2022-2023年执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）试卷号4

2022-2023年执业医师-中西医结合执业助理医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）一.综合考核题库(共35题)1.肾病综合征处理原则

正确答案:1．一般治疗凡有严重水肿体腔积液、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。给予正常量1.0G/(kG·D)的优质蛋白饮食。热量126～147kJ/(kG·D)(30～35kCAl·D)。水肿时应低盐(<3G/D)饮食。应少进富含饱和脂肪酸的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食，以减轻高脂血症。

2．对症治疗

(1)利尿消肿

1)噻嗪类利尿药：作用于远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿，长期服用应防止低钾、低钠血症。

2)潴钾利尿药：作用于远曲小管后段，排钠、排氯、但潴钾，适用于有低钾血症的患者。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

3)袢利尿药：作用于髓袢上升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用，需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

4)渗透性利尿药：常用不含钠的低分子右旋糖酐或706代血浆，对少尿(尿量<400ml/D)患者应慎用。因其易与其他蛋白形成管型，诱发"渗透性肾病"，导致急性肾衰竭。

5)提高血浆胶体渗透压，静输血浆或血浆白蛋向，防止血管内水分外渗，促进组织中水分回吸收。

6)其他对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

(2)减少尿蛋白，持续性大量蛋白尿本身可致肾小球高滤过，加重肾病变，促进肾小球硬化，因此，减少尿蛋白也有必要。

1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制药及其他降压药物、ACE抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、长效二氢吡啶类钙通道阻滞药或利尿药等，均可通过其有效的控制高血压作用而显示不同程度地减少尿蛋白。

2)非类固醇消炎药：如吲哚美辛及布洛芬等，抑制前列腺素合成，减少肾小球滤过率，使尿蛋白排泄减少。

3．主要治疗抑制免疫与炎症反应

(1)糖皮质激素使用原则和方案：一般是：①起始足量；②缓慢减药；③长期维持。

(2)细胞毒药物

1)环磷酰胺，最常用，有免疫抑制作用，可有骨髓抑制，中毒性肝炎，性腺抑制，脱发，出血性膀胱炎。

2)氮芥，疗效好，但副作用大。

(3)环孢素

1)微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎，激素疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物。

2)系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎，对已发生肾功能不全者，按慢性肾功能不全处理。肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物（或可同时加用抗凝药及抗血小板药）积极治疗；疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。

3)膜性肾病可给予激素及细胞毒药物联合治疗。

4．中医药治疗：主张与激素及细胞毒药物联合应用。

5．并发症防治

(1)感染：用激素治疗时，不应并用抗生素，因为可诱发真菌双重感染。

(2)血栓及栓塞并发症：当血浆白蛋白浓度低于20G/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6个小时内效果最佳，但3日内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。

(3)急性肾衰竭：可采取以下措施：①袢利尿剂；②血液透析；③原发病治疗；④碱化尿液，口服碳酸氢钠。

(4)蛋白质及脂肪代谢紊乱：应调整蛋白和脂肪饮食结构。辅用降脂药。2.问头痛、头晕

正确答案:(1)根据头痛部位，辨病在何经。前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛；偏头痛，痛在两侧太阳穴附近甚者，属少阳经头痛；后头部连颈项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，为厥阴经头痛；头痛连齿为少阳头痛；头痛晕沉，腹泻有汗则为太阴脾经头痛。

(2)根据头痛性质辨别外感内伤和寒热虚实

1)实证头痛：发病急，病程短，头痛剧烈，痛无休止。可有风寒、，风热、风湿之分。

风寒头痛：头痛连项，遇风加重。为风寒之邪，阻塞足太阳经脉而致。

风热头痛：头痛怕热，面目红赤。风热之邪上扰清窍。

风湿头痛：头痛如裹，肢体困重。为风湿之邪，阻遏阳气，清阳不升。

2)虚证头痛：具有发病慢，病程长，头痛缓，时痛时止之特点。有气虚、血虚、肾虚之不同。

气虚头痛：头痛绵绵，过劳则甚。是为中气亏损，清阳不升，脑府失养所致。

血虚头痛：头目眩晕，面色苍白。为营血亏虚，不能上荣，清窍失养所致。

肾虚头痛：头脑空痛，腰膝酸软。多为肾精不足，髓海不充所致。

(3)头晕：是患者自觉头脑有晕眩之感，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是临床上常见的症状之一，可由很多原因引起。病人头晕胀痛，兼见面赤耳鸣，口苦咽干者，为肝阳上亢所致。头晕昏沉，兼见胸闷呕恶痰多者，为痰湿内阻所致。头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼见面向舌淡，心悸失眠者，为气血两亏所致。头晕耳鸣，遗精健忘，腰膝酸软者，为肾精亏虚。3.望色

正确答案:又称"色诊"，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊察病情的方法。可由此了解脏腑的虚实、气血的盛衰、病性的寒热、病情的轻重和预后。面色可以分为常色和病色。

1)常色：正常无病的面色。中国人正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，可因体质禀赋，季节气候不同而有差异。常色分为主色和客色。主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变，故称为主色。客色是因季节气候不同而发生正常变化的面色。据五行理论，春季面色可稍青，夏季面色可稍赤，长夏面色可稍黄，秋季面色可稍H，冬季面色可稍黑。

