妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理课件

妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理1妊娠合并HELLP综合征的麻醉处理1概念HELLP综合征——是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴命病死率高。2概念HELLP综合征——是妊娠期高血压疾病的严重并发症发病情况HELLP综合征发病率0.12％～0.16％重度子痫前期中发病率约占4％～16％我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的2.7％妇死亡率估计高达

2-24%围产儿死亡率同样高达

9–39%.3发病情况HELLP综合征发病率0.12％～0.16％3病史摘要产妇，35岁，二胎一产，孕29+6周，因头昏、视物模糊、阴道少量流血急诊入院(07.12.18)，孕期未建卡，未产检入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠均差，未就诊17日在外院就诊：BP230/160mmHg、尿蛋白(+++)、隐血(+++)、BUN9.09mmol/L4病史摘要产妇，35岁，二胎一产，孕29+6周，因头昏、4入院情况18日晚来我院：BP200/140mmHg、HR123次/分、R22次/分，T37.1℃、SPO299％，神志清楚，精神萎靡，胎心110～140次/分查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音,球结膜水肿（+）,浮肿（+++）,左侧髋部及左下肢皮肤多处疤痕，左腿残疾不能外展下颌关节活动受限,张口不足一指，仅能食流质5入院情况18日晚来我院：BP200/140mmHg、HR既往史及各项检查十余年前有“甲肝”病史，具体不详11岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸形及脊柱病理弯曲心电图：窦性心动过速，TⅡ、Ⅲ、avF、V4-V6双相，倒置或低平，胸前导联高电压无创心功能检查：低排高阻6既往史及各项检查67788实验室检查

血常规RBC3.4410^12/LWBC5.4010^9/L

Hb104.0g/L

HCTO.33L/L

PLT

54.0

10^9/L

尿常规

尿蛋白+++隐血+++

凝血功能FIB5.1g/L PT、TT、APTT正常

9实验室检查9实验室检查

血生化

K3.7mmol/LNa135mmol/LCa2.2mmol/LGLU6.17mmol／L

血气分析

PH7.46PaCO226mmHgBE-4mmol／LPaO2163mmHg10实验室检查血生化10实验室检查肝肾功能

ALT183u/LAST152u/L

ALP264u/LLDH536u/L

BUN11.09mmol/L

Cr175.2umol/L

UA744.4umol/LCG1025.3ug/dl

TP57.2g/LALB22.4g/L

TBIL11.1umol/LDBIL10.2umol/L硷315u／L

11实验室检查肝肾功能硷315u／L11入院诊断二胎一产妊娠29+6周重度子痫前期疤痕子宫胎盘早剥HELLP综合症(合并肝肾功能受损)12入院诊断12

入院治疗降压、解痉防感染、吸氧加强监测血常规、血凝及肝肾功能

13入院治疗13结果血压控制不理想病情恶化血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高14结果血压控制不理想病情恶化14专家会诊意见

1、胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全2、病情不能有效控制将失去救治机会3、危及母儿生命安全4、急诊剖宫产终止妊娠5、风险极大，术中可能随时出现DIC并危及生命15专家会诊意见15术前讨论综合专家意见立即施行剖宫产脊柱及左下肢畸形，放弃椎管内麻醉选择全麻插管,方便术中术后的急救治疗加强术中血流动力学监测,维持其平稳做好急救物品及药品准备16术前讨论综合专家意见立即施行剖宫产16麻醉经过经鼻盲探插管(ID5.0)，成功后静注丙泊酚120mg、琥珀胆碱100mg联合局麻开始手术桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血压17麻醉经过经鼻盲探插管(ID5.0)，成功后静注丙泊酚120m麻醉经过2分钟胎儿娩出后，追加芬太尼0.1㎎、万可松4㎎、丙泊酚+瑞芬太尼泵注维持麻醉娩出一男婴，Apgar评分2分，重1400g，羊水300ml，腹水400ml，确诊胎盘早剥术中多巴胺0.5㎎/h泵注，压宁定10-25㎎、速尿10-20㎎间断静注18麻醉经过2分钟胎儿娩出后，追加芬太尼0.1㎎、万可松4㎎、丙麻醉经过术中生命体征

