2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一含答案试卷3

2022-2023年（备考资料）执业医师-中医执业医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.病例摘要：赵某，女，36岁，已婚，职员。2015年6月6日初诊。患者一月前感寒出现咳嗽、咳痰，反复发作。现症：咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质黏厚，咳吐不爽，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与咳喘证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：咳嗽。

中医证型诊断：痰热郁肺证。

中医辨病辨证依据：以咳嗽、咳痰为主症，辨病为咳嗽。现症见咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质黏厚，咳吐不爽，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数，辨证为痰热郁肺。痰热壅肺，肺失肃降。

中医病证鉴别：咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

方剂名称：清金化痰汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：黄芩10G，山栀10G，桔梗10G，贝母10G，知母10G，桑白皮15G，杏仁10G，瓜蒌仁15G，海蛤壳（先煎）15G，竹沥（兑服）30G，半夏6G，橘红10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。2.慢性胃炎

正确答案:慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎症，发病率高，且随年龄增长而增高，占接受胃镜检查的门诊病人的80％～90％。男性稍多于女性。

【病因及发病机制】

慢性胃炎的病因目前还未完全阐明，认为与下列因素有关：

1．幽门螺杆菌感染现在认为幽门螺杆菌(hp)感染是慢性胃炎最主要的病因。hp在慢性胃炎的检出率高达80％～90％以上。

2．自身免疫反应部分慢性胃炎患者血液中能检测到壁细胞抗体(pca)和内因子抗体(ifa)，说明慢性胃炎与自身免疫具有密切关系。

3．十二指肠液反流

4．其他研究发现慢性胃炎还与遗传、年龄、吸烟、饮酒、饮食习惯等因素有关。

【临床表现】

目前我国临床上仍将慢性胃炎分为慢性浅表性和慢性萎缩性两类。后者又可根据病变部位分为a、b两型。病变常局限于胃窦部，而胃体黏膜基本正常，称为胃窦胃炎，又称b型胃炎；少数病例炎症局限于胃体或胃底，称为胃体胃炎，又称a型胃炎。慢性胃炎起病隐匿，症状多无特异性。可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有上消化道少量出血的表现。慢性胃体炎可有厌食、体重减轻及贫血表现，恶性贫血患者尚有舌炎、四肢感觉异常等表现。

慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。

【实验室及其他检查】

1．胃液分析b型胃炎胃酸分泌正常，有时降低或升高。a型胃炎黏膜萎缩严重者，使壁细胞损伤、数目减少，胃酸分泌则减少，严重者胃酸缺如。

2．血清学检查慢性萎缩性胃体炎常表现高胃泌素血症，90％病例抗壁细胞抗体阳性，约75％抗内因子抗体阳性。因为胃酸缺乏，g细胞反馈性高分泌胃泌素；伴发恶性贫血时血清胃泌素水平可升高数倍至数十倍，维生素b水平则下降。萎缩性胃窦炎常表现胃泌素水平降低，约30％存在低滴度抗壁细胞抗体。

3．hp检测检测hp有助于慢性胃炎的分类诊断和选择治疗措施。

4．胃镜检查胃镜检查是诊断慢性胃炎最可靠的方法。

5．x线检查气钡造影。

【诊断与鉴别诊断】

慢性胃炎无特异性临床表现，确诊依赖于胃镜和黏膜活检，hp检查、免疫学检查有助于病因学分析。

消化性溃疡、胃癌、胃肠神经官能症、慢性胆囊炎都可以表现为上腹不适，胃镜和胆囊b超可以鉴别。

【治疗】

1．一般措施尽量避免刺激胃黏膜的食物，如烟酒、浓茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，饮食规律，保持心情舒畅。

2．抗菌治疗对于hp感染引起的慢性胃炎，尤其是活动性者，应采用联合用药方案予以根除治疗。目前临床上的根除方案多以质子泵抑制剂或胶体铋剂为主，配合两种或三种抗菌药物如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮，一个疗程1～2周。

3．保护胃黏膜氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等保护胃黏膜不受nsaid和胆汁的侵害；但是，a型胃炎不宜用抗酸药，对于低胃酸分泌的b型胃炎，不提倡摄入醋类酸性饮食，反而要应用抗酸药以减少h的反弥散。

4．对症处理胃肠动力药如多潘立酮或西沙必利对于腹胀、恶心、呕吐、腹痛具有明显的疗效；恶性贫血者应予维生素b注射。补充多种维生素及微量元素对于逆转黏膜肠化生和不典型增生有一定效果；出现重度不典型增生时宜手术治疗。3.病例摘要：

李某，女，36岁，已婚，职员。

患者20余年前即有反复发作喘息、气促、咳嗽等症状，发作时曾予糖皮质激素治疗症状可缓解，但未坚持治疗。2年前经相关检查确诊为"支气管哮喘"，给予舒利迭、顺尔宁等药物治疗，病情尚稳定。1周前患者受凉后再次出现咳嗽、喘息、气促，喉中痰鸣，不能平卧等症状，经予抗感染、解痉平喘治疗后症状有所改善。现患者仍有咳嗽，喘息气促，喉间痰鸣，咯黄色黏痰，口渴喜饮，身有汗出，大便偏干，小便色黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。

正确答案:主诉：发作性喘息气促20余年，加重1周。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者发作性喘息气促20余年，诊断为哮证。素有哮疾，宿痰内伏于肺，复感外邪，痰随气生，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失常，气道挛急，而致哮鸣、喘息气促；热蒸津液为痰，色黄黏稠；热盛则口干喜饮、便干尿赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数亦为痰热壅肺之象。辨证为热哮。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

哮病与喘证相鉴别：二者都是以呼吸急促困难为主要表现，但喘以气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状；哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。哮必兼喘，但喘未必兼哮。

诊断：

中医疾病诊断：哮病中医证候诊断：热哮证

中医治法：清热宣肺，化痰定喘

方剂：定喘汤

药物组成、剂量及煎服法：4.病例摘要：谭某，女，20岁，未婚，学生。2016年4月14日初诊。患者平素性情急躁。2天前见忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛。现症：情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，目赤，耳鸣，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与癫证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：郁证。

中医证型诊断：气郁化火证。

中医辨病辨证依据：以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛为主症，辨病为郁证。现症见情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，目赤，耳鸣，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数，辨证为气郁化火证。肝郁化火，横逆犯胃。

中医病证鉴别：两者均与五志过极、七情内伤有关，临床表现都有心神失常症状。郁证以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现。癫证多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，主要表现为精神错乱，失去自控能力，心神失常的症状极少自行缓解。

治法：疏肝解郁，清肝泻火。

方剂名称：丹栀逍遥散加减。

药物组成、剂量、煎服方法：柴胡9G，薄荷6G，郁金6G，制香附6G，当归9G，白芍9G，白术9G，茯苓9G，丹皮6G，栀子6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。5.【病例摘要】

