大量失血的输血策略课件

大量失血的输血策略

上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋大量失血的输血策略

上海交通大学医学院附属瑞金医院出血严重度分类

分类占TBV比例输血原则少量失血<20%一般不必输血中度失血20%-40%输液，输注RBC大量失血>40%输液，输注全血成分出血严重度分类 分类占TBV比例输血原则少量失血<20%一般

WhitlockJ.

Hemorrhage(Haemorrhage)Definition.2014.

分类占TBV比例输血原则1类<15%一般不必治疗2类15%-30%输液3类30%-40%输液和输血4类>40%紧急输血、输液和止血出血严重度分类 分类占TBV比例输血原则1类<15%一般不必治疗2类15%定义“大量输血”（massivetransfusion，MT）…

目前常用的3个定义（成人）： a）

24小时内输血量≥8-10uRBC,即接近或超过总血容量（TBV) b）1小时内急性输血量>4uRBC，并持续需要输血支持c）3小时内超过50%总血容量被血液制品替换

定义“大量输血”（massivetransfusion，M定义“大量输血”…

儿科患者大量输血定义不同于成人： a）

24小时内输血量超过总血容量 b）用于持续出血>10%TBV/min的输血c）3小时内超过50%总血容量被血液制品替换

定义“大量输血”… 儿科患者大量输血定义不同于成人：大量失血的病因学

1.创伤出血：全美第4大死因，其中40%死于不可控失血。5-10%创伤急诊患者需要TM。首个24h的MT需求与死亡率相关（60%vs99%）2.产科出血：产科患者首要死因，也是导致产科患者休克的最常见原因3.重要脏器手术：心脏、肝脏手术或移植等

大量失血的病因学 病理生理学改变创伤早期凝血障碍(ETIC,earlytrauma-inducedcoagulopathy)

病理生理学改变病理生理学改变病理生理学改变严重创伤的致死“三联征”

fromWikipedia®严重创伤的致死“三联征”

fromWikipedia®创伤性凝血病的发生率与创伤严重程度呈正相关KarimBrohi.JTrauma.2003;54:1127-30创伤性凝血病的发生率与创伤严重程度呈正相关KarimBro低体温导致凝血因子活性下降低体温导致凝血因子活性下降酸中毒导致凝血因子活性下降酸中毒导致凝血因子活性下降大量输血的指証Nunez方案

存在穿透性创伤,动脉收缩压<90mmHg,心率>120/min，腹部创伤B超阳性（4个指标中出现2个）

大量输血的指証临床策略关键：维持血容量和动脉血压，保证重要脏器的供氧既往观点：先输晶体液和胶体液达2L，再根据实验室指标输注血制品，维持Hb>10g/dl，Plt>50×109/L，INR≤1.5近年提倡：早期使用血浆、血小板和RBC，并减少晶体液的使用（RBC,血浆和血小板*的输注比例1:1:1)

临床策略临床策略争论回顾性研究高血浆和Plt:RBC比例可明显降低MT创伤患者的死亡率（JTrauma2007;63:805–13；Transfusion2010;50:701–10）受到生存偏差的影响，证据不足以支持临床在MT时采用1:1:1的RBC:血浆：Plt比例（CritCare2011;15:242）

临床策略争论前瞻性调查首个6小时内，RBC:血浆或RBC:Plt比例<2:1输注，可减低在院患者死亡率。（

JAMASurg2013;148:127–36）随后的PROPPR临床试验将评估和比较MT患者在RBC:血浆：Plt高比例（1:1:1）和低比例（2:1:1）输注时的生存预后、并发症和住院天数

临床策略前瞻性调查临床策略大量输血操作规程（Massivetransfusionprotocols，MTP）制定机构性MTP的重要性：可有效减少器官衰竭和创伤后并发症的发生率，改善患者预后（JTrauma2009;66:41–8;discussion8–9）

制定、贯彻和持续改进需要不同部门，包括急诊部、外科、输血科、检验科和护理部，之间的充分沟通和合作

临床策略大量输血操作规程（MassivetransfusionMTP的要素1.何时由何人启动MTP?2.通知输血科和检验科MTP的开始和终止3.规定实验室监测项目，如PT、APTT、Fg、血常规、血气、TEG4.血液制品的准备和运输（如预先准备的血液制品输注的组合）5.其他医疗要素（如血液预温器的准备等）