2)病色：因疾病而发，异常改变的面色。其特点是晦暗、暴露。病色可分为善色和恶色。善色指面色光明润泽，提示虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好；恶色指面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。属久病、重病、阴让，不易治疗，预后较差。

3)五色主病：白色--虚证、寒证、脱血、夺气；黄色--脾虚、湿证；赤色--热证、戴阳证；青色--寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风；黑色--肾虚、寒证、水饮、血瘀。4.中风调护

正确答案:1.病室宜安静，光线柔和、避免噪声、强光等一切不良刺激。

2．卧床休息，取适宜体位。中经络者宜去枕平卧，中脏腑者头部略高，应避免搬动。若呕吐流涎较多，可将头偏向一侧，以防发生窒息。对烦躁不安者应加床栏保护。半身不遂者，注意患肢保暖防寒。实施早期保护性措施，保持肢体功能位置，防止患侧肢体受压，发生畸形。

3．加强口腔、皮肤及眼睛的护理。用盐水或银花、甘草煎水清洗口腔；眼睑不能闭合者，用生理盐水冲洗双眼，并覆盖湿纱布；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。

4．饮食宜清淡，少油腻、低糖易消化的食品，新鲜蔬菜、水果为主。忌肥甘、辛辣等刺激食品，禁烟酒，昏迷及吞咽困难者应给予鼻饲饮食，如牛奶、菜汤、米汤、豆浆、藕粉等。

5．指导患者坚持功能锻炼，保持心情舒畅，起居有常，饮食有节，避免疲劳和情感所伤，防止复发。5.急性气管-支气管炎概述

正确答案:急性气管-支气管炎多由病毒或细菌感染引起，常见的病毒有合胞病毒、腺病毒、流感病毒及副流感病毒等；常见的细菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、链球菌和葡萄球菌等。患者常在病毒感染的基础上继发细菌感染。理化刺激、过敏反应亦可引起本病6.围绝经期综合征诊断

正确答案:1．临床表现

(1)月经紊乱：绝经前半数以上妇女出现月经紊乱，多为月经周期不规则，持续时间长及月经量增加，系无排卵性周期引起，致生育率低下，但有意外妊娠可能。围绝经期及绝经后妇女出现异常子宫出血，一定要警惕子宫内膜癌的发生。

(2)全身症状

血管舒缩症状：表现为潮热，为围绝经期最常见症状。反复出现短暂的面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有烘热，继之出汗。

精神、神经症状：主要指记忆、情绪、和认知能力。围绝经期妇女往往激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁寡欢、不能自我控制。记忆力减退和注意力不集中也常出现。

(3)泌尿、生殖道症状：盆底松弛，乳房萎缩、下垂。尿道缩短，黏膜变薄，括约肌松弛，常有尿失禁；膀胱因黏膜变薄，易反复发作膀胱炎。

(4)心血管疾病：绝经后妇女易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中。

(5)骨质疏松：绝经后妇女骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变为疏松。

(6)皮肤和毛发的变化：雌激素不足使皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹增多加深；皮肤变薄、干燥至皲裂；皮肤色素沉着，出现斑点；皮肤营养障碍易发生围绝经期皮炎、瘙痒、多汗、水肿。

2．辅助检查

(1)阴道细胞学涂片：显示以底、中层细胞为主的形态学改变。

(2)血激素测定：绝经过渡期血FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降，FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭。

(3)氯米芬兴奋试验：可了解卵巢储备功能。

(4)宫颈涂片、子宫内膜活检、妇科检查、盆腔超声检查及乳房检查：可了解生殖器官及乳房有无器质性疾病。

(5)根据症状可选做心电图、血脂分析、X线等检查。7.房室传导阻滞

正确答案:房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希氏束及束支等不同部位。8.【病例摘要】江某，男，60岁，已婚，退休。于2013年8月16日就诊。

患者近1年来无诱因即感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，未进行系统检查及治疗，今天来我院就诊。现症见：烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干。既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。其母有糖尿病史。查体：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHg。神清，形体消瘦，体有倦貌。舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数。查空腹血糖13.0mmol/L，尿糖(++)，血脂正常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：江某，男，60岁，已婚，退休。于2013年8月16日就诊。

主诉：烦渴多饮，尿频量多1年。

现病史：患者诉近1年来无诱因即感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，未进行系统检查及治疗，今天来我院就诊。现症见：烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干。

既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。

家族史：其母有糖尿病病史。

过敏史：无药物过敏史。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：T36.5℃，P79/min，R19/min，BP138/76mmHG。神清合作，形体消瘦，体有倦貌。舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率79/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病例反射未引出。

实验室检查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++，血脂正常。

中医辨病辨证依据：根据患者烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干等，中医诊断为消渴。

根据患者烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次，大便干，舌边尖红，舌苔薄黄而干，脉洪数等，辨为肺热津伤证。

病因病机分析：肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮；肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；肺热津伤，大肠失润，则大便干；舌边尖红，苔薄黄而干，脉洪数，为肺热津伤之象。