患者，男，28岁。

患者于2周前患急性扁桃体炎，予以药物治疗后略见好转。1周前晨起眼睑浮肿，继而颜面浮肿，伴尿少色深，口干欲冷饮，发热不恶寒、咽痛。

查体：T37.8℃，P90次／分，R20次／分，BP140/95mmHg。心肺、肝脾阴性，双肾叩击痛阴性。舌红苔薄黄，脉浮数。

辅助检查：白细胞11.0×10／L，中性粒细胞0.80。尿蛋白(++)，尿潜血(++)，镜检尿红细胞15～20个/HP，可见颗粒管型。24小时尿蛋白定量1.5g。血尿素氮5.32mmol／L，血肌酐11Oμmol／L。抗链球菌溶血素"O"滴度升高。总补体及补体C降低。B超示双肾大小结构正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与急进性肾小球肾炎相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)有急性上呼吸道感染史。

(2)眼睑浮肿，继而颜面浮肿，伴尿少色深，口干欲冷饮，发热不恶寒、咽痛。

(3)bp140/95mmhg，心肺、肝脾阴性，双肾叩击痛阴性。

(4)蛋白(++)，尿潜血(++)，镜检尿红细胞15～20个/hp，可见颗粒管型。24小时尿蛋白定量1.5g。肾功能：血尿素氮5.32mmol／l，血肌酐11oμmol／l。抗链球菌溶血素"o"滴度升高。免疫学检查：总补体及补体c降低。

二、西医鉴别诊断

急进性肾小球肾炎多早期出现多尿、无尿，肾功能急剧恶化。重症急进性肾小球肾炎呈现急性肾功能衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据肺失通调，膀胱疏泄失职，故见尿少、色深，卫表失和则发热、不恶寒、咽痛；舌红苔薄黄、脉浮数均为风热在表、水湿内停之象。

2．病因病机分析风邪外袭，肺气失于宣畅，不能通调水道，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤。

四、入院诊断

1．西医诊断急性肾小球肾炎。

2．中医疾病诊断水肿。

3．中医辨证诊断风水相搏。

五、中医治疗

1．中医治法疏风清热，宣肺行水。

2．所选方剂名称越婢加术汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法麻黄6g、杏仁1og、生石膏30g、防风12g、白术15g、茯苓12g、车前子20g、泽泻12g、黄芩12g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗卧床休息，低盐饮食，明显少尿者尚需限制液体入量。

2．治疗感染灶首选青霉素。

3．对症治疗可酌情使用常规剂量利尿剂。6.不孕症

正确答案:凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者；或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，称不孕症。前者为原发性不孕，古称"全不产"；后者为继发性不孕，古称"断绪"。夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者，称绝对性不孕；夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者，称相对性不孕。本节主要讨论相对性不孕症。

【病因病机】

1．肾虚先天肾气不足，或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄，肾气渐虚，肾气虚，则冲任虚衰，不能摄精成孕；或素体肾阳虚或寒湿伤肾，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气，致令不能摄精成孕；或素体肾阴亏虚，或房劳多产、久病失血，耗损真阴，天癸乏源，冲任血海空虚；或阴虚生内热，热扰冲任血海，均不能摄精成孕，发为不孕症。

2．肝气郁结若素性忧郁，或七情内伤，情怀不畅，或由久不受孕，继发肝气不舒，致令情绪低落，忧郁寡欢，气机不畅。二者互为因果，肝气郁结益甚，以致冲任不能相资，不能摄精成孕。又肝郁克脾，脾伤不能通任脉而达带脉，任、带失调，胎孕不受。

3．瘀滞胞宫瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可致瘀滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通导致不孕。或经期、产后余血未净，房事不节亦可致瘀，瘀积日久成癥。

4．痰湿内阻素体脾。肾阳虚，或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾，或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，脾虚则健运失司，水湿内停，肾阳虚则不能化气行水，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕；或痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结．不能启动氤氲乐育之气而致不孕。

西医认为受孕是一个复杂而又协调的生理过程，必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；精液正常，有正常性生活；卵子和精子能在输卵管内相遇并结合成为受精卵，并能顺利地输入子宫腔内；子宫内膜已准备充分，适合于受精卵着床。此环节中任何一个异常，便可导致不孕症。临床常见女性不孕的原因有：

排卵功能障碍：主要表现为无排卵或黄体功能不全。先天卵巢发育不良，卵巢早衰，席汉综合征，多囊卵巢综合征，卵巢子宫内膜异位症，功能性卵巢肿瘤，下丘脑一垂体一卵巢轴的功能失调引起无排卵性月经、闭经等；全身性的疾病如重度营养不良、甲状腺功能异常影响卵巢排卵功能。黄体功能不全则可引起分泌期子宫内膜发育不良而致孕卵不易着床而不孕。

输卵管因素：输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵及时运送到宫腔的功能。任何导致输卵管阻塞的因素，都可导致精卵不能结合而致不孕。

子宫因素：子宫先天畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。宫颈黏液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染、宫颈息肉、子宫肌瘤、宫颈口过小均可影响精子穿过而致不孕。

此外，阴道因素、免疫因素、身心因素、性生活因素及染色体异常等均可导致不孕。

【诊断要点】

通过男女双方全面检查找出原因，是不孕症的诊治关键。

1．询问病史结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史(有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史、既往生育史。对继发不孕者尤须问清有无感染病史。

2．体格检查注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无畸形、炎症、包块及溢乳等。

3．不孕症特殊检查

(1)卵巢功能检查：了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。如bbt、b超监测排卵、阴道脱落细胞涂片检查、子宫颈黏液结晶检查、宫内膜活检、女性激素测定等。

(2)输卵管通畅试验：常用输卵管通液术、子宫输卵管碘油(或碘水)造影及b超下输卵管过氧化氢溶液通液术。除检查子宫输卵管有无畸形、是否通畅、有无子宫内膜结核和肌瘤外，还有一定的分离粘连的治疗作用。

(3)免疫因素检查：如抗精子抗体(asab)、抗内膜抗体(emab)。

(4)子宫腔镜检查：怀疑有宫腔或宫内膜病变时，可做宫腔镜检查或做宫腔粘连分离。

(5)腹腔镜检查：上述检查均未见异常，或输卵管造影有粘连等，可做腹腔镜检查，可发现术前未发现的病变，如子宫内膜异位症等。亦可做粘连分离术、内异病灶电凝术、多囊卵巢打孔术。必要时剖腹探查。

(6)当怀疑垂体病变时，应做头ct、mri检查，排除垂体病变引起不孕。

【类证鉴别】

不孕症应与暗产相鉴别。暗产是指早早孕期，胚胎初结而自然流产者。此时孕妇尚未有明显的妊娠反应，一般不易觉察而误认为不孕。通过bbt、早孕试验及病理学检查可明确。

【治疗】

不孕症的原因很复杂，治疗不孕症大多较困难，疗程较长，但亦有经短期一般治疗即受孕者，临证必须因人施治。

(一)一般治疗

首先增强体质，治愈影响受孕的疾病。教会患者掌握性生活的基本知识，学会在预测排卵期行性生活(排卵前2～3天，排卵日和排卵后24小时内)，建立良好的医患合作关系。

(二)辨证论治

不孕症的辨证要点在于脏腑、气血、经络的寒、热、虚、实。治疗重点是温养肾气，填精益血，调理冲任、气血，使经调病除，则胎孕可成。常见的证型是肾虚、肝郁、瘀滞胞宫和痰湿内阻。