临床策略MTP的要素临床策略预先准备的血液制品输注的组合成人MinervaAnestesiol2011;77:349–59；JTrauma2009;66:1616–24；JTrauma2010;68:1498–505；JAmCollSurg2009;209:198–205临床策略预先准备的血液制品输注的组合MinervaAnestesi小儿BrJHaematol2013;161:15–26；Transfusion2012;52:1228–36BrJHaematol2013;161:15–26；T患者血型未知情况下的紧急MT规则紧急输注O型少浆血和AB型血浆，直至完成血型鉴定美国：AB浆紧缺时，使用A浆不会增加急救创伤需要输浆患者的死亡率和并发症（JTraumaAcuteCareSurg2013;74:69–74;discussion74–5）

临床策略患者血型未知情况下的紧急MT规则临床策略RhD阴性患者紧急MT时输注RhD阳性血D-患者输注D+RBC和浓缩Plt产生抗-D的频率分别是20%和<4%（Transfusion2011;51:1163–9）D-育龄女性应该输注阴性血，然而在库存不足和提高生存几率之间需要权衡考虑（BritishJournalofAnaesthesia111(S1):i71–i82(2013)

临床策略RhD阴性患者紧急MT时输注RhD阳性血临床策略已知存在同种抗体的患者紧急MT时的发放规则是否发放同种抗原阳性或抗原未检测的RBC？目前国人常见的同种抗体包括抗E、抗Ec、抗M等

临床策略临床策略其他应包括在MTP中的内容:血浆发放的延迟性问题---血浆解冻需要20minMT患者及时输注血浆可以降低总体输血需求和死亡率（AMASurg2013;148:170–5）血库可以预留一定数量的解冻血浆以便立即发放给紧急患者(有效期5天）AB型血浆经常库存不足，国外有机构使用A浆在患者血型未知时进行紧急输注（JTraumaAcuteCareSurg2013;74:1425–31）供应液态AB血浆制品，保质期更长（26天），但含WBC和RBC,且凝血因子水平明显下降

临床策略其他应包括在MTP中的内容:临床策略凝血因子制剂的使用rFVIIaPCCAHGFg

临床策略凝血因子制剂的使用临床策略以细胞为基础的凝血新模式始动期扩增期播散期HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65以细胞为基础的凝血新模式始动期大量失血的输血策略课件rFVIIa

——危急出血管理EladAharonrFVIIa

——危急出血管理EladAharonrFVIIa目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血手术肝移植/肝切除心脏外科脊柱外科神经外科妇科……非手术创伤产后出血和妇科出血消化道出血颅内出血抗凝药物诱发的出血血小板减少症肝衰竭相关出血等rFVIIa目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血手术非手术心胸外科手术患者rFⅦa应用指南

美国南卡罗莱纳州医科大学使用指征患者年龄>18岁，接受心胸外科手术（包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现凝血功能障碍性出血或难治性出血使用前提:i.已有凝血象检查结果(eg,PT,aPTT,fibrinogen,D-dimer)ii.FFP替代治疗补充凝血因子iii.补充冷沉淀，Fb>100mg/dLiv.补充PLT，PLT>50,000/mm3vi.输注pRBCvii.纠酸，纠正低体温给药剂量:i.90µg/kg(41~90µg/kg)，2~5分钟静脉注射ii.如果出血持续>100mL/h，或基于主治医生临床判断，2小时后重复给药一次MUSCGuidelinesfortheOff-labelUseofFactorVIIa(rFVIIa)inCardiothoracic(CT)SurgeryPatients心胸外科手术患者rFⅦa应用指南

美国南卡罗莱纳州医科大学使产后出血临床处理指南

美国妇产科医师学会重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明rFⅦa可以有效控制严重的危及生命的产后出血静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在50~100µg/kg之间，每隔2h一次，直至达到止血效果。起效时间大约为10~40min*Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologists.ObstetricsandGynaecology2006;108:1039-1047.产后出血临床处理指南

美国妇产科医师学会重组活化凝血因子Ⅶ（重组活化凝血因子Ⅶ用于产后大出血治疗指南

澳大利亚和新西兰*AlecWelsh,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.重组活化凝血因子Ⅶ用于产后大出血治疗指南

澳大利亚和新西兰*重组活化凝血因子Ⅶ用于产后大出血治疗指南

澳大利亚和新西兰*AlecWelsh,etal.GuidelinesfortheuseofrecombinantactivatedfactorⅦinmassiveobstetrichaemorrhage.AustrilianandNewZealandJournalofObstetricsandGynaecology2008;48:12-16.一旦针对活动性出血的外科治疗和非外科治疗手段已经使用，输注浓缩红细胞8~12U，出血仍在继续，在考虑行子宫切除术前应先用rFⅦa

rFⅦa首次剂量为90µg/kg，3~5分钟静脉给药如果20分钟显示无效，在确保体温、酸中毒、血钙、血小板和纤维蛋白原已经优化的前提下再次给药90µg/kg没有条件进行动脉结扎和介入栓塞的中心，应率先考虑应用rFⅦa，而不是转运到其他中心进行上述外科治疗重组活化凝血因子Ⅶ用于产后大出血治疗指南

