多重耐药环境下的抗感染治疗探讨38张课件

多重耐药环境下的抗感染治疗探讨46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔多重耐药环境下的抗感染治疗探讨多重耐药环境下的抗感染治疗探讨46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔多重耐药环境下的抗感染治疗探讨院内感染耐药菌株耐药现象严重BADBUCS.NODRUGS在全球范围内,“ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)&SDSAAcinetobacterbaumanni(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌Enterobacterspecies(肠杆菌)产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗四、治疗日前有关声NM-1菌感染治疗的临床研究較少,产NM-1细菌几乎对所有B内酰胺抗菌药物药,同时由于细菌具有其它酣药机制,对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多甜药,对多粘菌素和替加环素具有较高体外教感性词语教学是疆内初中班少数民族学生阅读教学的重点。对词语的正确理解有利于感受、理解课文内容，也有利于积累书面语言。怎样才能让词在他们的意识里占有一席之地呢？这取决于词语教学的有效性。我认为词语教学应形式多样、丰富多彩，才能对学生产生强大的吸引力，激发学生学习词语的兴趣，促使他们思维活跃、情感丰富、识记创新能力增强，词语教学效率才能达到最优化。在多年语文教学中，我对内初民族班语文词语教学有了肤浅的理解，总结了一些简单的方法：一、让学生必备字典，养成查字典、提前预习课文的良好习惯指导学生用圈点勾画的方式预习课文，例如给不理解的字词查字典，并做旁批，用横线画下课文的中心句或揭示中心的句子，用问号表示出有疑问的句子。二、巧妙运用体态语言，创设语言情境学习词语“在语言情境中学习语言。”这是新课标所倡导的。教师巧妙地运用体态语言，用机智的即兴表演创设出具体的语言情境，能诱发学生自己要介入语境的主动性，激活学生的思维，在轻松的氛围中让学生完成对词语的理解和学习。例如“手舞足蹈”一词，可以让学生走出座位做个动作，再在观察中体会“手舞足蹈”一词的意义和心情。“惊喜”、“瞟了一眼”等词既有外在的表现，又有心理活动，可以请学生表演，谈谈心理感受，再回忆一下生活中类似的情景。“戳穿”、“纷纷扬扬”等词可通过模拟直观理解，“戳穿”可拿一张纸，用一枝铅笔把它捅破，告诉学生“戳穿”的本义如此，引申义为“说破、揭穿”，比如“假话被当场戳穿了”；“纷纷扬扬”的做法相似，拿一捧纸屑从高处撒下来，告诉学生像这样的景象就叫纷纷扬扬，然后作相应的词语解释就容易了。还有，我在教学《珍珠鸟》这篇课文时，在理解“拨开”一词时，我就引导学生通过做动作来加深理解。三、巧用图画、实物、多媒体理解词义一些和学生的生活经历相距甚远的字词，尤其是表示事物名称的词，可以利用直观形象的图片、简笔画、实物甚至是多媒体给予再现，让学生在可视、可听的情境之中认识事物，自然而真切地感悟到这些字词的意思。在日常的读写活动中，有许多词我们是已知其义，无需专门解释的，这种词语便是在长期的读写过程中，在知识积累到一定的程度时“意会”而来的。对于这些词语，学生本来就很明白，可是让有些教师解释后，反而越说越糊涂。让儿童联系自己的生活来理解词语，往往一点就通，让人终生难忘。在当前的词语教学中，“意会”往往被施教者忽视，其实意会能力也是语感能力的重要组成部分，教师应当让学生充分发挥对词语的意会理解能力。例如，《少年闰土》一文中的“竹匾”、“银项圈”、“毡帽”“跳鱼儿”等词语，对于一群生活在江南水乡的农村孩子来说，何需教师按照词典里的意思来解释，只要在课堂上引导学生回忆一下平时接触过的这些东西，或者展示一下图片即可。四、“授之以渔”，引导学生总结一些理解词语的方法1、巧妙的“说文解字”，来辨识理解词语。例如，学生很容易把“羸”和“赢”两个字混淆，我们就可以对这两个字进行简单的“说文解字”：“亡”是危机意识；“口”是口才，沟通能力；“月”是时间观念；“贝”是取财有道；“凡”是平凡心态，拥有了这些才能赢得人生。而“羸”就是像羊羔一样弱小。“债”：欠了别人的就要偿还，这就是做人的责任。疆域的“疆”就是用弓箭将土地划分给不同等级的人。2、重新组合、合并同类项。有很大一部分成语，尤其是并列结构的成语，语素之间有一种对应关系，或相同或相对或相反，将这种对应关系的词语合并同类项，可以帮助解释成语。例如“循规蹈矩”――循蹈规矩；“轻而易举”――轻易而举（做事容易，不费力气）；“心满意足”――心意满足；翻山越岭”――翻越山岭；“风平浪静”――风浪平静；“调兵遣将”――调遣兵将；无忧无虑――无忧虑；没昼没夜――没昼夜；震天动地――震动天地。用这种方法可以很容易地推知许多联合结构成语的意思，例如，扶老携幼、赴汤蹈火、含辛茹苦、今是昨非、随波逐流等等。4、联系生活实际理解词语语言是从生活中来的，我们在阅读中遇到的词语当然就可以回归到生活中去理解。