2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能历年真题精选一含答案试卷10

2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.望形体

正确答案:包括观察病人形体的强弱、胖瘦、体质形态和异常表现。观察形体组织的强弱有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。观察形体胖瘦应注意其内在的精气强弱。体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与功能力方面的特殊性，在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感受性。故体质可分为阴脏人、阳脏人、阴阳平和之人三种。

1)阴脏人：体质偏于矮胖，头圆颈粗、肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉，大便多溏。特点是阳弱阴盛，患病后易从阴化寒、寒湿内停。

2)阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热，大便多燥。特点是阳较旺而阴偏弱。患病易于从阳化热，导致伤阴伤津。

3)阴阳平和之人：即平脏之人。体型介于前二者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，大便不燥不溏。大多数人属此类体质。

(4)望姿态：指观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情。病人的动静姿态与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切，肢体的活动受心神的支配，并与经脉及筋骨肌肉的状况密切相关。因此，病人肢体的异常动作表现也与一定的疾病有关。

1)动静姿态：正常人能随意运动而动作协调，体态自然。心神或筋骨经脉的病变，可促使肢体动静失调，或处于强迫被动体位。其观察要点是：动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证；静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证。

2)衰惫姿态：脏腑精气充足和功能正常是人体强壮的根本保证；脏腑精气虚衰、功能低下时必然影响机体出现相应的衰惫姿态。因此，出现衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重。

3)异常动作：病人唇、睑、指、趾颤动者，见于外感热病，多为中风征兆。见于内伤虚证多为气血不足，筋脉失养。颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张者，属肝风内动，常见于热极生风或小儿惊风。猝然跌倒，不省人事，口角歪斜，半身不遂者，属中风病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。恶寒战栗，见于疟疾发作，或为外寒袭表，或为伤寒病，邪正剧争欲作战汗之时。肢体软弱，行动不灵，多属痿病。关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。儿童伸屈扭转，挤眉眨眼，状似舞蹈，不能自制，多由气血不足，风湿内侵所致。2.不孕症诊断

正确答案:本病的诊断，关键是找到原因。女方检查的步骤如下：

1．询问病史：结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史、家族史、既往生育史、感染病史等。

2．体格检查：注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无炎症、畸形、包块及溢乳等。

3．不孕症特殊检查：卵巢功能检查如BBT、B超监测排卵、阴道脱落细胞涂片、宫颈黏液结晶检查、子宫内膜活检、女性激素测定等。输卵管通畅试验如通液、造影等。免疫因素检查如抗精子抗体等。宫腔镜检查除外宫腔或子宫内膜病变。腹腔镜检查探查病因。CT、MRI可排除垂体病变。3.肺痨调护

正确答案:肺痨是一种传染性疾病，历代医家一贯强调对本病应防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方主张病者死后火化，防其传染旁人。故肺痨患者应隔离治疗或少到公共场所去，其衣被等应煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物应消毒处理。探视患者应戴口罩，气虚、饥饿、劳倦等身体状况欠佳时忌探视病人或吊丧，必要时身佩安息香，或用雄黄擦鼻。青少年的有效预防方法是进行灭活卡介苗预防接种。平素保养元气，爱惜精血，注意营养，加强体育锻炼，可以提高抗御痨虫侵袭的能力。既病之后，不但要耐心治疗，更应重视摄身，戒酒色，节起居，禁恼怒，息妄想，慎寒温，适当进行体育锻炼。加强食养，可吃甲鱼、团鱼、老鸭、牛羊乳、蜂蜜，或常食猪羊肺以脏补脏，以及白木耳、百合、山药、梨、藕、枇杷之类，以补肺润肺生津。忌食辛辣刺激动火燥液之物，如辣椒、葱、姜等。4.望二便

正确答案:1)大便的形成与脾、胃、肠的功能密切相关，此外，还与肝的疏泄和命火的温煦有关，因此，观察大便的异常改变可以诊察脾胃肠的病变和肝肾的病变，以及病性的寒热虚实。望诊时应注意形、色、质、量的异常改变。

大便清稀水样：多属寒湿泄泻。为外感寒湿，或饮食生冷，脾失健运，清浊不分所致。

大便黄褐如糜而臭：多属湿热泄泻。为湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鸭溏：多属脾虚泄泻或肾虚泄泻。因脾胃虚弱运化失司，或火不温土，清浊不分所致。

大便如黏胨，夹有脓血：多属痢疾。为湿热蕴结大肠，大肠传导失司所致。其中血多脓少者偏于热，病在血分；脓多血少者偏于湿，病在气分。

大便色灰，溏结不调：多见于黄疸。因肝胆疏泄失常，胆汁外溢，不能下注于肠以助消化所致。

大便燥结，干如羊屎，排出困难：属肠道津亏。多因热盛伤津，或胃火偏亢，大肠液亏，传化不行所致。亦可见于噎膈病人。

大便带血，或便血相混，或排出全为血液：称为"便血"。其中血色鲜红，附在大便表而或排便前后滴处者，为近血(降结肠及其以下部位出血)，可见于风热灼伤肠络所致的肠风下血，或痔疮、肛裂出血等。血色暗红或紫黑，与大便均匀混合者，为远血（升结肠及其以上部位出血，可因内伤劳倦、肝胃瘀滞等所致。