西医诊断依据：

1．老年男性，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20余次。

2．实验室检查：空腹血糖13.0mmol/L，尿糖++。

3．家族史：其母有糖尿病史。

西医鉴别诊断：本病应与某些药物引起的血糖升高相鉴别。噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，经询问病史不难鉴别。应激性血糖升高也要鉴别。

诊断：

中医诊断：消渴（肺热津伤）

西医诊断：2型糖尿病

治法：清热润肺，生津止渴。

方药：消渴方加减。

天花粉20G，黄连10G，藕汁20G，葛根10G，麦冬10G，覆盆子10G，知母10G，黄芩10G。

服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：控制饮食，忌食辛辣。

西医治疗原则：

强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。

1．糖尿病健康教育。

2．饮食治疗制订总热量、碳水化合物含量、蛋白质和脂肪比例，合理分配。

3．体育锻炼。

4．自我检测血糖。

5．口服药物治疗可选用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。9.望二便

正确答案:1)大便的形成与脾、胃、肠的功能密切相关，此外，还与肝的疏泄和命火的温煦有关，因此，观察大便的异常改变可以诊察脾胃肠的病变和肝肾的病变，以及病性的寒热虚实。望诊时应注意形、色、质、量的异常改变。

大便清稀水样：多属寒湿泄泻。为外感寒湿，或饮食生冷，脾失健运，清浊不分所致。

大便黄褐如糜而臭：多属湿热泄泻。为湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鸭溏：多属脾虚泄泻或肾虚泄泻。因脾胃虚弱运化失司，或火不温土，清浊不分所致。

大便如黏胨，夹有脓血：多属痢疾。为湿热蕴结大肠，大肠传导失司所致。其中血多脓少者偏于热，病在血分；脓多血少者偏于湿，病在气分。

大便色灰，溏结不调：多见于黄疸。因肝胆疏泄失常，胆汁外溢，不能下注于肠以助消化所致。

大便燥结，干如羊屎，排出困难：属肠道津亏。多因热盛伤津，或胃火偏亢，大肠液亏，传化不行所致。亦可见于噎膈病人。

大便带血，或便血相混，或排出全为血液：称为"便血"。其中血色鲜红，附在大便表而或排便前后滴处者，为近血(降结肠及其以下部位出血)，可见于风热灼伤肠络所致的肠风下血，或痔疮、肛裂出血等。血色暗红或紫黑，与大便均匀混合者，为远血（升结肠及其以上部位出血，可因内伤劳倦、肝胃瘀滞等所致。

2)小便的形成与肾和膀胱的功能有关，此外，还与肺的肃降、脾的运化、三焦的通调和津液的盈亏有关，故观察小便的异常改变，主要可以诊察肾、膀胱、肺、脾、三焦的病变，并可了解津液的盈亏和病性的寒热虚实。望诊时注意观察其色、质、量的变化。

小便清长：见于多属虚寒证的病人。因寒则汗液不泄，无热则津液不伤，水津下趋膀胱，故小便清长量多。

小便短黄：见于多属实热证的病人。因热盛伤津所致，亦可见于汗、吐、下、利伤津的病人。

尿中带血：见于尿血、血淋等病人。多因热伤血络，或脾肾不固，或湿热蕴结膀胱所致。

尿中有砂石：见于石淋患者，多因湿热内蕴，尿中杂质结为砂石所致。

小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏：见于尿浊、膏淋等病人。多因脾肾亏虚，清浊不分，或湿热下注，气化不利，不能制约脂液下流所致。10.腰椎间盘突出调护

正确答案:急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后也应卧床休息，推拿后一般卧床2周。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以及在单杠上悬吊前后摆腿练习等。11.【病例摘要】

患者，女，54岁。

患者高血压史20年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿数次，大便溏薄。

查体：T37℃，P66次／分，R20次／分，BP150/96mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界饱满，A>P，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

辅助检查：心电图：P-R间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆时针转位；超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm;查电解质示血K+4.2mmol／L。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:【评分要点】

一、西医诊断依据

(1)反复头痛2年，加重1周。

(2)血压150/96mmhg，心界饱满，a>p，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。

(3)p-r间期0.23秒，左室高电压，伴劳损，逆钟响转位。超声心动图：左室后壁厚12mm，室间隔13mm。查电解质示血k4.2mmol／l。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者高血压病史，控制不佳，久病及肾，肾阳虚弱，不能蒸化水液，故见夜尿多；浊阴内停，上犯清窍，故头痛眩晕耳鸣；水气凌心则心悸气短，肾阳不足、腰府失养则腰膝酸软、形寒肢冷；舌淡胖、苔白滑、脉沉弱均为阳虚水气内停之象。

2．病因病机分析阳虚水气内停，气化失常。

三、入院诊断

1．西医诊断①高血压病1级；②ⅰ度房室传导阻滞。

2．中医疾病诊断头痛。

3．中医辨证诊断肾阳虚衰。

四、中医治疗

1．中医治法温肾助阳，化气行水。

2．所选方剂名称济生肾气丸加减。

3．药物组成、剂量及煎服法桂枝1og、熟地黄1og、山药1og、山茱萸1og、泽泻1og、茯苓1og、怀牛膝1og、石菖蒲6g、车前子20g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．非药物治疗减轻体重，限盐、戒烟，限量饮酒，纠正血脂紊乱等。

