肝的疏泄和命火的温煦有关，因此，观察大便的异常改变可以诊察脾胃肠的病变和肝肾的病变，以及病性的寒热虚实。望诊时应注意形、色、质、量的异常改变。

大便清稀水样：多属寒湿泄泻。为外感寒湿，或饮食生冷，脾失健运，清浊不分所致。

大便黄褐如糜而臭：多属湿热泄泻。为湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鸭溏：多属脾虚泄泻或肾虚泄泻。因脾胃虚弱运化失司，或火不温土，清浊不分所致。

大便如黏胨，夹有脓血：多属痢疾。为湿热蕴结大肠，大肠传导失司所致。其中血多脓少者偏于热，病在血分；脓多血少者偏于湿，病在气分。

大便色灰，溏结不调：多见于黄疸。因肝胆疏泄失常，胆汁外溢，不能下注于肠以助消化所致。

大便燥结，干如羊屎，排出困难：属肠道津亏。多因热盛伤津，或胃火偏亢，大肠液亏，传化不行所致。亦可见于噎膈病人。

大便带血，或便血相混，或排出全为血液：称为"便血"。其中血色鲜红，附在大便表而或排便前后滴处者，为近血(降结肠及其以下部位出血)，可见于风热灼伤肠络所致的肠风下血，或痔疮、肛裂出血等。血色暗红或紫黑，与大便均匀混合者，为远血（升结肠及其以上部位出血，可因内伤劳倦、肝胃瘀滞等所致。

2)小便的形成与肾和膀胱的功能有关，此外，还与肺的肃降、脾的运化、三焦的通调和津液的盈亏有关，故观察小便的异常改变，主要可以诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