2)小便的形成与肾和膀胱的功能有关，此外，还与肺的肃降、脾的运化、三焦的通调和津液的盈亏有关，故观察小便的异常改变，主要可以诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦的病变，并可了解津液的盈亏和病性的寒热虚实。望诊时注意观察其色、质、量的变化。

小便清长：见于多属虚寒证的病人。因寒则汗液不泄，无热则津液不伤，水津下趋膀胱，故小便清长量多。

小便短黄：见于多属实热证的病人。因热盛伤津所致，亦可见于汗、吐、下、利伤津的病人。

尿中带血：见于尿血、血淋等病人。多因热伤血络，或脾肾不固，或湿热蕴结膀胱所致。

尿中有砂石：见于石淋患者，多因湿热内蕴，尿中杂质结为砂石所致。

小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏：见于尿浊、膏淋等病人。多因脾肾亏虚，清浊不分，或湿热下注，气化不利，不能制约脂液下流所致。5.消渴调护

正确答案:1．阴虚燥热患者住室宜凉爽通风。定期检验空腹和饭后2h的血糖和尿糖变化。认真记录24h出入量，每周定时测体重。

2．观察患者饮水进食量、尿量及尿的颜色和气味。观察患者的神志、视力、血压、舌象、脉象和皮肤情况，做好记录。

如观察到以下情况，立即报告医师，医护协作处理：

(1)患者忽然有心悸、头晕、虚汗、软弱无力等低血糖现象时。

(2)头痛头晕、食欲不振、恶心呕吐、烦躁不安，甚至呼吸有烂苹果气味的酮症酸中毒时。

(3)出现神昏、呼吸深快、血压下降、肢冷脉微欲绝等症状。

3．对重证患者做好口腔和皮肤护理，严防口腔溃疡和压疮发生。若有皮肤瘙痒、疖肿、痈疽、目疾、足痿、淋证和中风等，应及时进行对症处理。降糖药物的用药类别、时间、途径和药量必须严格按医嘱执行。注意用药后效果及反应。．

4．饮食护理

(1)严格按医嘱进食，认真控制主食量，每天的饮食总热量要在符合疾病和身体需要的前提下妥善安排。

(2)用餐要定时定量，如能少量多餐则更佳。外出时应携带必要的食物，以保证按时进食。

(3)禁食糖、烟酒和高淀粉的食物，如薯类、香蕉等，少食煎炸食品。可适当增加蛋白质如瘦肉、鱼、牛奶、豆制品等。可食用洋葱、南瓜、黄瓜、茭白、山药等有治疗作用的蔬菜。按规定进食仍感饥饿者，应以增加水煮蔬菜充饥。

(4)在血糖和尿糖控制后，可吃一些梨、西瓜、橙子等，平时可用黄瓜、番茄代水果。

5．根据患者具体情况选择运动疗法，如散步、打太极拳、练气功、骑自行车等。时间安排在饭后1小时左右开始，持续半小时为好。以运动后脉搏在120次／分左右、不感到疲劳为宜。重症患者应卧床休息。

6．加强情志护理，消除患者忧虑和恐惧，增强与慢性疾病作斗争的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。

7．做好卫生宣教和出院指导，使患者及家属了解本病的病因、诱因和治疗的基本原则，以积极配合治疗，并教会患者用简易方法自我检测血糖和尿糖，以及观察病情及其并发症的基本常识。合理安排生活起居，正确控制饮食和按时用药，注意劳逸结合，节制房事，适当参加文娱活动和体育锻炼。随身携带保健卡和食物，以防低血糖发生便于及时抢救，并要患者定时来院复查。6.心绞痛处理原则

正确答案:稳定型心绞痛患者可以从事T-作，但必须注意避免过劳等诱发因素。不稳定型心绞痛患者一般需卧床休息，直至症状消失或恢复至稳定状态。

1．饮食原则：是低盐、低胆固醇饮食，超体重者应适当控制食量和总热量，不宜吸烟。对糖尿病、高血压病以及甲亢和贫血等原发病的治疗均有利于心绞痛的治疗。

2．抗心绞痛的治疗：常用药物有：①硝酸酯类，一般用硝酸甘油片含于舌下。用硝酸异山梨醇酯，其作用时间较硝酸甘油长；②用普萘洛尔（心得安）或氧烯洛尔（心得平）或心得静；③其他有维拉帕米（异搏定）、硝苯地平（心痛定）、心可定、双嘧达莫（潘生丁）、低分子右旋糖酐静滴等。

3．冠状动脉旁路移植术（俗称搭桥术）。

4．主动脉内反搏。7.【病例摘要】

患者，女，54岁。

患者高血压史20年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。

查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界饱满，A>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

辅助检查：心电图：P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆时针转位；超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm;查电解质示血K+4.2mmol／L。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