2．药物治疗可采用两种降压药联合的治疗方案。12.【病例摘要】张某，男，32岁，工人，已婚。于2013年10月15日就诊。

1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。舌质红，苔黄腻，脉滑数，实验室检查：血常规示WBC10.6×10/L，N0.86;PT13.8秒；尿常规正常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:

基本资料：张某，男，32岁，已婚，于2013年10月15日就诊。主诉：转移性右下腹痛1周，加重1天。现病史：1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，麦氏点压痛明显，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。既往史：既往体健，否认家族遗传病史，无肝炎、结核病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。其他情况：无特殊情况。体格检查：t37.0℃，p80/min，r18/min，bp110/80mmhg。一般情况：神清，急性病容，舌质红，苔黄腻，脉浮数。皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。头颈部：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，其他无异常。胸腹部：腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。脊柱四肢：脊柱无异常。双下肢无水肿。神经系统：无异常。实验室检查：血常规示wbc10.6×10／l，n0.86;pt13.8秒；尿常规正常。

中医辨病辨证依据：根据患者右下腹疼痛，为转移性，伴有压痛、反跳痛，中医诊断为肠痈。舌苔黄腻，脉滑数，辨为湿热内蕴，气滞血瘀。病因病机分析：平素饮食不节，脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈。

西医诊断依据：1．转移性右下腹痛1周，加重1天；2．麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)；3．血常规示：wbc10.6×10/l，n0.86;pt13.8秒。

西医鉴别诊断：1．溃疡病急性穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。2．胆石症和胆道感染易与高位阑尾炎混淆，常有明显的胆绞痛发作史，伴有右背部放射痛。检查时急性胆囊炎可出现墨菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部b超检查可显示胆囊肿大和结石声影。3．急性梅克尔憩室炎梅克尔憩室为先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。4．右侧输尿管结石多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。b超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

诊断：中医诊断：肠痈（湿热内蕴，气滞血瘀）西医诊断：急性阑尾炎治法：行气祛瘀，通腑泄热。方药：大黄牡丹汤加减。大黄10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹参12g，败酱草20g，生甘草6g。服法：水煎服，日1剂，每次200ml,每日2次。调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。

西医治疗原则：1．基础治疗卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。2．抗菌治疗可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）静脉滴注。3．急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。13.盆腔炎诊断

正确答案:（一）急性盆腔炎的诊断

1．病史：近期有经期、产后、妇产科手术、房事不洁等发病因素。

2．临床表现急性病容，面红耳赤，高热不退，小腹疼痛难忍，赤白带下或恶露量多，甚至如脓血。可伴腹胀、腹泻、尿频、尿急等。

3．检查：腹部检查可由下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。妇科检查可见阴道充血、脓性分泌物较多；宫颈充血；宫体触压痛拒按，宫体两侧压痛明显，甚至触及包块；盆腔形成脓肿，位置较低者则后穹隆饱满，有波动感。血常规检查可见白细胞升高，粒细胞更明显。阴道、宫腔分泌物或血培养可见致病菌。后穹隆穿刺出脓液。B超见盆腔内炎性渗出液或肿块。

（二）慢性盆腔炎的诊断

1．病史：既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史。

2．临床表现：下腹部疼痛，痛连腰骶，可伴低热起伏，容易疲劳，劳则复发，带下增多，月经不调，甚至不孕。

3．检查：妇科检查可有子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚，压痛，甚至触及炎性肿块。B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检查有助于诊断。14.【病例摘要】

患者，女，27岁。

患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛，经抗菌、消炎止痛等处理后，咽喉肿痛消除，但肢体疼痛加重。

现症：四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄。患者平素喜食辛辣。

查体：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝关节红肿，肤温升高，活动受限，压痛明显，未发现皮下结节及红斑，余未见异常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉30mm/h;抗溶血性链球菌"O"阳性；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常；心电图正常。

【答题要求】

根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢关节游走性疼痛。

(3)实验室检查：抗溶血性链球菌"O"阳性；血沉30mm／h;类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常。

二、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数辨为风湿热痹。

2．病因病机分析患者平素喜食辛辣，湿热内生，复感风热，内湿与风热交感，袭于肌表则发热恶寒，风热之邪上攻咽喉，则咽喉肿痛，湿热之邪流注肌肉、关节经脉，故关节红肿热痛；汗出，烦躁，便黏，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。

三、入院诊断

1．西医诊断风湿性关节炎。

2．中医疾病诊断痹症。

3．中医辨证诊断风湿热痹。

四、中医治疗

1．中医治法清热通络，祛风除湿。

2．所选方剂名称白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

3．药物组成、剂量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黄柏1OG、连翘15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

五、西医治疗原则与方法

1．一般治疗休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通；清淡饮食，忌辛辣、肥甘，避风寒湿邪，注意休息。