1．肾虚证

(1)肾气虚证

主症：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

病机概要：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；冲任失调，血海失司，故月经不调，量或多或少；腰为肾之府，肾虚则腰酸膝软；神疲，小便清长，舌淡，脉沉细，尺脉弱，均为肾气虚之象。

治法：补肾益气，温养冲任。

代表方剂：毓麟珠加减。

常用药物：人参、白术、茯苓、白芍、当归、川芎、熟地、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒等。

(2)肾阳虚证

主症：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良，头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗，舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

病机概要：肾阳不足，命门火衰，阳虚气弱，肾失温煦，不能触发氤氲乐育之气以摄精成孕，故而不孕；肾阳亏虚，天癸不充，故月经迟发或经闭；先天不足，生化失期，故子宫发育不良；阳虚水泛，水湿下注任带，故带下量多，清稀如水；腰膝酸软，面斑多，环唇暗，脉沉细尺弱，均为肾阳亏虚之征。

治法：温肾暖宫，调补冲任。

代表方剂：温胞饮或右归丸加减。

常用药物：巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参等。

(3)肾阴虚证

主症：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红，或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止，形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

病机概要：肾阴亏虚，精血不足，冲任血海匮乏，月经量少或停闭不行，阴虚血少，不能摄精则婚久不孕；若阴虚生内热，冲任胞宫蕴热，不能摄精凝孕，亦不孕，热迫血行，则月经常提前，行经期延长甚或崩中漏下；腰膝酸软，五心烦热，舌红，脉细数，均为肾阴虚之征：

治法：滋肾养血，调补冲任。

代表方剂：养精种玉汤加减。

常用药物：当归、白芍、熟地、山萸肉等。

2．肝气郁结证

主症：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛，或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息，舌暗红，或舌边有瘀斑，脉弦细。

病机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月经或先或后，经量多少不一；肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故婚久不孕；肝郁气滞，血行不畅，不通则痛，故经来腹痛；经前烦怒，胸乳胀痛，脉弦，均为肝气郁结之征。

治法：疏肝解郁，理血调经。

代表方剂：开郁种玉汤或百灵调肝汤加减。

常用药物：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮、香附、牛膝、川楝子、瓜蒌、青皮、甘草、王不留行等。

3．瘀滞胞宫证

主症：婚久不孕，月经多推后，或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减，有时经行不畅，淋沥难净，或经间出血，或肛门坠胀不适，性交痛，舌质紫暗或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。

病机概要：瘀血内停，阻滞冲任胞宫，故月经多推后，不能摄精成孕，故婚久不孕；瘀血阻滞，冲任不畅，不通则痛，故经来腹痛，经色紫暗有块；瘀阻胞宫，血不归经，故经来难净，或经间少量出血；舌暗脉涩也是瘀滞之征。

治法：逐瘀荡胞，调经助孕。

代表方剂：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。

常用药物：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、当归、川芎、赤芍、没药、蒲黄、五灵脂、桃仁、丹皮、枳壳、乌药、香附、甘草等。

4．痰湿内阻证

主症：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行，带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或白，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

病机概要：脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，经行推后或停闭；痰阻冲任，脂膜壅塞，遮隔子宫，不能摄精成孕而致不孕；亦可因痰阻气机，气滞则血瘀，痰瘀互结于冲任、胞宫，不能萌发启动氤氲乐育之气而致不孕。胸闷泛恶，舌淡胖，苔白腻，均为痰湿内阻之征。

治法：燥湿化痰，行滞调经。

代表方剂：苍附导痰丸加减。

常用药物：茯苓、法夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲等。

(三)辨病与辨证结合

近二十多年来，中医和中西医结合学者重视病证结合论治不孕，初步总结了一些成功经验和基本思路。

1．排卵障碍性不孕包括无排卵和黄体功能不全。伴发的病种如先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、子宫内膜异位症、卵巢早衰等。无排卵者，治以补益肾气，平衡肾阴阳，调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴以促排卵，如促排卵汤。黄体功能不全者，治疗多以补肾疏肝为主。常见的证型有脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿和肾虚肝郁等。

2．免疫性不孕导致免疫性不孕的因素很多，在人体中不论精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精浆，都具有一定的抗原性，导致免疫反应，造成不孕。造成不孕的免疫反应可分为同种免疫、局部免疫及自身免疫三种。目前进行的大多是对抗精子免疫性不孕的研究。中医学认为引起免疫性不孕的常见病因病机是肾虚血瘀、阴虚火旺、气滞血瘀和湿热互结，并按相应的证型进行临床和实验室研究，取得一定的经验，值得进一步研究。

3．输卵管阻塞性不孕多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其输送精子、卵子和受精卵的功能，或造成精卵结合障碍而发为不孕。输卵管阻塞性不孕的中医常见的证型为气滞血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀、寒凝瘀滞。治疗多以疏肝理气，化瘀通络为主，内服外治(中药保留灌肠或外敷下腹部)，配合导管扩通(介入治疗)可提高疗效。

对于上述治疗无效者，可根据病情选择或配合西药，或配合生殖助孕技术治疗。

【临证参考】

不孕症不但是一个相当复杂的疾病，除多种病因外，还有心理和社会因素的作用。在临证中必须把握一些关键问题，才不至于茫无定见。临床可从下列思路考虑不孕症的处理。

抓住主诉，检查原因，分析病位，辨明虚实，拟定计划。重视一般治疗，尤要突出辨证论治。肾藏精，主生殖，故调经种子重在补肾；妇女以血为本，故调经种子贵在养血；妇女以肝为重，肝郁可致不孕，不孕可致肝郁，故调经种子妙在疏肝。痰瘀凝结，精卵受阻，祛瘀化痰，重在疏通。7.【病例摘要】

患者，男，40岁。

患者2天前劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐非喷射状，伴胸闷腹胀，神疲畏寒，并出现全身皮肤及双眼黄染，小便呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无陶土便及黑便。

查体：T37.2℃，P85次／分，R20次／分，BP130/85mmHg。右上腹轻压痛，无反跳痛，舌苔厚腻微黄，脉濡数。

辅助检查：WBC5.5×10/L，N0.55，L0.44，RBC5.5×10／L，Hb167g/L，ALT587U/L。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与黄疸性传染性单核细胞增多症相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)巩膜及皮肤黄染2天。

(2)右上腹轻压痛。

(3)wbc5.5×10/l,n0.55,l0.44,rbc5.5×10/l,hb167g/l,alt587u/l。

二、西医鉴别诊断

黄疸型传染性单核细胞增多症有轻度的食欲不振，无皮肤瘙痒，黄疸轻度短暂，颈淋巴结常肿大，白细胞总数往往增多，有大量异型淋巴细胞；而本病食欲不振显著，可有皮肤瘙痒，黄疸较显著，少见淋巴结肿大，白细胞总数正常或减少，可有少数异型淋巴细胞，二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者湿热内蕴导致胆汁不循常道，外溢肌肤，故全身皮肤及双眼黄染；湿热下注膀胱则小便呈浓茶色；湿热阻滞中焦，脾失升清，胃失和降，则神疲恶心、呕吐；舌苔厚腻微黄、脉濡数均为湿重于热之象。