(1)反复头痛2年，加重1周。

(2)血压150/96mmhg，心界饱满，a>p，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。

(3)p-r间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟响转位。超声心动图：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示血k4.2mmol／l。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者高血压病史，控制不佳，久病及肾，肾阳虚弱，不能蒸化水液，故见夜尿多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短，肾阳不足、腰府失养则腰膝酸软、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脉沉弱均为阳虚水气内停之象。

2．病因病机分析阳虚水气内停，气化失常。

三、入院诊断

1．西医诊断①高血压病1级；②ⅰ度房室传导阻滞。

2．中医疾病诊断头痛。

3．中医辨证诊断肾阳虚衰。

四、中医治疗

1．中医治法温肾助阳，化气行水。

2．所选方剂名称济生肾气丸加减。

3．药物组成、剂量及煎服法桂枝1og、熟地黄1og、山药1og、山茱萸1og、泽泻1og、茯苓1og、怀牛膝1og、石菖蒲6g、车前子20g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．非药物治疗减轻体重，限盐、戒烟，限量饮酒，纠正血脂紊乱等。

2．药物治疗可采用两种降压药联合的治疗方案。8.【病例摘要】

患者，女，41岁。

患者2天前就餐油腻后出现右胁阵发性疼痛，并发射至右肩背部，伴恶心、呕吐，口苦咽干，纳呆，小便黄赤，大便不爽。

查体：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

(1)右胁发作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部无压痛及反跳痛。

(3)血常规：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：胆囊壁增厚。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者食用辛辣厚味，湿热内蕴，郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上犯于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤精，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌淡红、苔黄腻、脉弦滑均为肝胆湿热之象。

2．病因病机分析湿热内蕴，郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹。

三、入院诊断

1．西医诊断急性胆囊炎。

2．中医疾病诊断胁痛。

3．中医辨证诊断肝胆湿热。

四、中医治疗

1．中医治法清热利湿。

2．所选方剂名称龙胆泻肝汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法龙胆草6g、栀子12g、黄芩12g、通草12g、泽泻15g、车前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陈15g、金钱草15g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．饮食治疗禁食，静脉补液及胃肠减压等。

2．控制感染可选氨苄青霉素等。

3．解痉镇痛可肌注阿托品等。9.肾病综合征鉴别诊断

正确答案:1．紫癜性肾炎：紫癜性肾炎往往具有肾病综合征的表现形式，与原发性肾病综合征易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。

2．糖尿病性肾病：糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。

3．红斑狼疮性肾炎：某些红斑狼疮主要表现是肾病综合征，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年轻女性必须鉴别。狼疮性肾炎患者狼疮细胞及抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反应，对难鉴别者作肾活组织检查有助于判别。10.心悸辨证论治

正确答案:辨惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

辨虚实：心悸证候特点多为虚实夹杂，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时，要注意分清虚实的多寡，以决定治疗原则。

辨脉象。观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观内容，常见的异常脉象如结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉，要仔细体会、掌握其临床意义。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常为元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

辨病情：对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉痹阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。

1．心虚胆怯：治以镇惊定志，养心安神。方用安神定志丸加减。

2．心血不足：治以补血养心，益气安神。方用归脾汤加减。

3．阴虚火旺：治以滋阴清火，养心安神。力'用天下．补心丹加减。

4．心阳不振治以温补心阳，安神定志。方用桂枝龙骨牡蛎汤加减。

5．水饮凌心：治以振奋心阳，化气行水。方用苓桂术甘汤加减。

6．心血瘀阻：治以活血化瘀，理气通络。方用桃仁红花煎加减。11.望排泄物与分泌物

正确答案:排泄物指人体排出体外的代谢废物；分泌物指官窍所分泌的液体，具有一定的生理作用，在病理情况下分泌量增多，也成为排出体外的排泄物。二者合称为排出物。包括呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便及带、泪、汗、脓等。观察排出物的形、色、质、量的变化，可以了解各有关脏腑的病变以及邪气的性质。12.肺痨辨证论治

正确答案:1．肺阴亏虚：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。

治法：滋阴润肺，杀虫止咳。

方药：月华丸。

若咳嗽频繁而痰少质黏者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白芨、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等活络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。

2．阴虚火旺：呛咳气急，痰少质黏，或咯吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤。

若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛窜，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀活络止血。盗汗甚者可选加乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而通声音。

3．气阴耗伤咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红，或舌淡有齿痕，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

方药：保真汤。

4．阴阳两虚：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心悸，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

方药：补天大造丸。

若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘。阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水。五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，此时忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。13.有机磷杀虫药中毒诊断

正确答案:临床症状：

1．毒蕈碱样症状恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。

2．烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

3．中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。14.水肿病因

正确答案:1．风邪外袭，肺失通调风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛滥肌肤，发为水肿。

2．湿毒浸淫，内归脾肺肌肤因痈疡疮毒未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。

3．水湿浸渍，脾气受困久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，多食生冷，均可使脾为湿困，失其健运，水湿不运，泛于肌肤，而成水肿。