2．药物治疗阿司匹林，肾上腺皮质激素，青霉素。15.心悸辨证论治

正确答案:辨惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

辨虚实：心悸证候特点多为虚实夹杂，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时，要注意分清虚实的多寡，以决定治疗原则。

辨脉象。观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观内容，常见的异常脉象如结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉，要仔细体会、掌握其临床意义。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常为元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

辨病情：对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉痹阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，内舍于心，常呈气阴两虚，瘀阻络脉证。

1．心虚胆怯：治以镇惊定志，养心安神。方用安神定志丸加减。

2．心血不足：治以补血养心，益气安神。方用归脾汤加减。

3．阴虚火旺：治以滋阴清火，养心安神。力'用天下．补心丹加减。

4．心阳不振治以温补心阳，安神定志。方用桂枝龙骨牡蛎汤加减。

5．水饮凌心：治以振奋心阳，化气行水。方用苓桂术甘汤加减。

6．心血瘀阻：治以活血化瘀，理气通络。方用桃仁红花煎加减。16.痢疾病因病机

正确答案:本病多由外受湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃与肠腑而形成，其发病多与季节有关。

1．外感时邪：暑湿、疫毒之邪侵及肠胃，湿热郁蒸或疫毒弥漫，气血阻滞，与暑湿、疫毒相搏结，化为脓血而成为湿热痢或疫毒痢。一般认为湿热伤于气分，则为白痢；伤于血分，则为赤痢；气血俱伤，则为赤白痢。

2．内伤饮食：饮食不节或误食不沾之物，如其人平素嗜食肥甘厚味，酿生湿热，湿热内蕴，腹气壅阻，气血凝滞，化为脓血则成湿热痢。若湿热内郁，伤及阴血，而形成阴虚痢。若平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，脾虚不运，水湿内停，中阳受困，湿从寒化，寒湿内蕴，如再饮食不慎，寒湿食积壅塞肠中，肠中气机受阻，气滞血瘀，与肠中腐浊之气相搏结，化为脓血而成寒湿痢。并有脾胃素弱之人感受寒湿之气，或热痢过服寒凉药物，克伐中阳，每成虚寒痢。病位虽然在肠，但肠与胃密切相连，如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则胃不纳食，而成为噤口痢；如痢疾迁延，正虚邪恋，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，则成久痢或时愈时发的休息痢；痢久不愈或反复发作，不但损伤脾胃而且影响及肾，导致脾肾亏虚，形成下痢不止。

总的病机是：邪壅肠中，与气血相搏，使肠道传导失司，脂膜血络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。气机阻滞，腑气不通，所以腹痛，里急后重。17.针灸治疗外的其他疗法

正确答案:1．推拿疗法：这是中医治疗颈椎病的主要方法，也是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状，脊髓型颈椎病一般禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫，即使早期症状不明显，一般也推荐手术治疗。

2．颈椎牵引疗法：这是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法，此疗法适用于除脊髓型外各类颈椎病，对早期病例更为有效。

3．温热敷：此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，最好是用中药熏洗方来热敷。急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。18.肺痨辨证论治

正确答案:1．肺阴亏虚：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。

治法：滋阴润肺，杀虫止咳。

方药：月华丸。

若咳嗽频繁而痰少质黏者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白芨、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等活络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。

2．阴虚火旺：呛咳气急，痰少质黏，或咯吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤。

若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛窜，加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀活络止血。盗汗甚者可选加乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而通声音。

3．气阴耗伤咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色白，颧红，纳少神疲，便溏，舌质嫩红，或舌淡有齿痕，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

方药：保真汤。

4．阴阳两虚：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心悸，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质淡或光嫩少津，脉微细而数，或虚大无力。

治法：滋阴补阳。

方药：补天大造丸。

若肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子等摄纳肾气以定喘。阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水。五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，此时忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。19.【病例摘要】吴某，女，56岁，已婚，退休工人。2010年10月10日就诊。

患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mg/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神、饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHg。营养中等，痛苦病容。心肺腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h；心电图：正常；抗溶血性链球菌"O"：阴性；类风湿因子：120U/L；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：吴某，女，56岁，已婚，退休。2010年10月10日就诊。

主诉：周身关节肿痛1年，加重5月。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双手近端指关节酸胀，伴晨僵1小时，未重视。1个月后渐及周身，未诊治。今年5月症状加重，关节疼痛肿胀，行动困难，曾在当地诊治，行血沉85mm/h，类风湿因子150U/L，C反应蛋白156mG/L，对症治疗效果不佳而就诊。现症见：精神饮食差，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节疼痛，部分肿胀，无畸形，活动受限，生活不能自理，伴晨僵，低热，二便正常。舌红，苔黄腻，脉细数。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。营养中等，痛苦病容。心、肺、腹（-），双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

过敏史：否认药物过敏史。

其他情况：无特殊。

体格检查：T37.5℃，P96/min，R19/min，BP100/70mmHG。神清语利，痛苦病容，形体适中，步履迟缓。舌红，苔黄腻，脉细数。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，双扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率96/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双手近端指关节、腕、肘、肩、颈椎、足趾、踝、膝、髋关节压痛，局部皮温高，不红，部分肿胀，活动受限。未发现皮下结节及红斑，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、粪常规正常；血沉101mm/h;心电图：正常；抗溶血性链球菌"0"：120U/L;类风湿因子：120U/L;X线片：双手正位可见类风湿性改变。