澳大利亚和新西兰*Fg浓缩物（纤维蛋白原浓缩物）研究证明,Fg浓缩物可减少围手术前出血和输血需求。（JThrombHaemost2009;7:795–802；BrJAnaesth2009;102:785–92）也有一些前瞻性研究显示，Fg联合PCC使用，可减少创伤患者的输血需求和死亡率。（CritCare2010;14:R55；Injury2013;44:209–16）然而，Fg浓缩物尚未被FDA正式批准用于MT临床策略AHGPCCFgFg浓缩物（纤维蛋白原浓缩物）临床策略AHGTXA（氨甲环酸）抗纤溶药物，研究证明可显著减少创伤患者的死亡率，尤其是在创伤1-3小时内。（Lancet2011;377:1096–101,1101.e1–2；ArchSurg2012;147:113–9）在剖腹产和小儿心脏及脊柱侧凸手术的研究中发现，TXA的运用可减少出血。（IntJ

GynaecolObstet2011;115:220–1；JThoracCardiovascSurg2012;143:550–7）临床策略TXA（氨甲环酸）临床策略MTPs实例

外科患者的MTP前言介绍MTP的重要性和制定目的AST制定此规程的职责说明MTPs实例外科患者的MTPMTPs实例1

成人MT的定义失血情况分类和输血原则指明在轻中度失血是，静注2L胶体液后仍然存在低血压时，极可能需要进行输血申请TM强调制定目的是在大量输血情况下，为临床决策提供指南和依据手术室MTP举例MTPs实例1成人MT的定义强调制定目的是在大量输血情况下，MTPs实例1

通知血库与血库和检验科沟通的具体职责分工血液预温装置的使用如何进行实验室监测和结果传送

规定明确详细，注重细节，可操作性强MTPs实例1通知血库规定明确详细，注重细节，可操作性强MTPs实例1

MTP的终止此处提倡晶体液优先使用血型未知情况下的紧急输血使用O-的少浆RBC。MT并发症的防治措施

规定明确详细，注重细节，可操作性强MTPs实例1MTP的终止规定明确详细，注重细节，可操作性强对操作者的资质和衡量标准的说明对操作者的资质和衡量标准的说明保障战创伤伤员急救输血需要一、在急诊科抢救室存放O型红细胞悬液、AB型血浆二、在急救医生的口头医嘱下达后，护理人员直接从贮血冰箱中取O型红细胞悬液给患者输注三、在急救医生的口头医嘱下达后，护理人员直接从低温冰箱中取AB型血浆置血浆融解仪进行血浆融化，血浆完全融化后给患者输注长海医院保障战创伤伤员急救输血需要长海医院一、O型血液抗体筛查：阴性二、O型红细胞悬液的抗A、抗B效价测定，且效价小于64红细胞要求一、O型血液抗体筛查：阴性红细胞要求一、AB型血浆二、血浆抗体筛查：阴性血浆要求血浆要求启动前提\启动指征\适用范围1、战创伤患者抵达急诊科时已出现失血性休克2、战创伤患者抵达急诊科后30分钟内因大血管出血、脏器严重损伤等可能出现失血性休克3、无法采集患者血液样本4、无法确认患者ABO、RhD血型5、不立即输血将危及患者生命的其他因素适用范围启动前提\启动指征\适用范围适用范围战创伤急救小分队救治手册

景在平等主编,2011伤员的血型首先选择第二选择第三选择OO无无AAO（RBC）无A2（含37℃活动的抗A1）A2O（RBC）无BBO（RBC）无ABABA或B（RBC）*O（RBC）A2B（含37℃活动的抗A1）A2BA或B（RBC）*O（RBC）Oh（孟买型）Oh无无表13-6-1输注全血或红细胞ABO血型的选择注：*可以在两者中任选一种，但对一具体伤员，只能用二者之一，不得交替使用。战创伤急救小分队救治手册

景在平等主编,2011伤员的血型首战创伤急救小分队救治手册

景在平等主编,2011伤员的血型首先选择第二选择第三选择OOABA或B*AAAB无A2A2AB无BBAB无ABAB无无A2BA2BAB无Oh（孟买型）OhAB无表13-6-2输注血浆或冷沉淀ABO血型的选择注：*可以在两者中任选一种，但对一具体伤员，只能用二者之一，不得交替使用。战创伤急救小分队救治手册