2．病因病机分析暑湿当令，湿热由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越。

四、入院诊断

1．西医诊断急性病毒性肝炎。

2．中医疾病诊断黄疸。

3．中医辨证诊断湿重于热。

五、中医治疗

1．中医治法清热利湿，化浊运脾。

2．所选方剂名称茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

3．药物组成、剂量及煎服法藿香12g、白豆蔻12g、陈皮12g、苍术15g、厚朴15g、半夏12g、茵陈蒿15g、车前子15g、茯苓12g、薏仁20g、黄芩12g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．隔离、注意饮食卫生。

2．一般治疗卧床休息，给予多种维生素，严禁饮酒。

3．抗病毒治疗可用干扰素等。

4．护肝药物可用水飞蓟素。8.病例摘要：张某，男，69岁，已婚，干部。2013年3月12日初诊。患者形体肥胖，半年前淋雨后出现胸闷疼痛，咳嗽痰多。现症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻，脉滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：胸痹。

中医证型诊断：痰浊闭阻证。

中医辨病辨证依据：以胸闷疼痛为主症，辨病为胸痹。现症见胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻，脉滑，辨证为痰浊闭阻证。痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。

中医病证鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。

治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

方剂名称：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：瓜蒌20G，薤白9G，半夏9G，胆南星10G，竹茹10G，人参20G，茯苓15G，甘草6G，石菖蒲6G，陈皮15G，枳实10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。9.病例摘要：常某，男，74岁，已婚，退休干部。2016年1月26日初诊。患者有头痛病史，1天前突然发病，半身不遂，口舌歪斜，神识不清。现症：头痛眩晕，心烦易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，神识欠清，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与口僻相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：中风。

中医证型诊断：痰热腑实证。

中医辨病辨证依据：以半身不遂，口舌歪斜，神识不清为主症，辨病为中风。现症见头痛眩晕，心烦易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，神识欠清，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑，辨证为痰热腑实证。痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。

中医病证鉴别：口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪人脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

治法：通腑泄热，息风化痰。

方剂名称：桃仁承气汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：桃仁12G，大黄（后下）12G，芒硝（溶服）6G，枳实6G，陈胆星6G，黄芩6G，全瓜蒌6G，赤芍6G，丹皮6G，牛膝6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。10.产褥感染

正确答案:分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染，称为产褥感染。产褥感染的发病率为6％，是产褥期最常见的严重并发症，也是导致孕产妇死亡的四大原因(产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痢)之一。

产褥病率与产褥感染的含义不同，是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测体温4次，有2次≥38℃。产褥病率多由产褥感染引起，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。

【病因病理】

1．病因

(1)诱因女性生殖道有一定的防御功能和自净作用，羊水中含有抗菌物质。通常妊娠和分娩不会给产妇增加感染机会，当机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调时，会增加病原体侵入生殖道的机会而发生感染。产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多、产道异物、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。

(2)病原体种类孕妇及产褥期妇女生殖道寄生大量细菌，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等，以厌氧菌为主。许多非致病菌在特定环境下可以致病。常见的致病菌主要有需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽孢梭菌、衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。

(3)感染途径

1)内源性感染：即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。

2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。

2．病理

(1)急性外阴、阴道、宫颈炎会阴裂伤或会阴切口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道裂伤及挫伤可见黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，感染部位较深时可致阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。

(2)急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体由胎盘剥离面入侵，扩散蔓延至子宫蜕膜层及子宫肌层，甚则形成肌壁间脓肿。

(3)急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎病原体沿宫旁淋巴和血行达阔韧带、腹腔后组织，并累及输卵管、卵巢，局部充血、水肿，可发生盆腔脓肿等。

(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，亦可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿。

(5)血栓静脉炎胎盘附着面的血栓感染及产后盆腔内感染可引起盆腔内血栓静脉炎和下肢血栓静脉炎，多由厌氧性链球菌引起。盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髎内静脉、髎总静脉和阴道静脉，病变单侧居多。下肢血栓静脉炎多继发于盆腔静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。

(6)脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，随后可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿。若细菌大量进入血液循环并繁殖形成败血症。

【临床表现】

1．病史多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。

2．症状

(1)发热一般出现在产后3～7日，外阴、阴道、宫颈部位感染者，发热常不明显。子宫内膜炎或子宫肌炎时，表现为高热、头痛、白细胞增高等；急性盆腔结缔组织炎时，可出现寒战、高热、腹胀、下腹痛，脓肿形成者则高热不退；弥漫性腹膜炎时，体温高达40℃；盆腔内血栓性静脉炎表现为寒战、高热，可持续数周并反复发作；下肢血栓性静脉炎表现为弛张热。

(2)腹痛当感染延及子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时，均可出现不同程度的腹痛，从下腹部开始，逐渐波及全腹。腹膜炎时，往往疼痛剧烈并伴有恶心呕吐。

(3)恶露异常轻度子宫内膜炎时，恶露常不多，且无臭味。重度子宫内膜炎患者恶露可明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。

(4)其他下肢血栓静脉炎可见下肢持续性疼痛、肿胀，站立时加重，行走困难。如形成脓毒血症、败血症，则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克，甚至死亡。

3．体征

(1)体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛，炎症波及到腹膜时，可出现腹肌紧张及反跳痛。下肢血栓静脉炎患者局部静脉压痛，或触及硬索状，下肢水肿，皮肤发白，习称"股白肿"。

(2)妇科检查外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛，增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。

【实验室及其他检查】

1．实验室检查白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高，有核左移现象，并有中毒颗粒。病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测可明确病原体。血清C反应蛋白(速率散射浊度法)>8mG／L有助于早期诊断感染。

2．辅助检查B超、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检查，可监测子宫的大小及复旧情况，了解宫腔内有无残留物，对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及定性诊断。

【诊断】

1．诊断本病以产褥期内出现发热、下腹疼痛、恶露异常为主要临床表现，检查时可见体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛，肌紧张；妇科检查子宫大而软，子宫及其周围压痛，活动不良，双侧附件区压痛或触及包块，或在生殖道发现明显感染灶。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞升高，核左移现象出现，并有中毒颗粒。

2．鉴别诊断

(1)产褥病率中包括的其他疾病如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系统感染等，均可引起发热。但一般恶露正常，妇科检查无异常发现，子宫复旧良好。此外，有其原发病的特征。

(2)产褥中暑发生于炎热夏季，多为产妇在产褥期间处于高温闷热环境出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热，甚至谵妄、抽搐、昏迷。

(3)产后菌痢可有发热及腹痛，但大便次数增多，脓血便，里急后重，肛门坠胀。大便常规检查，镜下可见红、白细胞或脓细胞。

【治疗】

1．治疗思路产褥感染是产科危重症，治疗不当或延误治疗可导致脓毒血症、败血症、休克，甚至危及生命，应以中西医结合方法积极进行治疗，在采用静脉给予恰当、合理的抗生素控制感染的同时，配合中药治疗。如有局部较大脓肿形成时，应考虑后穹隆切开引流或剖腹探查去除原发感染灶。