中医辨病辨证依据：根据患者周身关节疼痛，痛处皮温高，关节屈伸不利，舌红，苔黄腻，脉细数等中医诊断为痹证。辨证为热痹。

病因病机分析：风寒湿三气杂至合而为痹，痹阻经络，气血瘀滞不通，不通则痛，可见关节肿痛。痹症日久郁而化热，可见低热，局部皮温高，舌红，苔黄腻，脉细数均为热痹之象。

西医诊断依据：

1．病史1年前出现周身关节肿痛，伴晨僵，大于1小时。

2．临床症状四肢关节肿痛，屈伸不利，痛处皮温高。

3．体征四肢关节肿胀，皮温高，活动受限，压痛明显。

4．实验室检查类风湿因子：阳性；抗溶血性链球菌"O"：阴性；血沉101mm/h;心电图：正常；X线片：双手正位可见类风湿性改变。

西医鉴别诊断：本病需与骨关节炎、风湿热等鉴别。

1．骨关节炎在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛症状加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现赫伯登结节，而在近端指间关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对称性指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

2．风湿热多见于青少年，其关节特点为四肢大关节游走性肿痛，少有关节畸形，关节外症状包括有明确链球菌感染史，发热、心肌炎、环形红斑；血清抗溶血性链球菌"O"滴度升高。

诊断：

中医诊断：痹证（热痹）

西医诊断：类风湿关节炎

治法：清热利湿，通经止痛。

方药：白虎加枝汤加减。

生石膏15G，知母15G，黄柏10G，连翘10G，桂枝10G，蚕砂15G，防己10G，薏苡仁30G，荆芥5G。

调护：

1．清淡饮食，忌食生冷。

2．避风寒湿。

3．注意休息。

西医治疗原则：

1．药物治疗非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素。

2．外科手术治疗。20.不孕症诊断

正确答案:本病的诊断，关键是找到原因。女方检查的步骤如下：

1．询问病史：结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史、家族史、既往生育史、感染病史等。

2．体格检查：注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无炎症、畸形、包块及溢乳等。

3．不孕症特殊检查：卵巢功能检查如BBT、B超监测排卵、阴道脱落细胞涂片、宫颈黏液结晶检查、子宫内膜活检、女性激素测定等。输卵管通畅试验如通液、造影等。免疫因素检查如抗精子抗体等。宫腔镜检查除外宫腔或子宫内膜病变。腹腔镜检查探查病因。CT、MRI可排除垂体病变。21.有机磷杀虫药中毒概述

正确答案:属于有机磷类的常用农药包括甲拌磷、内吸磷、对硫磷、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮肤接触、呼吸道吸入及误服、误用。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速。22.问诊的内容

正确答案:问诊的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性询问。其中间"现在症状"为重要部分。

1．问寒热：问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。

(1)恶寒发热：恶寒，是病人有怕冷的感觉，遂盖被加衣，近火取暖仍不能解寒；发热，是病人体温升高，或体温正常，病人全身或局部有发热的感觉。

恶寒重，发热轻：为表寒证。是外感寒邪所致。

发热重，恶寒轻：为表热证。是外感热邪所致。

发热轻，恶风自汗：为太阳中风证。是外感风邪所致。

(2)但寒不热：指患者只感怕冷而不觉发热的症状。根据发病急缓，病程长短，可分为二种类型。

1)新病恶寒：多因感受寒邪较重，阳气郁遏，皮毛失其温煦所致。病人突然恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。

2)久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力等，为里寒证。

(3)但热不寒：病人但感发热，而无怕冷感觉，可见于热证。

1)壮热：病人身发高热，持续不退（39℃以上），可见满面通红，口渴欲冷饮，大汗出，脉洪大等症，属里实证。

2)潮热：病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。

阳明潮热：热势较高，日晡热甚（下午3～5时），兼见腹胀便秘，属阳明腑实证。

湿温潮热：身热不扬（即皮肤初按之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后热甚，兼见头身困重等症，属湿温证。

阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨向外透发的感觉，兼见颧红、盗汗等症，属阴虚证。

3)微热：即轻度发热，其热势较低，多在37～38℃之间，常见于某些内伤病和温病后期。余邪未清或正气虚弱，抗病力弱，使病情迁延难解，处于正虚邪弱阶段。

4)气虚发热：长期微热，烦劳则甚，或高热不退，兼见少气自汗，倦怠乏力等症。

5)小儿夏季热：小儿在夏季时长发热不已，至秋凉时不治自愈，是气阴两虚所致。

(4)寒热往来：指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。是正邪相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，可见于少阳病和疟疾。

1)寒热往来，发无定时：病人时冷时热，一日发作数次，无时间规律，可见于少阳病，主半表半里证。

2)寒热往来，发有定时：寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，常见于疟疾。23.支气管哮喘处理原则