4．湿热内盛，三焦壅滞湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿。

5．饮食劳倦，伤及脾胃饮食不节，劳倦太过，脾气亏虚，运化失司，水湿停聚不行，横溢肌肤，而成水肿。

6．房劳过度，内伤肾元生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。

此外，瘀血阻滞，损伤三焦水道，往往可使水肿顽固不愈。15.问头痛、头晕

正确答案:(1)根据头痛部位，辨病在何经。前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛；偏头痛，痛在两侧太阳穴附近甚者，属少阳经头痛；后头部连颈项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，为厥阴经头痛；头痛连齿为少阳头痛；头痛晕沉，腹泻有汗则为太阴脾经头痛。

(2)根据头痛性质辨别外感内伤和寒热虚实

1)实证头痛：发病急，病程短，头痛剧烈，痛无休止。可有风寒、，风热、风湿之分。

风寒头痛：头痛连项，遇风加重。为风寒之邪，阻塞足太阳经脉而致。

风热头痛：头痛怕热，面目红赤。风热之邪上扰清窍。

风湿头痛：头痛如裹，肢体困重。为风湿之邪，阻遏阳气，清阳不升。

2)虚证头痛：具有发病慢，病程长，头痛缓，时痛时止之特点。有气虚、血虚、肾虚之不同。

气虚头痛：头痛绵绵，过劳则甚。是为中气亏损，清阳不升，脑府失养所致。

血虚头痛：头目眩晕，面色苍白。为营血亏虚，不能上荣，清窍失养所致。

肾虚头痛：头脑空痛，腰膝酸软。多为肾精不足，髓海不充所致。

(3)头晕：是患者自觉头脑有晕眩之感，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是临床上常见的症状之一，可由很多原因引起。病人头晕胀痛，兼见面赤耳鸣，口苦咽干者，为肝阳上亢所致。头晕昏沉，兼见胸闷呕恶痰多者，为痰湿内阻所致。头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼见面向舌淡，心悸失眠者，为气血两亏所致。头晕耳鸣，遗精健忘，腰膝酸软者，为肾精亏虚。16.【病例摘要】

患者，男，39岁。

患者于20天前因劳作突然腰部疼痛．次日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺。

现症：腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重，得热则舒，二便正常。

查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显，舌暗紫，苔薄白，脉涩。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉8mm/h;抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性；腰椎X线片正侧位提示骨质未见异常；双肾、输尿管B超未见异常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)腰痛20天，加重5天。

(2)肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显。

(3)血沉8mm／h;抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据劳作损伤腰部经脉，瘀血阻滞，故见腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重；舌暗紫、苔薄白、脉涩均为瘀血内停之象。

2．病因病机分析腰部经脉受损，瘀血阻滞。

三、入院诊断

1．西医诊断腰肌劳损。

2．中医疾病诊断腰痛。

3．中医辨证诊断瘀血型。

四、中医治疗

1．中医治法活血化瘀，通络止痛。

2．所选方剂名称身痛逐瘀汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法当归15G、川芎12G、桃仁1OG、红花1OG、香附15G、没药6G、五灵脂1OG、地龙15G、牛膝15G、独活15G、秦艽15G、甘草6G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．物理疗法超声波、微波等疗法，红外线等温热疗法。

2．药物治疗外敷消炎止痛膏，口服解热镇痛剂等。17.房室传导阻滞诊断及治疗

正确答案:1．第一度房室传导阻滞

诊断：①无自觉症状，可仅有第一心音减弱；②心电图表现：每个心房冲动都传导至心室，但P-R间期超过0.20s，QRS波群形态正常。

治疗：不需特殊治疗。

2．第二度MoBitzⅠ型房室传导阻滞（文氏现象）

诊断：①心室率明显缓慢者，可有乏力、头晕、心悸、气短等，第一心音强弱不等，有心跳间歇；②心电图表现：A．P-R间期递增直至一个P波受阻不能下传心室；B．相邻P-R间期呈递减，直至一个P波不能下传心室；C．包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；D．上述表现周而复始，形成4：3、3：2等房室传导。

治疗：心室率不过慢者，无需进行治疗。

3．第二度MoBitzⅡ型房室传导阻滞（莫氏现象）

诊断：①症状同MoBitzⅠ型，有心跳间歇，但第一心音强度相等；②心电图表现：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变（正常或延长），间有P波后QRS波脱落，形成3:2、2：1等房室传导。

治疗：如心室率过慢，伴有血流动力学障碍，甚至有ADAms-StokEs综合征发作者，应给予适当治疗（同第三度）。

4．第三度房室传导阻滞

诊断：①常有眩晕、乏力、心悸或阿-斯综合征发作。心率慢而规则，30～40次／分，第一心音强弱不等，有"大炮音"；②心电图表现：A．心房与心室活动各自独立，互不相关，P波与QRS波完全无关；B．心房率快于心室率，但房率、室率匀齐；C．心室起搏点通常在阻滞部位稍下方，心室率40～60次／分，QRS波群形态正常，心律亦较稳定；如位于室内传导的远端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增宽，心室节律常不稳定。