景在平等主编,2011伤员的血型首一、短期风险：急性溶血二、长期风险：1、抗-D抗体所致的不孕症、输血困难2、其他血型抗体所致的风险与常规输血相同特殊风险一、短期风险：急性溶血特殊风险一、尽最快速度进行血型鉴定（ABO、RhD）二、尽最快速度进行交叉配血三、尽最快速度进行提供血型相同、交叉配血相容血液后续措施一、尽最快速度进行血型鉴定（ABO、RhD）后续措施实施后的（病人危急处理后）手续1、紧急救治配合型输血审批手续2、紧急配合型输血治疗知情同意书3、输血治疗知情同意书4、常规用血审批手续5、输血申请手续6、输血病程记录（配合型输血适应证、常规输血病程）补办事宜实施后的（病人危急处理后）手续补办事宜紧急配合型输血治疗知情同意书1、患者信息2、采用紧急配合型输血的原因（指征）3、确认排除（剔除条件）4、使用O型红细胞悬液、AB型血浆进行抢救4、可能的风险5、患者（家属）意见：医患签名、时间（注：在实施前患者签署的可行性：极小）知情同意紧急配合型输血治疗知情同意书知情同意权衡止血紧迫性

ABO血型不合的血小板输注

风险临床医生需要在风险和止血紧迫性之间，进行权衡权衡止血紧迫性ABO血型不合的血小板输注

风险临床医生需输注前的知情同意ABO非同型血小板输注，必须是病情紧急，无同型血小板可用输注前，医生对病人进行风险告知病人家属必须签署知情同意书输注前的知情同意各国血小板输注指南相关内容加拿大和美国的输血标准：允许当ABO相合血小板供不应求时，输注ABO不合血小板英国血液学标准委员会颁布的《血小板输血指南》建议：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO血型不同的血小板；将O型血小板用于其他血型患者时，应作抗体检测，并确定不含有高效价的抗-A和抗-BBrJHaematol,2003,122(1):10-23.各国血小板输注指南相关内容加拿大和美国的输血标准：允许当AB血小板输注疗效的评价输注后1h，CCI>7.5为输注有效。或输注后24h，CCI>4.5为输注有效。

*血小板计数纠正增加指数（CCI）=绝对增加数×体表面积（m2）/输入血小板总数血小板输注疗效的评价输注后1h，CCI>7.5为输注有效。ABO血型不合的血小板输注有时在所难免若一味坚持同型输注原则，反而可能延误治疗时机，甚至导致患者死亡当没有ABO同型血小板可用时，只要本着两害相权取其轻的原则，在潜在风险与止血紧迫性之间进行权衡，不难做出正确选择ABO血型不合的血小板输注有时在所难免若一味坚持同型输注原则输注疗效即使输注后血小板计数不增高，仍可取得临床止血效果RepeatABO-incompatibleplatelettransfusionsleadingtohaemolytictransfusionreaction.TransfusionMedicine,2006,16,375–379.输注疗效即使输注后血小板计数不增高，仍可取得临床止血效果Re结语对于以挽救生命为首要原则的急性血小板减少所导致出血的患者，血小板ABO不相容不应成为拒绝输注的理由结语对于以挽救生命为首要原则的急性血小板减少所导致出血的患者MT中实验室监测传统凝血指标：局限性血钾，血钙动脉血气TEG/ROTEM的应用

临床策略MT中实验室监测临床策略TEG/ROTEM在MT中的运用对MT患者，血栓弹力图可以较好的评估患者凝血状态（BrJHaematol2011;155:537–48）

临床策略TEG/ROTEM在MT中的运用临床策略大量输血的临床策略TEG/ROTEM在MT中的运用其参数可提供对患者凝血过程的个体化定量测定结果，以便更及时准确的指导血制品的使用

大量输血的临床策略TEG/ROTEM在MT中的运用导致TM患者并发症的原因常常是最初的创伤及大出血和低血压本身造成的组织和器官损伤，而非输血本身。高危人群：儿科患者，心肝肾疾病患者，老年患者

大量输血的并发症稀释性凝血障碍酸中毒低钙血症高钾血症低体温其他*输血反应不在这里列入临床策略导致TM患者并发症的原因常常是最初的创伤及大出血和低血压本身稀释性凝血障碍：血浆在保存过程中凝血因子活性，尤其是FV和VIII活性持续降低。红细胞制品缺乏凝血因子和有功能的血小板。MT可造成凝血因子和血小板的减少和稀释防治：a）Fg和凝血因子减少：PT或INR延长，按15ml/kg输注FFP。若APTT也延长，除FFP外同时使用FVIII/Fg制品或10-15U冷沉淀

临床策略稀释性凝血障碍：血浆在保存过程中凝血因子活性，尤其是FV和V防治：b）血小板减少：不主张接受MT的患者预防性输注血小板下列情况应该输