正确答案:1．去除病因：积极寻找过敏原，并避免接触过敏原，避免进食过敏性物质等可预防哮喘发作。内源性哮喘患者主要应防止呼吸道感染，一旦发生呼吸道感染应积极治疗，以防引起哮喘发作。

2．使用支气管解痉药物常用的支气管解痉药物有以下几种：

(1)茶碱类：如氨茶碱，对于轻度哮喘发作的患者可通过口服氨茶碱进行治疗；中度发作者除口服氨茶碱外，还可在哮喘发作较重时临时肌注或缓慢静脉注射氨茶碱。

(2)β-受体激动剂：如肾上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇气雾剂等。另外，本类药物与氨茶碱类药物配合使用时效果较好。

(3)糖皮质激素（激素）：是目前国内外首推的治疗气道非特异性炎症的药物，目前首要推广激素吸入疗法，常用的吸入剂是二丙酸倍氯米松。

(4)抗胆碱能类药物：如阿托品、654-2、异丙阿托品等。

(5)其他：如钙离子拮抗剂硝苯地平等可能通过抑制钙离子内流而缓解支气管痉挛，缓解哮喘。

3．控制感染：选用对呼吸道感染常见的细菌有良好杀灭作用的抗生素进行治疗，如青霉素、头孢拉啶、头孢三嗪、头孢他啶（复达欣）、悉复欢等。有条件的最好根据痰培养加药物敏感试验选用抗生素。

4．其他治疗

(1)清除痰液、保持气道通畅：及时除去痰液是保持气道通畅的首要条件，可通过口服祛痰药物如溴己新（必嗽平）、氯化铵或雾化吸入稀释痰液，结合拍背促进痰液的排出，从而保持气道通畅，有利于肺的通气和防止窒息。

(2)吸氧：对于明显缺氧的患者，应鼻导管吸氧。24.望皮肤

正确答案:皮肤为一身之表，卫气循行其间，内合脏腑。感受外邪，皮表首当其冲。脏腑气血的病变，也可通过经络反映于肌表。因此，望皮肤色泽、形态的异常，可以了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内脏的病变，判断疾病的预后。

1)望斑疹

斑：色红，点大成片，平摊于皮下，摸之不应手。多是温病邪入营、血或热郁肺胃，充斥内外，营血热炽，透于肌表，或体内诸虚，气不摄血而致。由于病机不同有阴斑和阳斑之分，阴斑与阳斑比较见下表。

疹：形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，多有风热，时疫侵袭肺卫，发于肌表而致，由于病机不同而分为麻疹、风疹、瘾疹，各类疹的比较见下表。

2)白：白色粟粒状疹，内含浆液，晶莹光亮，是湿温、暑湿湿郁肌肤所致。白有晶、枯之分。

3)疮疡

痈：红肿高大。根盘紧束，焮热疼痛，属阳证，湿热火毒而致。

疽：漫肿无头，肤色不变，不热少痛，属阴证，寒痰凝滞，致五脏风毒积热。

疔：初起头小根深，顶端色白而痛，麻木发痒，多因暴气毒邪而致。25.望排泄物与分泌物

正确答案:排泄物指人体排出体外的代谢废物；分泌物指官窍所分泌的液体，具有一定的生理作用，在病理情况下分泌量增多，也成为排出体外的排泄物。二者合称为排出物。包括呕吐物、痰、涎、涕、唾、二便及带、泪、汗、脓等。观察排出物的形、色、质、量的变化，可以了解各有关脏腑的病变以及邪气的性质。26.肾病综合征鉴别诊断

正确答案:1．紫癜性肾炎：紫癜性肾炎往往具有肾病综合征的表现形式，与原发性肾病综合征易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。

2．糖尿病性肾病：糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。

3．红斑狼疮性肾炎：某些红斑狼疮主要表现是肾病综合征，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年轻女性必须鉴别。狼疮性肾炎患者狼疮细胞及抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反应，对难鉴别者作肾活组织检查有助于判别。27.【病例摘要】张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率120/min左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，颇热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，语言流利，查体合作，既往体健。常规检查：血常规：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行Ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：发现颈部肿物5月。

现病史：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率每分钟120次左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。

过敏史：未发现。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情况：神志清楚，语言流利，查体合作，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。

头颈部：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：无异常。

脊柱四肢：无异常。

神经系统：无异常。

辅助检查：血、尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

中医辨病辨证依据：根据患者颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，中医诊断为瘿瘤。根据患者皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数，辨为肝火旺盛证。

病因病机分析：肝气壅结，气郁化火。

因肝经循行于喉，肝气不舒，气机不畅，气郁日久化火，故见颈前正中部位突起；面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数均为肝火旺盛之象。

西医诊断依据：

1．颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

2．甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

西医鉴别诊断：本病需与以下疾病相鉴别：

1．结节性甲状腺肿继发甲亢甲状腺增生呈结节性，甲状腺彩超有助于鉴别。

2.单纯性甲状腺肿无代谢亢进表现，血清t、t、rrsh正常。

3．神经官能症一般无食欲亢进，静息状态下心率正常，甲状腺不大，甲状腺功能正常。

4．甲状腺炎血清t、t水平与甲状腺摄碘率呈分离曲线。

诊断：

中医诊断：瘿瘤（肝火旺盛证）

西医诊断：甲状腺功能亢进症

治法：清肝泻火。

方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

柴胡15g，栀子10g，当归10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蛎30g，浙贝母20g，玄参15g。