治疗：心室率过慢者，给予阿托品（0.5～2.0mG，静脉注射），可提高心室率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素（1～4μmin静脉滴注）可用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时要十分慎重，因为可能导致严重的室性心律失常。对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器。18.支气管哮喘处理原则

正确答案:1．去除病因：积极寻找过敏原，并避免接触过敏原，避免进食过敏性物质等可预防哮喘发作。内源性哮喘患者主要应防止呼吸道感染，一旦发生呼吸道感染应积极治疗，以防引起哮喘发作。

2．使用支气管解痉药物常用的支气管解痉药物有以下几种：

(1)茶碱类：如氨茶碱，对于轻度哮喘发作的患者可通过口服氨茶碱进行治疗；中度发作者除口服氨茶碱外，还可在哮喘发作较重时临时肌注或缓慢静脉注射氨茶碱。

(2)β-受体激动剂：如肾上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇气雾剂等。另外，本类药物与氨茶碱类药物配合使用时效果较好。

(3)糖皮质激素（激素）：是目前国内外首推的治疗气道非特异性炎症的药物，目前首要推广激素吸入疗法，常用的吸入剂是二丙酸倍氯米松。

(4)抗胆碱能类药物：如阿托品、654-2、异丙阿托品等。

(5)其他：如钙离子拮抗剂硝苯地平等可能通过抑制钙离子内流而缓解支气管痉挛，缓解哮喘。

3．控制感染：选用对呼吸道感染常见的细菌有良好杀灭作用的抗生素进行治疗，如青霉素、头孢拉啶、头孢三嗪、头孢他啶（复达欣）、悉复欢等。有条件的最好根据痰培养加药物敏感试验选用抗生素。

4．其他治疗

(1)清除痰液、保持气道通畅：及时除去痰液是保持气道通畅的首要条件，可通过口服祛痰药物如溴己新（必嗽平）、氯化铵或雾化吸入稀释痰液，结合拍背促进痰液的排出，从而保持气道通畅，有利于肺的通气和防止窒息。

(2)吸氧：对于明显缺氧的患者，应鼻导管吸氧。19.急性上呼吸道感染处理原则

正确答案:1.对症治疗：病情较重或发热者或年老体弱者应卧床休息，忌烟，多饮水，室内保持空气流通。如有发热、头痛，可选用解热止痛片如复方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部雾化治疗。鼻塞、流鼻涕可用1%麻黄素滴鼻。

2．抗菌药物治疗：如有细菌感染，可选用适合的抗生素，如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。单纯的病毒感染一般可不用抗生素。

化学药物治疗病毒感染，尚不成熟。吗啉胍(ABOB)对流感病毒和呼吸道病毒有一定疗效。阿糖腺苷对腺病毒感染有一定效果。利福平能选择性抑制病毒RNA聚合酶，对流感病毒和腺病毒有一定的疗效。近年发现一种人工合成的、强有力的干扰素诱导剂--聚肌胞（简称polyI：C）可使人体产生干扰素，能抑制病毒的繁殖。

3．中医治疗：采用中成药或辨证施治的原则对上呼吸道感染有其独到之处。20.问二便

正确答案:大便的排泄由肠道所主，与脾胃的腐熟运化，肝的疏泄和命门的温煦有关。小便的排泄直接由膀胱所司，与肾的气化、脾肺的转输肃降和三焦的通调有关。询问二便可以了解相关脏腑的功能，同时还可以判断疾病寒热虚实。

1．问大便

(1)便次异常

便秘：大便燥结排血困难，便次减少，甚则多日不排便。

泄泻：便次增多，便质稀薄，甚至便稀如水样。

(2)便质异常

完谷不化：多见于脾虚泄泻或肾虚泄泻。

溏结不调：见于肝郁乘脾。若大便先干后溏，多属脾虚。下利脓血是痢疾；便黑如柏油为远血；便血鲜红是近血。

(3)排便感觉异常

肛门灼热：属大肠湿热（暑泻）。

排便不爽：多属肝郁乘脾，肠道气滞；便溏如黄糜、泻下不爽是湿热蕴结大肠、肠道气机不畅所致。

里急后重：是湿热内阻，肠道气滞所致。

滑泻失禁：属脾肾阳虚，肛门失约。

肌门气坠：属脾虚中气下陷。

大便气味：大便臭秽为内热，大便有腥气为里寒；矢气酸臭，多是宿食停滞。

2．问小便

(1)尿量异常

1)尿量增多：小便清长量多，畏寒喜暖，属虚寒证；口渴，多饮，多尿，消瘦，属消渴病。

2)尿量减少：小便短赤量少，多属实证，或汗、吐、下后伤津所致。尿少浮肿为水肿病，是肺脾肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停所致。