2．治疗方法清除宫腔残留物，脓肿切开引流；会阴伤口或腹部切口感染须行切开引流术；产妇应取半卧位，以利恶露排出和使炎症局限于盆腔内；加强营养，纠正水及电解质平衡；病情严重或贫血者，可多次少量输新鲜血或血浆。

(1)抗生素的应用开始可根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来再作调整。注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题。中毒症状严重者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。

(2)引流通畅会阴部感染应及时拆除伤口缝线，以利引流；会阴伤口及腹部伤口感染，应行切开引流术；对外阴、阴道的脓肿可切开排脓引流；盆腔脓肿者，可经腹及后穹隆切开引流。

(3)血栓静脉炎的治疗在大量应用抗生素同时，可加用肝素等治疗。肝素1mG／(kG·D)加入5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0．9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中静脉滴注10日，用药期间检测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林或双嘧达莫等，或用活血化瘀中成药。11.病例摘要：

何某，女，46岁。1991年7月22日初诊。

6天前，与同事发生争执，出现右上腹及胁肋部阵阵疼痛，牵及右背及肩胛，入某医院就诊，西医诊断为胆囊炎，用消炎止痛药无效。刻下症见：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减，胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息。舌苔薄，脉弦。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与胃痛相鉴别。

正确答案:主诉：右上腹及胁肋部疼痛6天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

以右上腹及胁肋痛为主症，故诊为胁痛。情志抑郁，肝失条达，脉络不和，故胁肋胀痛；气本无形，情志变化最易影响气机，故疼痛每因喜怒而增减，且走窜不定；气机阻滞于胸则胸闷，犯及于胃则脘痞食少、嗳气频作；肝欲条达以疏之，故善太息；苔薄，脉弦是为肝郁之象。辨证为肝郁气滞证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

胁痛与胃痛的鉴别：胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类病机，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作、嘈杂吞酸等；而胁痛疼痛位于胁肋，兼有口苦、目眩、善太息等。

诊断：

中医疾病诊断：胁痛中医证候诊断：肝郁气滞证

中医治法：疏肝理气

方剂：柴胡疏肝散加减

药物组成、剂量及煎服法：12.病例摘要：

胡某，男，48岁，已婚，工人。

患者1年前因工作原因出现情绪低落，精神抑郁，就诊于当地医院，诊断为"抑郁症"，服用抗抑郁药物后症状有所改善。近1个月因工作繁忙再次出现情绪低落，伴急躁易怒，前来就医。刻下症见：情绪低落，时有易怒，胸胁胀满，口苦咽干，头痛耳鸣，食后呃逆频频，大便秘结，夜眠差，梦多。舌质红，苔黄，脉弦数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与癫证相鉴别。

正确答案:主诉：情绪低落1年，加重1个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者情绪低落1年，诊断为郁证。患者肝气不疏，郁而化火，肝火上炎，故性情急躁易怒，头痛耳鸣；肝络失和，故双胁胀满；肝胆火热伤津，故口干口苦；肝木横克脾土，胃气上逆，故食后呕逆频频；心神受扰，故眠差梦多。舌质红，苔黄，脉弦数为肝郁化火之象。综上，辨证为气郁化火证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

郁证与癫证的鉴别：二者均与五志过极、七情内伤有关，临床表现有相似之处。郁证以精神抑郁、情绪不宁，或胸胁胀满、急躁易怒为主要表现，神志清楚，有自制能力。癫证则可见精神抑郁、表情淡漠，沉默痴呆、语无伦次、静而少动等临床表现，一般已失去自我控制能力，心神失常的症状极少自行缓解。

诊断：

中医疾病诊断：郁证中医证候诊断：气郁化火证

中医治法：疏肝解郁，清肝泻火

方剂：丹栀逍遥散

药物组成、剂量及煎服法：13.按诊的方法及运用技巧

正确答案:(一)按诊的体位

1．坐位病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手、足、腧穴的按诊。

2．卧位病人取卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医师站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。可让病人屈起双膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。

(二)按诊的手法

1．触法是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况。

2．摸法是以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。

3．按法是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。

4．叩法是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。

(1)直接叩击法是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓者为气臌，叩之音浊者为水臌。

(2)间接叩击法①拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，以推测病变部位和程度。②指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。

(三)按诊注意事项

1．光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。

2．需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。

3．医师要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。

4．注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。

5．要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。14.病例摘要：王某，女，19岁，未婚，学生。2016年3月9日初诊。患者13岁月经初潮，初潮后月经基本正常。近1年来，月经紊乱，经来无期，时而出血量多，时而淋沥不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，末次月经2016年2月22日，至今未尽，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与经期延长相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：崩漏。

中医证型诊断：肾阳虚证。

中医辨病辨证依据：以末次月经2016年2月22日，至今未尽为主症，辨病为崩漏。现症见月经紊乱，经来无期，时而出血量多，时而淋沥不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细，辨证为肾阳虚证。命门火衰，封藏失职，冲任不固，不能制约经血。

中医病证鉴别：经期延长仅为经期的延长，月经周期和经量无明显异常表现，而崩漏不仅月经淋沥不尽，且经量、月经周期皆出现异常表现。

治法：温肾固冲，止血调经。

方剂名称：右归丸去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。

药物组成、剂量、煎服方法：熟地黄24G，山药12G，山茱萸9G，枸杞子12G，菟丝子12G，鹿角胶12G，杜仲12G，当归9G，制附子（先煎）6G，补骨脂10G，淫羊藿10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。15.病例摘要：

周某，男，2岁。

患者13天前开始发热，初起发热恶风，咳嗽，继则高烧持续不退，最高者达40℃，周身无汗，咳而微烦，面色红赤，便干尿黄，听诊肺水泡音较密集。舌质微红，苔黄腻，脉数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与咳嗽相鉴别。

正确答案:主诉：发热、咳嗽13日。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者发热已13日之久，高热不退，周身无汗，咳而微烦，听诊肺水泡音较密集，故诊断为肺炎喘嗽。此为表邪未解，肺卫不宣，病邪羁留，热不得越。风热久羁，肺气郁闭，故见咳而微烦，热郁于内，故见面色红赤，便干尿黄。舌质微红，苔黄腻，脉数均为风热闭肺之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

肺炎喘嗽与咳嗽的鉴别：二者都可以见到咳嗽。区别在于，咳嗽患者喘促少见，无发热或低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。而肺炎喘嗽临床以发热、咳嗽、痰壅、喘促、鼻煽为主症，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。

诊断：

中医疾病诊断：肺炎喘嗽中医证候诊断：风热闭肺证

中医治法：辛凉宣肺，清热化痰

方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减

药物组成、剂量及煎服法：16.【病例摘要】

患者，女，54岁。

患者高血压史20年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。

查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界饱满，A>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

辅助检查：心电图：P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆时针转位；超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm;查电解质示血K+4.2mmol／L。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与原发性醛固酮增多症相鉴别。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

(1)反复头痛2年，加重1周。

(2)血压150/96mmhg，心界饱满，a>p，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。

(3)p-r间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟响转位。超声心动图：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示血k4.2mmol／l。