服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：调情志，调饮食，忌辛辣刺激食物。

西医治疗原则：

1．一般治疗注意休息，解除精神压力，避免精神刺激和劳累过度。

2．ⅰ治疗。

3.β受体阻断药。

4．控制甲状腺素的合成与释放常首选丙硫氧嘧啶。28.乙型病毒性肝炎诊断

正确答案:一般急性黄疸型肝炎当出现黄疸后诊断较易，无黄疸者则应根据以下各方面资料综合分析做出诊断。

1．流行病学资料与乙型病毒性肝炎患者有密切接触史，特别是出生于HBEAG阳性母亲的婴幼儿对乙型肝炎诊断有参考意义；或到过乙型病毒性肝炎流行区；对有接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤，如消毒不严的注射、针灸、穿刺、手术等，考虑乙型肝炎的可能。

2．临床表现：近期出现食欲减退、低热、恶心、厌油、乏力、肝区痛而无其他原因可解释者，体检有肝大伴触痛及叩击痛。

3．实验室检查：ALT等血清酶、血清蛋白质、胆红素、尿胆红素、尿胆原等肝功能检查异常。乙型病毒性肝炎的确定可借助病原学检查确定。肝穿刺病理检查对肝炎的临床分型有较大价值。29.问汗

正确答案:汗是津液的组成部分，由阳气蒸化津液，从玄府出于体表。正常的汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。询问病人出汗的异常情况要着重了解病人有汗无汗、出汗时间、多少、部位以及主要兼症等。

1．自汗病人日间出汗，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚、气虚。

2．盗汗病人入睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热颧红等症，属阴虚。

3．大汗

(1)实证：病人蒸蒸发热，汗出不已，兼面赤，口渴饮冷，脉洪大。多因表邪入里化热，或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热汗处量多。

(2)虚证：冷汗淋漓兼面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。因阳气暴脱，津无所依而外泄。

4．战汗病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎而后汗出者为战汗。见于伤寒病邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。如汗出后热退脉缓，则是邪去正安、疾病好转的表现；如汗出后仍然高热，脉来急疾，则是邪盛正衰，疾病恶化的表现。

5．局部汗出

(1)但头汗出：病人仅头部或头颈部出汗较多。

头面多汗，兼见头身困重、身热不扬、脘闷、苔黄腻者，由中焦湿热上蒸所致，为湿温头汗。

头面多汗，兼见面赤、心烦、口渴、舌尖红苔薄黄、脉数者，由上焦邪热蒸于头面所致，为风热头汗。

额部汗出如油，四肢厥冷，气喘脉微者，由虚阳上越，津随阳泄所致，为亡阳汗出。

(2)半身汗：病人仅半侧身体有汗，或为左侧，或为右侧，或为下半身。属患侧（无汗一侧）经脉阻闭，气血运行不畅所致，可见于中风、痿、瘫等证。

(3)手足心汗：即病人手足心出汗较多，其原因多与脾胃有关。脾胃有病，运化失常，津液旁达于四肢而手足心汗出。30.辨证分型

正确答案:1．实证

(1)外邪犯胃：治以疏邪解表，芳香化浊。方用藿香正气散为主方。

(2)饮食停滞：治以消食化滞，和胃降逆。方用保和丸主方。

(3)痰饮内阻：治以温化痰饮，和胃降逆。方用小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

(4)肝气犯胃：治以舒肝和胃，降逆止呕。方用半夏厚朴汤合左金丸加减。

2．虚证

(1)脾胃虚寒：治以温中健脾，和胃降逆。方用理中丸为主方。

(2)胃阴不足：治以滋养胃阴，降逆止呕。方用麦门冬汤为主方。31.小儿泄泻调护

正确答案:1．适当控制饮食，减轻胃肠负担，吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食6～8小时，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。

2．保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，宜用温水清洗臀部，并扑上爽身粉。防止发生红臀。

3．密切观察病情变化，防止发生泄泻变证。32.痢疾调护

正确答案:1．严格执行消化道隔离。如分室隔离或严格的床边隔离。病室要有防蝇设备，热证宜清爽干燥，寒证当保暖向阳。

2．急性期要卧床休息，慢性患者可适当锻炼以增强体质。便后注意保持肛周清洁。

3．每日留取大便送检，必要时留取培养标本，并详细记录。

4.重症患者要做好口腔护理和皮肤护理。

5.观察患者神志、面色、呕吐、腹痛、生命体征及大便次数、性状、颜色等情况。如突然出现高热、面白.冷汗、手足厥逆、脉微而数、血压下降，甚至神昏等症时应立即报告医师，配合抢救。

6．饮食要清淡、细软、少渣并易于消化，忌食生冷、油腻、辛辣、煎炸之品。呕吐者暂禁饮食，可饮桔汁、淡盐水、茶水等以补充水分，必要时遵医嘱静脉补液。