(2)尿次异常

1)小便频数：小便短赤，频数急迫者为淋证。是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致。

2)小便澄清，频数失禁：是肾气不固，膀胱失约所致。

3)夜尿增多，小便清长：是肾阳亏虚，开合失度所致。

4)癃闭：小便不畅，点滴而出为"癃"；小便不通，点滴不出为"闭"。因湿热蕴结膀胱，或瘀血结石阻塞者，多属实证；因老年气虚、肾气不足、膀胱气化不利者，多属虚证。

(3)排尿感异常

1)小便涩痛：排尿不畅，且伴有急迫、疼痛、灼热感，见于淋证。是湿热蕴结膀胱，气化不利所致。

2)余沥不禁：见于老年人，属肾气不同。

3)小便失禁：病人神志清醒时，小便不能随意控制而白遗，多属肾气不固，膀胱失约。若病人神志昏迷而小便白遗，则病属危重。

4)遗尿：即睡中不自主排尿，属肾气不固，膀胱虚衰。

(4)小便气味：小便气味浊臭，色黄赤，多是湿热内盛。21.腹痛病因病机

正确答案:1．外感时邪：寒暑湿热之邪侵入于腹中，使脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，不通则痛。

2．饮食不节：暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热机制蓄结肠胃；或误食馊腐不沾之物；或过食生冷，遏阻脾阳等，均可影响脾胃之健运，使之气机失于调畅，腑气通降不利，而发生腹痛。

3．情志失调：情志怫郁，恼怒伤肝，木失调达，气血郁滞；或肝气横逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可导致腹痛。

4．阳气素虚：脾阳不振，健运无权；或寒湿停滞，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，遂致腹痛。此外，腹部手术之后、跌仆损伤亦可导致气滞血瘀，脉络阻塞而引起腹痛。22.【病例摘要】江某，男，60岁，已婚，退休。于2013年8月16日就诊。

患者近1年来无诱因即感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，未进行系统检查及治疗，今天来我院就诊。现症见：烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干。既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。其母有糖尿病史。查体：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHg。神清，形体消瘦，体有倦貌。舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数。查空腹血糖13.0mmol/L，尿糖(++)，血脂正常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：江某，男，60岁，已婚，退休。于2013年8月16日就诊。

主诉：烦渴多饮，尿频量多1年。

现病史：患者诉近1年来无诱因即感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，未进行系统检查及治疗，今天来我院就诊。现症见：烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干。

既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。

家族史：其母有糖尿病病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHG。神清合作，形体消瘦，体有倦貌。舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率79/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病例反射未引出。

实验室检查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++，血脂正常。

中医辨病辨证依据：根据患者烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干等，中医诊断为消渴。

根据患者烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数等，辨为肺热津伤证。

病因病机分析：肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮；肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；肺热津伤，大肠失润，则大便干；舌边尖红，苔薄黄而干，脉洪数，为肺热津伤之象。

西医诊断依据：

1．老年男性，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次。

2．实验室检查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++。

3．家族史：其母有糖尿病史。

西医鉴别诊断：本病应与某些药物引起的血糖升高相鉴别。噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，经询问病史不难鉴别。应激性血糖升高也要鉴别。

诊断：

中医诊断：消渴（肺热津伤）

西医诊断：2型糖尿病

治法：清热润肺，生津止渴。

方药：消渴方加减。

天花粉20G，黄连10G，藕汁20G，葛根10G，麦冬10G，覆盆子10G，知母10G，黄芩10G。

服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：控制饮食，忌食辛辣。

西医治疗原则：

强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。

1．糖尿病健康教育。

2．饮食治疗制订总热量、碳水化合物含量、蛋白质和脂肪比例，合理分配。

3．体育锻炼。

4．自我检测血糖。

5．口服药物治疗可选用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。23.肾病综合征诊断

正确答案:(1)蛋白尿>3.5G/D。

(2)血浆白蛋白<30G/L。

(3)水肿。

(4)血脂升高。

其中(1)和(2)是诊断的必要条件。24.腰椎间盘突出治疗

正确答案:（一）分期治疗

初期

治法：活血舒筋。

方药

1．主方：补肾活血汤

处方：熟地黄10克，杜仲3克，枸杞子3克，破故纸10克，菟丝子10克，当归尾3克，没药3克，山茱萸3克，红花2克，独活3克，肉苁蓉3克。水煎服，每日1剂。

若下肢放射痛明显者，加地龙12克、威灵仙15克。疼痛甚者，加乳香5克、细辛5克。

2．中成药小活络丸，口服，每次1丸，每日2次。

3．治伤消瘀丸、散风活络丸、大活络丸均可选用。

中、后期：

治法：补养肝肾，宣痹活络。

方药：

1．主方独活寄生汤

处方：独活6克，桑寄生18克，秦艽12克，防风6克，川芎6克．牛膝6克，杜仲12克，当归12克，茯苓12克，党参12克，熟地黄15克，白芍10克，细辛3克，甘草3克，肉桂粉2克（分冲）。水煎服，每日1剂。