二、西医鉴别诊断

原发性醛固酮增多症也有头痛、头晕、夜尿多，但实验室检查有低血钾、高血钠、碱性尿，醛固酮浓度或排量升高，血浆肾素活性降低；而且有神经肌肉系统症状，如发作性肌无力或瘫痪，抽搐，肌痛或手足麻木感，本病患者血钾正常，而且无神经肌肉系统症状，二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者高血压病史，控制不佳，久病及肾，肾阳虚弱，不能蒸化水液，故见夜尿多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短，肾阳不足、腰府失养则腰膝酸软、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脉沉弱均为阳虚水气内停之象。

2．病因病机分析阳虚水气内停，气化失常。

四、入院诊断

1．西医诊断①高血压病1级；②ⅰ度房室传导阻滞。

2．中医疾病诊断头痛。

3．中医辨证诊断肾阳虚衰。

五、中医治疗

1．中医治法温肾助阳，化气行水。

2．所选方剂名称济生肾气丸加减。

3．药物组成、剂量及煎服法桂枝1og、熟地黄1og、山药1og、山茱萸1og、泽泻1og、茯苓1og、怀牛膝1og、石菖蒲6g、车前子20g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．非药物治疗减轻体重，限盐、戒烟，限量饮酒，纠正血脂紊乱等。

2．药物治疗可采用两种降压药联合的治疗方案。17.【病例摘要】

黄某，女，38岁。

患者近4年来多在进食或腹部受凉后出现上腹部疼痛，热敷或用手按揉后疼痛减轻，平时畏寒肢冷，大便溏泻。

查体：T37℃，P60次／分，R20次／分，BP116／78mmHg，腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛。舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉迟缓。

辅助检查：上消化道钡餐检查示胃小弯处龛影，位于胃轮廓之外。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与慢性胃炎相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)上腹部疼痛4年。

(2)剑突下轻度压痛，无反跳痛。

(3)上消化道钡餐检查：胃小弯处龛影，位于胃轮廓之外。

二、西医鉴别诊断

慢性胃炎表现为上腹部饱胀、嗳气、进食后胀痛、无消化性溃疡节律性疼痛特点，但消化性溃疡常合并慢性胃炎，使症状不典型，鉴别困难时可行胃镜检查确诊。

此外，本病还须与功能性消化不良、胃癌等鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据脾胃阳虚故见受凉后上腹部疼痛，热敷或用手按揉后疼痛减轻，脾阳不足则畏寒肢冷、大便溏泻；舌淡胖边有齿痕、苔薄白、脉迟缓均为脾胃虚寒之象。

2．病因病机分析素体阳虚，复感外邪，运化失常，气机阻滞。

四、入院诊断

1．西医诊断消化性溃疡（胃溃疡）。

2．中医疾病诊断胃痛。

3．中医辨证诊断脾胃虚寒。

五、中医治疗

1．中医治法温中健脾。

2．所选方剂名称黄芪建中汤。

3．药物组成、剂量及煎服法黄芪30G、白芍15G、桂枝1OG、甘草6G、生姜1OG、大枣1OG、饴糖1OG；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗饮食、生活调摄。

2．抗HP治疗奥美拉唑十克拉霉素十阿莫西林等。

3．胃黏膜保护硫糖铝等。18.望神

正确答案:神是指机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合。望神是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法，具体反映于人体的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面。望诊的重点在于观察两目。

1．得神表现为神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。提示正气充足，精气充盛，为健康或病轻。

2．少神表现为精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱，轻病或体质虚弱。

3．失神表现为精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体赢瘦，动作艰难，反应迟钝。提示精亏神衰，多见于久病重病之人。

4．假神表现为久病重病之人，突然出现某些神气暂时"好转"的虚假表现。例如本已失神，突然神识似清，目光转亮，言语不休，欲进饮食，面色转佳。提示精气极衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳离决，属病危的表现。

5．神乱

(1)焦虑恐惧时时恐惧，焦虑不安，属虚证，如脏躁病。

(2)狂躁不安狂躁妄言，打人骂詈，属阳证，如狂病等。

(3)淡漠痴呆淡漠痴呆，哭笑无常，属阴证，如癫病等。

(4)猝然昏倒突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常人，属癎病。19.病例摘要：

李某，女，50岁。

患者常年伏案工作，颈部酸痛不适5年余，未予重视。近日受凉后，出现颈项部疼痛明显，连及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，颈部活动受限。颈椎X线片显示：钩椎关节明显增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。平素轻微头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与落枕相鉴别。

正确答案:主诉：颈部酸痛不适5年余，加重3天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者长期伏案，颈部长时间处于疲劳状态，加速颈部软组织劳损和颈椎间盘退变，从而导致颈椎病。又因受凉，风寒外邪侵犯太阳经，导致太阳经输不利，使得头项转动受限。平素头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华，舌质淡红，苔薄白微腻，脉弦细等均为气血虚弱之象。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

颈椎病与落枕的鉴别：二者都可以见到颈部疼痛，头项转动受限。区别在于，落枕多发生于青壮年，多因睡眠姿势不良，睡起后颈部疼痛，活动受限，似身虽起而颈项尚留落于枕，故名落枕。落枕往往起病较快，病程较短，3天内即可缓解，1周内多能痊愈。而颈椎病多见于40岁以上的中老年人，因颈椎间盘退行性改变并因劳损或感受外邪加重退变，导致颈部软组织和椎体动、静力失调，产生椎间盘突出、韧带钙化、骨质增生，从而刺激和压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。颈椎病一般病程较长。

诊断：

中医疾病诊断：颈椎病（神经根型）中医证候诊断：气血虚弱证

中医治法：益气养血，通络行痹

方剂：黄芪桂枝五物汤加味

药物组成、剂量及煎服法：20.病例摘要：

温某，男，65岁，工人。

平时嗜食肥甘厚味，常酗酒，一月前出现胁下痞块，且痞块迅速长大，伴胁痛逐渐加重，痛引背部，拒按，入夜更甚，脘腹胀满，食欲不振，倦怠乏力，大便溏。舌质紫暗有瘀点，脉弦细涩。既往有"乙型肝炎表面抗原阳性二十多年"。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与胁痛相鉴别。

正确答案:主诉：胁下痞块，伴疼痛1个月。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以胁下痞块，伴疼痛为主要临床表现，故诊断为肝癌。饮食失调，损伤脾胃，脾虚不运，精微变为痰浊，痰阻气滞，肝脉阻塞，渐为肝积，见胁下痞块；气结不行，血瘀日甚，故痞块迅速长大，伴胁痛逐渐加重，痛引背部，拒按，入夜更甚；脾胃运化失司，故脘腹胀满，食欲不振，倦怠乏力，大便溏；舌质紫暗有瘀点，脉弦细涩为气滞血瘀较甚之征，故辨证为气滞血瘀证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

肝癌与胁痛的鉴别：胁痛与肝癌病位同在胁下，但胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，腹部不触及包块；而肝癌以右胁痛为主，且有坚硬、增大之肿块，形体消瘦，病证危重。