BP140～160/90～100mmHg，HR80～120次/分

SPO298～100%，PETCO235～40mmHg术中输液林格液500ml，血小板600ml，血浆440ml

冷沉淀6u总入量：1660ml术中出血350mml，尿350mml总出量：700ml手术时间35min

19麻醉经过19术后返回ICU生命体征

BP200/100mmHg，HR85bpm，

Sp02100%，ECG(-)，CVP10cmH2O呼吸机辅助通气（SIMV+PSV)镇静﹑镇痛小剂量多巴胺静脉滴注改善肾灌注拉贝洛尔﹑酚妥拉明、硝酸甘油降压 20术后返回ICU生命体征20术后返回ICU血常规RBC2.9510^12/LHB95g/lHCT0.26L/LPLT8910^9/L肝肾功ALT140u/lAST114u/lALP209u/lLDH518u/lBUN10.19mmol/lCr164.3umol/l

余(-)血气PH7.45mmHgPCO232mmHgPO299mmHgBE-1.5mmol/L血凝（-）21术后返回ICU血常规RBC2.9510^12/L术后5小时神智清醒,无头昏头痛，无胸闷心慌等不适BP200/100mmHg左右经酚妥拉明40mg、拉贝洛尔100mg、硝酸甘油25mg及速尿治疗后血压下降不明显改硝普钠50mg加入生理盐水40ml泵注降压，效果仍不明显22术后5小时神智清醒,无头昏头痛，无胸闷心慌等不适22术后第一天病人神志清，呼之能应Bp205/100mmHg，P88次/分，SPO298％，

CVP7cmH2O两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（-）停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助排痰强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压13:30分病人呼吸困难，吸痰拔管23术后第一天病人神志清，呼之能应23拔管后病情发现导管被分泌物堵塞病人感觉呼吸较舒适生命体征Bp150/90mmHg，SpO299％心肺听诊：HR80次/分，节律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗血气正常24拔管后病情发现导管被分泌物堵塞24术后第七天一般情况Bp125/75mmHg，HR80次/分,心肺（-）实验室检查血常规、血凝、血气（-）总蛋白66.2g/l，白蛋白35.8g/lAST28u/l，ALT65u/l，血糖6.20mmol/l

Cr146.8umol/l,BUN6.20mmol/lCG600.1ug/dl，尿蛋白(++)

腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院25术后第七天一般情况Bp125/75mmHg，HR80次/

思考麻醉选择方式？如果选全麻，插管方式？后期治疗时间长须换管怎么办？26思考麻醉选择方式？26肝酶升高溶血血小板减少HELLP综合征27肝酶升高溶血血小板减少HELLP综合征27发病机制自身免疫机制问题→血中补体被激活→巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质→血管痉挛收缩→血管内皮损伤→血小板聚集消耗、溶血及肝酶↑28发病机制自身免疫机制问题→血中补体被激活→巨噬细胞、白细28主要病理改变血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗纤维蛋白沉积和终末器官缺血等肝脏血管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通过血管的变形裂解而造成溶血29主要病理改变血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗29对母婴的影响孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂、死亡率明显↑胎儿的影响：胎盘功能↓供血供O2不足、胎儿宫内生长受限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡30对母婴的影响孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DICHELLP综合征实验室诊断标准溶血：总胆红素＞20.5μmol/LHB↓红细胞比积<0.3肝酶升高：SGOT、SGPT均有升高、LDH＞600U/L(早期溶血的敏感指标)血小板减少：<150×109/L31HELLP综合征实验室诊断标准溶血：总胆红素＞20.5μmo血小板减少分级I级：

＜

50×109/LII级：≧50×109/L

＜100×109/LIII级：≥100×109/L32血小板减少分级I级：＜50×109/L32HELLP综合征的治疗

镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子痫的发生）早使用肾上腺皮质激素：地塞米松10mg1次/天，可明显改善病情，也可促进胎儿肺成熟。LDH↓改为5mg持续2日。产后应继续使用，以防血小板再次↓肝功能恶化、少尿等危险。补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对严重的HELLP综合征合并DIC者应即行剖宫产术33HELLP综合征的治疗

镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子麻醉选择原则上采用全身麻醉椎管内麻醉34麻醉选择34麻醉前准备禁食8小时以上，胃长宁10mg及非颗粒抗酸药30ml去氮给氧3分钟或纯氧面罩下深呼吸5~6次消毒和铺单35麻醉前准备禁食8小时以上，胃长宁10mg及非颗粒抗酸药30m麻醉诱导硫喷妥钠4~5mg/kg静注或异丙酚1-2mg/kg瑞芬太尼1-1.5ug/kg肌松药：琥珀胆碱1.5mg/kg。麻醉诱导时压迫环状软骨，36麻醉诱导硫喷妥钠4~5mg/kg静注或异丙酚1-2mg/kg麻醉管理

维持血流动力学稳定：常规监测、有创动脉压、CVP术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用控制血压：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、作好新生儿复苏的准备