2．中成药①天麻片，口服，每次服3～5片，每日3次；②壮骨关节丸，口服，每次6克，每日2次，早晚饭后服。

（二）针灸治疗：腰椎间盘突出症的针灸治疗取穴：肾俞、环跳、委中、殷门、阳陵泉、承山、悬钟、阿是穴。用泻法，每日1次，10次为1个疗程。

(三)外用热敷药疗法热敷疗法具有扩张血管、改善局部血液循环、促进局部代谢的作用，有益于疾病的恢复。热敷本身也可缓解肌肉痉挛，促进炎症及瘀血的吸收，药物热敷还可使药物通过局部吸收，达到直达病所的目的，使治疗更直接、更有效。25.感冒辨证论治

正确答案:感冒的临床表现，初期一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继而发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等。病程5～7天。一般伤风全身症状不重，少有传变。时行感冒多呈流行性，常突然恶寒，甚至寒战、高热，周身疼痛，全身症状明显且可化热入里，变生它病。由于感邪有轻有重，正气强弱不同，四时六气有别，故症状、脉症亦各有千秋。

因本病为邪在肺卫，故辨证属于表实证，但必须根据证情，求其病邪的性质，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。治疗应采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。

1．风寒证:治以辛温解表。方用荆防败毒散为主方。

2．风热证:治以辛凉解表。方用银翘散为主方。

3．暑湿证:治以清暑祛湿解表。方用新加香薷饮为主方。

4．其他:①气虚感冒治以益气解表，方用参苏饮为主方；②阴虚感冒治以滋阴解表，方用加减葳蕤汤为主方。26.【病历摘要】钟某，男。56岁，已婚，工人，2010年11月7日初诊。

患者2天前因受凉出现发热，头痛，鼻塞，流涕。未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。查体：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。舌苔薄白而润，脉浮紧。胸片：心肺未见异常。

【答题要求】

1.根据上述病历摘要，完成书面辨证论治。

2．鉴别诊断请与过敏性鼻炎相鉴别。

正确答案:一般资料：钟某，男，56岁，已婚，工人，2010年11月7日初诊。

主诉：发热、头痛2天。

现病史：患者于2天前因天气变化受凉后引发发热、鼻塞、流涕。未诊治。今日见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，就诊。现症见：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重。吐痰稀薄色白，饮食及二便正常。

既往史：既往体健，无其他病史及传染病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊记载。

体格检查：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHG。

一般情况：神清语利，精神可，形体适中，体态如常。舌苔薄白而润，脉浮紧。

皮肤黏膜：未见异常。

头颈胸腹：头颈未见异常，咽部充血，扁桃体不大，心率70次／分，其他未见异常。

脊柱四肢：未见异常生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：胸部X线片示：心肺未见异常。

中医辨病辨证依据：根据患者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等，中医诊断为感冒。患者症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而润，脉浮紧等，辨为风寒表证。

病因病机分析：因风寒袭表，腠理闭塞，卫阳被郁，故恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而润，脉浮紧等。

西医诊断依据

(1)有天气变化受凉的诱因。

(2)临床症状：发热恶寒，无汗，头痛，肢节酸重，鼻塞声重，吐痰稀薄色白等。

(3)体征：咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

(4)实验室检查：胸部X线片示：心肺未见异常。

西医鉴别诊断：与过敏性鼻炎相鉴别。过敏性鼻炎喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，发作多与外界刺激有关，有的伴有其他过敏性疾病。

诊断：

中医诊断：感冒风寒表证

西医诊断：急性上呼吸道感染

治法：辛温解表。

方药：麻黄汤加减。

麻黄6G，桂枝6G，荆芥10G，防风10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。

服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次，早晚分服。

调护：

(1)饮食宜清淡。

(2)避风寒、防外感。

西医治疗原则：

(1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。

(2)对症治疗：可用复方阿司匹林0.5G，每日3次。

(3)抗菌药物治疗：合并细菌感染常选青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类。

(4)抗病毒药物治疗：可选利巴韦林或病毒灵等。27.房室传导阻滞

正确答案:房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希氏束及束支等不同部位。28.【病例摘要】张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率120/min左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，颇热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，语言流利，查体合作，既往体健。常规检查：血常规：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行Ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：发现颈部肿物5月。

现病史：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率每分钟120次左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。

过敏史：未发现。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情况：神志清楚，语言流利，查体合作，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。

头颈部：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：无异常。

脊柱四肢：无异常。

神经系统：无异常。

辅助检查：血、尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

中医辨病辨证依据：根据患者颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，中医诊断为瘿瘤。根据患者皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数，辨为肝火旺盛证。

病因病机分析：肝气壅结，气郁化火。

因肝经循行于喉，肝气不舒，气机不畅，气郁日久化火，故见颈前正中部位突起；面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数均为肝火旺盛之象。

西医诊断依据：

1．颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

2．甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

西医鉴别诊断：本病需与以下疾病相鉴别：

1．结节性甲状腺肿继发甲亢甲状腺增生呈结节性，甲状腺彩超有助于鉴别。

2.单纯性甲状腺肿无代谢亢进表现，血清t、t、rrsh正常。

3．神经官能症一般无食欲亢进，静息状态下心率正常，甲状腺不大，甲状腺功能正常。

4．甲状腺炎血清t、t水平与甲状腺摄碘率呈分离曲线。

诊断：

中医诊断：瘿瘤（肝火旺盛证）

西医诊断：甲状腺功能亢进症

治法：清肝泻火。

方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

柴胡15g，栀子10g，当归10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蛎30g，浙贝母20g，玄参15g。