诊断：

中医疾病诊断：肝癌中医证候诊断：气滞血瘀证

中医治法：行气活血，化瘀消积

方剂：复元活血汤

药物组成、剂量及煎服法：21.崩漏

正确答案:崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称崩漏。本病属妇科常见病，也是疑难急重病证，因肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经的周期、经期、经量的严重失调，可导致不孕症。

本病相当于西医学生殖内分泌失调引起的无排卵型功能失调性子宫出血病，治疗前首先应当除外生殖系统炎症、出血性妊娠病及生殖器肿瘤，特别是子宫内膜癌症或癌前病变。

【病因病机】

崩漏的发病是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重失调。其主要病机是冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因有脾虚、肾虚、血热和血瘀。

1．脾虚素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。

2．肾虚先天肾气不足，或少女肾气未盛，天癸未充，或房劳多产损伤。肾气，或久病大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭，肾气虚则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常，发为崩漏。亦有素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏。

3．血热素体阳盛血热或阴虚内热，或七情内伤，肝郁化热，或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。

4．血瘀七情内伤，气滞血瘀，或热灼、寒凝、虚滞致瘀，或经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血，或崩漏日久，离经之血为瘀，瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏。

【诊断要点】

1．病史注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期、经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药或其他激素史，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等。此外，还要询问有无内科出血病史。

2．临床表现月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽；常有不同程度的贫血。

3．检查

(1)妇科检查：妇科检查无明显生殖器官病变，子宫大小在正常范围，出血期子宫较软。

(2)辅助检查：根据患者自身条件和病情需要做以下检查，如基础体温测定(bbt)、b型超声波检查、诊断性刮宫术、宫腔镜检查术、全血细胞分析、血凝系统化验等协助诊断。主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病(如再生障碍性贫血等)引起的阴道出血。

【类证鉴别】

崩漏应与月经不调、经间期出血、赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性内科疾病相鉴别。

1．月经先期、月经过多、经期延长月经先期是周期缩短，月经过多是经量过多如崩，经期延长是行经时间长似漏。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述各病各自有一定的周期、经期和经量，可作鉴别。

2．月经先后无定期主要是周期或先或后，但多在1～2周内波动，即提前或推后7天以上2周以内，经期、经量基本正常。

3．经间期出血崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。

4．赤带赤带与漏下的鉴别要询问病史和进行检查，赤带以带中有血丝为特点，月经正常。

5．胎产出血崩漏应与妊娠早期的出血性疾病如胎漏、胎动不安尤其是异位妊娠相鉴别，询问病史、做妊娠试验和b超检查可以明确诊断。产后病出血尤以恶露不绝为多见，可询问病史，从发病时间恶露不绝发生在产后可以鉴别。

6．生殖器肿瘤出血临床可表现如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或结合b超、mri检查或诊断性刮宫明确诊断以鉴别。

7．生殖系炎症如宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等，其临床常表现如漏下不止，可通过妇科检查或诊断性刮宫或宫腔镜检查以助鉴别。

8．外阴阴道外伤出血注意排除外阴阴道外伤性出血，如跌仆损伤、暴力性交等，询问病史和妇科检查可鉴别。

9．内科血液病内科出血性疾病如再生障碍性贫血、血小板减少，在阴道出血期可由原发内科血液病导致血量过多，甚则暴下如注，或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子的检查或骨髓细胞的分析不难鉴别。

【辨证论治】

崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，本着"急则治其标，缓则治其本"的原则，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。

塞流：即是止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。

澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，或专事固涩，致犯虚虚实实之戒。

复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，调整月经周期，或促排卵。治法或补肾，或扶脾，或疏肝。

治崩三法，各不相同，但又不可截然分开，临证中必须灵活运用。塞流须澄源，澄源当固本，复旧要求因。三法互为前提，相互为用，各有侧重，但均贯穿辨证求因精神。具体论治崩漏，应当分清出血期和止血后的不同进行辨证论治。

1．脾虚证

主症：经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。

病机概要：脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统摄，故经血暴下或淋沥不尽；气虚火不足，故经色淡，质清稀；神疲气短、小腹空坠、舌淡胖、脉细弱均为脾虚气弱之征。

治法：补气摄血，固冲止崩。

代表方剂：固本止崩汤或固冲汤加减。

常用药物：人参、黄芪、白术、熟地、当归、黑姜、海螵蛸、茜草根、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、白芍、棕榈炭、五倍子等。

2．肾虚证

(1)肾气虚证

主症：多见于青春期少女或经断前后妇女，出现经乱无期，出血量多，势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩，反复发作，色淡红或淡暗，质清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡暗，苔白润，脉沉弱。

病机概要：青年肾气未盛，更年肾气渐虚，或中年房劳、胎产数伤肾气，肾气虚衰，失司冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋沥不止，色淡红或淡暗，质清稀、腰脊酸软，舌淡暗、脉沉弱均为肾气虚之象。

治法：补肾益气，固冲止血。

代表方剂：加减苁蓉菟丝子丸。

常用药物：熟地、肉苁蓉、覆盆子、当归、枸杞子、桑寄生、菟丝子、艾叶、党参、黄芪、阿胶等。

(2)肾阳虚证

主症：经乱无期，出血量多或淋沥不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡暗质稀，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶暗，舌淡暗，苔白润，脉沉细无力。

病机概要：肾阳虚衰，阳不摄阴，封藏失司，冲任不固，故经乱无期，出血量多或淋沥不尽；肾阳虚血失温煦，故色淡红质稀；肢冷畏寒，舌淡暗，脉沉细，均为肾阳不足之征。

治法：温肾益气，固冲止血。

代表方剂：右归丸加减。

常用药物：制附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、当归、杜仲、党参、黄芪、田七等。

(3)肾阴虚证

主症：经乱无期，出血量少，淋沥累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红，少苔或有裂纹，脉细数。

病机概要：肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，淋沥不止，或暴崩下血；阴虚内热，故血色鲜红稍稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数，均为肾阴虚之象。

治法：滋肾益阴，固冲止血。

代表方剂：左归丸合二至丸或滋阴固气汤加减。

常用药物：熟地、山药、枸杞、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝、女贞子、旱莲草、党参、黄芪、白术、炙甘草、阿胶、何首乌、白芍、续断等。

3．血热证

(1)虚热证

主症：经来无期，量少淋沥不尽或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。

病机概要：阴虚内热，热扰冲任血海，经来无期，量少淋沥不止或量多势急；热灼阴血，其色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数，均为阴虚内热之征。

治法：养阴清热，固冲止血。

代表方剂：上下相资汤加减。

常用药物：人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地、山萸肉、车前子、牛膝等。

(2)实热证

主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋沥日久难止，血色深红，质稠，口渴烦热，便秘溺黄，舌红苔黄，脉滑数。

病机概要：实热内蕴，损伤冲任，血海沸溢，迫血妄行，故经来无期，突然暴崩如注或淋沥日久难止；血为热灼，故血色深红质稠；口渴烦热，舌红苔黄，脉滑数，均为实热内蕴之象。

治法：清热凉血，固冲止血。

代表方剂：清热固经汤加减。

常用药物：黄芩、焦栀子、生地、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草等。

4．血瘀证

主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋沥不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色暗有血块，小腹疼痛或胀痛，舌质紫暗或尖边有瘀点，脉弦细或涩。