服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：调情志，调饮食，忌辛辣刺激食物。

西医治疗原则：

1．一般治疗注意休息，解除精神压力，避免精神刺激和劳累过度。

2．ⅰ治疗。

3.β受体阻断药。

4．控制甲状腺素的合成与释放常首选丙硫氧嘧啶。29.望齿、龈

正确答案:齿为骨之余，而肾主骨，手足阳明经脉络于龈，故望齿龈可测知肾与肠胃的病变，特别对温病的辨证，更有重要意义。

1)望齿：牙齿黄而干燥是热甚伤津；若光燥如石是阳明热盛；牙齿如枯骨是肾阴枯涸；牙齿松动稀疏、齿根外露，多肾虚或虚火上炎。

2)望龈：龈肉萎缩而色淡，多属胃阴不足或肾气虚乏；齿龈红肿者多是胃火上炎；齿缝出血，痛而红肿，多由胃热伤络；若不痛不红微肿者，多为气虚，或肾火伤络；龈间长出胬肉曰"齿壅"，多由好食动风之物所致。

(4)望咽喉：咽喉为肺胃之门户，是呼吸进食之要冲，为诸经脉所络，因此，许多脏腑病变可以从咽喉的异常变化反映出来，尤其是对肺、胃、肾的病变诊断价值更大。

1)辨红肿溃烂：咽红肿胀而痛，甚则溃烂或有黄白色脓点，为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致；若色娇嫩，肿痛不甚，多为肾亏水少，阴虚火旺所致。咽喉漫肿，色淡红者，多为痰湿凝集。若色淡红不肿，微痛反复发作，或咽痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。咽喉腐烂，周围红肿多为实证；若腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻，为虚火上炎；成片或凹陷者，为火毒壅盛，为气血不足，肾阴亏损，邪毒内陷。

2)辨假膜：溃烂处上覆白腐，形如白膜，称假膜。假膜松厚，容易拭去，去后不复生，属热证较轻。假膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去即复生，此属重证，多是白喉，又称"喉疫"，因肺胃热毒伤阴而成。30.水肿辨证分型

正确答案:辨阳水和阴水。阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失、宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利。所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，．病堡较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。

1.阳水

(1)风水泛滥：治宜散风清热，宣肺行水。方用越婢加术汤。

1)咽喉肿痛：可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒。

2)热重尿少：可加鲜茅根以清热利尿。

3)风寒偏盛：去石膏，加苏叶、防风、桂枝，以助辛温解表。

4)汗出恶风，卫阳已虚：用防己黄芪汤加减，以助卫行水。

(2)湿毒浸淫：治以宣肺解毒，利湿消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

1)脓毒甚者：重用蒲公英、紫花地丁。

2)湿盛而糜烂：加苦参、土茯苓。

3)风盛而瘙痒：加白鲜皮、地肤子。

4)血热而红肿：加丹皮、赤芍。

5)大便不通：加大黄、芒硝。

(3)水湿浸渍：治以健脾化湿，通阳利水。方用五皮饮合胃苓汤。

若肿甚而喘，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

(4)湿热壅盛：治以分利湿热。方用疏凿饮子。

1)若腹满不减，大便不通者：可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力。

2)水在胸中，上迫于肺，肺气不降：宜泻肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤。

3)湿热久羁，化燥伤阴，水肿与伤阴并见：可用猪苓汤以滋阴清热利水。

4)湿热下注膀胱，伤及血络：加凉血止血药，如大小蓟、白茅根等。

2．阴水

(1)脾阳虚衰：治以温运脾阳，以利水湿。方用实脾饮。

1)如气短声弱，气虚甚者：可加人参、黄芪，以健脾补气。

2)若小便短少：可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。

3)脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿：治宜健脾化湿。可用参苓白术散加减，或加桂枝、黄芪益气通阳，或加补骨脂、附子温肾助阳，以加强气化。

(2)肾气衰微：治以温肾助阳，化气行水。方用济生肾气汤合真武汤。

1)若小便清长量多：去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂，以温固下元。

2)若心悸、唇绀、脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内阻：宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。

3)若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气：宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹，以防喘脱之变。

3．其他

(1)正虚感邪：当以风水论治，兼顾正虚。方用越婢汤，加党参、菟丝子等补气温肾之药。

(2)肾阴亏虚：治以滋补肾阴为主，兼利水湿。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。

(3)肝肾阴虚，肝阳上亢：治以育阴潜阳。方用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲、桑寄生等。

(4)肾气虚极，中阳衰败，浊阴不降：宜附子合制大黄、黄连、半夏以解毒降浊。

此外，常合活血化瘀法，可用当归、大黄、桂心、赤芍、益母草、泽兰、桃仁、红花等药。31.小儿泄泻调护

正确答案:1．适当控制饮食，减轻胃