病机概要：冲任、子宫瘀血阻滞，新血不安，故经血非时而下或淋沥不断；离经之瘀时聚时散，故出血量时多时少，时出时止或崩闭交替，反复难止；瘀阻冲任、子宫，不通则痛，故小腹疼痛；舌质紫暗或尖边有瘀点，脉弦细或涩，均为血瘀之征。

治法：活血化瘀，固冲止血。

代表方剂：逐瘀止血汤或将军斩关汤加减。

常用药物：生地、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、桃仁、蒲黄炭、炒五灵脂、炮姜炭、茜草、益母草、仙鹤草、桑螵蛸、三七粉、萆薢、薏苡仁、黄柏等。

【急症处理】

崩漏属血证、急症。根据"急则治其标，缓则治其本"的原则，暴崩之际，急当"塞流"止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。

1．补气摄血止崩暴崩下血，"留得一分血，便是留得一分气"，"气者，人之根本也"。补气摄血止崩最常用。方选独参汤或丽参注射液。高丽参10g，水煎服；或丽参注射液10ml，加入50％葡萄糖液40ml，静脉推注；或丽参注射液20～30ml，加入5％葡萄糖液250ml，静脉点滴。

2．温阳止崩若出现阴损及阳，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝，血压下降。病情已陷入阴竭阳亡危象，急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤(《伤寒论》)，高丽参10g，熟附子10g，急煎服。亦可选六味回阳汤(《景岳全书》)：人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、当归。原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。

3．滋阴固气止崩使气固阴复血止。急用生脉注射液或参麦注射液20ml加入5％葡萄糖液250ml静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤(《中医妇科验方集锦》)。

4．祛瘀止崩使瘀祛血止，用于瘀血瘀阻血海，子宫泻而不藏，下血如注。

(1)田七末3～6g，温开水冲服。

(2)云南白药0．5g，温开水冲服。

(3)宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次，温开水送服。此胶囊为单味重楼(七叶一枝花)研制而成。

5．针灸止血艾灸百会穴、大敦穴(双)、隐白穴(双)。

6．西药或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血。

对于顽固性崩漏，不论中年或更年期妇女，务必诊刮送病理检查，及早排除子宫内膜腺癌，以免贻误病情。

【止血后治疗】

崩漏止血后治疗是治愈崩漏的关键。但临证中个体化治疗要求较高。对青春期患者，有两种治疗目标：一是调整月经周期，并建立排卵功能以防复发；二是调整月经周期，不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下逐渐去健全排卵功能；对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故治疗要解决调经种子的问题；至于更年期患者，主要是解决因崩漏导致的体虚贫血和防止复发及预防恶性病变。临床常用的治疗方法有如下几种：

1．辨证论治寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治以复旧。可参照出血期各证型辨证论治，但应去除各方中的止血药。

2．中药人工周期疗法由于"经本于肾"，"经水出诸肾"，月经病的治疗原则重在治本以调经。故对青春期、生育期患者的复旧目标，主要是调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，以达到调整月经周期或同时建立排卵功能。常可采用中药人工周期疗法：分别按卵泡期、排卵期、黄体期、行经期，设计以补肾为主的促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤、调经活血汤进行序贯治疗，一般连用3个月经周期以上，可望恢复或建立正常的月经周期，有的可建立或恢复排卵功能，经调子嗣而病愈。

3．先补后攻法根据月经产生的机理，同样以补肾为主，多从止血后开始以滋。肾填精，养血调经为主，常选左归丸或归肾丸或定经汤等先补3周左右，第4周在子宫蓄经渐盈的基础上改用攻法，即活血化瘀通经，多选桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝。这是传统的调经法，同样可达到调整月经周期或促进排卵的治疗目的。

4．健脾补血法主要运用于更年期崩漏患者，尽快消除因崩漏造成的贫血和虚弱症状。可选大补元煎或人参养荣汤。

5．手术治疗对于生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏，或已经诊刮子宫内膜送病理检查，提示有恶变倾向者，宜手术治疗，手术方法分别选择诊刮术、宫内膜切除术或全子宫切除术。

6．促绝经法对于年龄超过55周岁仍未绝经，崩漏反复发作又无需手术者，可选用中药或西药促其绝经。

【预防与调护】

崩漏是可以预防的，重视经期卫生，尽量避免或减少宫腔手术；早期治疗月经过多、经期延长、月经先期等出血倾向的月经病，以防发展成崩漏。崩漏一旦发生，必须及早治愈，并加强锻炼，以防复发。崩漏调摄首重个人卫生防感染，次调饮食增营养，再适劳逸畅情怀。22.血栓闭塞性脉管炎

正确答案:血栓闭塞性脉管炎(tao)是一种原因不明，以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性动、静脉炎性疾病，以侵袭中、小动静脉为主，并以慢性、复发性、节段性、缓解和恶化交替为特征的疾病。

【病因病理】

1．病因关于血栓闭塞性脉管炎的发病原因，至今尚不完全清楚，一般认为是多种因素综合作用的结果。凡是能使周围血管持久地处于痉挛状态者均是血栓闭塞性脉管炎的致病因素。由于血管持久地处于痉挛状态，影响血管本身的滋养血管，造成血管壁相对缺血，继发炎症反应促使血栓形成，构成血栓闭塞性脉管炎的发生和发展。下面分别介绍几种常见的可能致病因素。

(1)免疫学说由于现代免疫学研究的进展，血栓闭塞性脉管炎的发病机制与自身免疫的关系受到重视。国内外文献报道认为血栓闭塞性脉管炎是一种自身免疫性疾病。血栓闭塞性脉管炎病人抗动脉抗体(aaa)阳性率为43．2％～56％，而动脉硬化闭塞症仅有2％～3％，三岛报道动脉各层的阳性率是内膜81％、中层100％和外膜为0。gutati等于1982年报道10例印度血栓闭塞性脉管炎的免疫研究，结果显示病人血管中各种免疫球蛋白(igm、igg、iga)、c复合物、抗动脉抗体及抗核抗体增加，补体降低。ador等于1983年发现有77％的血栓闭塞性脉管炎患者淋巴细胞对人体ⅰ型或ⅲ型胶原有敏感性，较动脉硬化或健康的男性高。

(2)激素学说tao患者几乎均为青壮年男性，女性患者极少见，国内外文献报道女性tao发病率仅在1％～3％之间。目前，普遍认为男性患者多与性腺功能紊乱有关。有人报道前列腺素(pga、pge)有舒张血管、抑制血小板凝集等作用，而前列腺功能紊乱多发生在青壮年时期，频繁的性生活使前列腺液随精液大量丧失，同时也丧失前列腺素而发病。另一方面证明，雌激素对血管有保护作用。

(3)吸烟学说吸烟与本病的发病机制关系目前尚不完全清楚，但与疾病的发生和发展有着非常密切的关系，tao患者中有吸烟史者占80％～95％。烟草中含有尼古丁，它可引起小血管痉挛而产生血管损害。吸烟可以使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛和损伤内皮细胞。烟雾中的一氧化碳与血红蛋白有亲和力，从而降低血液的携氧能力，低氧血症又会加重内