理解“水泄不通”，我们不妨想想节日里商业街上的情景；理解“体贴入微”，我们不妨想想关心我们的长辈们是如何对待我们的；理解“同心协力”，我们不妨想想班级中的每个同学是怎样为班级荣誉出力的。五、引导学生多运用汉语、巩固并拓宽词汇量内初班的少数民族学生本来汉语基础就弱，有不喜欢说汉语，这就使得他们的汉语学习及其容易陷入现学现忘的尴尬。怎样改善呢？首先，在七年级阶段，学校会有两到四次的汉语口语测试，其成绩与笔试成绩和在一起作为总成绩。教师可以利用这个机会，增强学生运用汉语的意识。其次，在班级里建立汉语推广制度，推选汉语推广员，督促学生多说汉语与学生的操行分相挂钩。还可以开展三分钟讲话活动，讲话主题可以由简到难，循序渐进。自我介绍、成语故事、名人故事等。由于，学生刚开始的时候汉语发音不准，下面听众会有很多听不懂，我们可以让讲话的学生将讲话内容抄到后黑板上。再次，巧妙地布置一些作业。比方说，根据课后词语写一段话。学生运用本课所学的部分词语，加以想象，可以写日记、编故事、写读后感。这样学生不仅记住了词语的书写及含义，还激发了学生运用新学词语的兴趣，自然不会很快忘记。这种类型的作业看起来比较难改，其实操作起来很灵活。我们可以选出写得好的在班里的三分钟讲话活动中念给大家。还可以将个别优生和落后生结对一帮一。也就是说，没必要每一个学生的课后一段话逐字逐句的批改。还可以布置一些看电视、听广播、听流行歌曲的作业，要求学生边看边作笔记，记下不理解的词语或句子，或是经典的好词好句。比方说去年的寒假暑假作业。还可以利用好课余时间让学生观看名著电影电视剧，我个人比较喜欢让学生看老版的《三国演义》。当然学生刚开始肯定看不懂，老师可以请民考汉的优生给学生边看边讲解，并且作笔记，将每个章节的故事、人物、经典台词、故事梗概记下来。等到到了精彩部分，学生对故事情节也产生了浓厚的兴趣，再适机引导学生阅读明珠书籍，一切都水到渠成。历史教学的一般规律是借助各种手段使历史现象再现,然后从历史现象中抽象出历史概念,再从历史事件或概念的联系中揭示历史发展的规律。因此,再现教学作为历史课的专有教学方式,应是当前历史教学改革的一个课题。一、实施再现教学是由历史学科的特点决定的在历史教学中,“不仅是通过历史知识的传授发展学生的观察、记忆、辩证的思维等方面的能力,而且是通过历史教学的内容,尤其是通过对历史事件、历史人物的讲授,从中挖掘出相关人物的光辉思想和优秀品德,促使学生的德、智、体、美、劳各方面得到发展和建立完好的人格”。“历史知识”具有“过去性”、“具体性”、“史论统一性”的特点。其中,“具体性”和“史论统一性”即事实与理论的统一性是许多学科都应具备的条件,并非历史学科所特有。但是,列于首位的“过去性”,却揭示了历史知识的特点。历史课的教学过程是教师指导学生认识历史的过程,它必须遵循认识过程的基本原理;同时,又因历史知识的存在形式而具有其有异于其它课程的特殊性,要求采用相应的教学方式和手段。存在决定意识,作为历史教育工作者,必须从历史存在的角度探索历史学科教学的规律和手段。历史教学必须遵循认识历史的基本规律,要“培养学生的创造性学习能力……,增强学生自主学习和探究的能力”,首先就必须运用各种材料和手段激发并引导学生通过想象在头脑里再现有关史实的具体情景,形成生动的历史观念,以便他们经过自己的分析得出正确的认识。因此,再现教学就成为历史授课的重要手段。我们进行再现教学的目的是为了使学生在亲自感知具体历史现象的基础上,揭露史实本质,认识社会发展的规律。为此,就要用历史唯物主义的观点、方法选择和组织再现材料,以便和学生一起经过分析、综合得出科学的结论。二、时间、空间和人物构成了实施再现教学的“三要素”再现教学必须围绕教学目的,设法再现教科书上重点问题的具体情景,使学生经过想象和思维,切实达到教学目的的要求。历史课再现教学的进行,可以帮助学生运用已掌握的历史材料,给历史史实以合适的定位,从而构建起历史体系。历史体系也就是指历史存在的具体特点,即历史年代、历史地点和历史人物的活动。时间,也就是“年代”是史实的纵坐标。年代顺序标示着历史发展过程,是历史知识的天然系统。年代数字就是史实的编号,按年代顺序把史实排列起来制成年表,就是把历史发展过程复现在学生面前。学生通过年表,一方面可以观察到前后史实间的因果联系和同时期各地各类史实间的相互影响与制约;另一方面也较为容易地识记重要史实的年代及其先后顺序,形成正确的时间观念。地点是史实的横坐标,标志史实在空间的位置和移动。我们利用历史地图标出史实发生的地点、范围、经过的路线等,可使学生了解史实发展的形势,形成正确的空间观念,并识记重要的地理方位。历史史实是通过历史人物的活动得到实现的。任何社会历史现象都可归之于人的活动。在学习历史的过程中,如果我们能以人物为载体,以人系事,把枯燥无味的教材内容变成形象化的、有血有肉的、充满精神力量又迸射着情感火花的、激动人心的故事,就会使学生在生动的故事中看出是非曲直,认清事件的性质和历史意义,并在思想感情上受到感染教育。三、以材料还原历史是历史再现教学的关键环节具体的历史情况,要通过具体的教学媒介来实现其教学功能。所谓“教学媒介”泛指任何用来传播知识的通讯手段,包括文字材料和视听辅助材料。历史人物的活动、史实发展的具体情节大多是通过文字材料给后世保存下来的。文字材料是历史知识的主要来源,是生动、形象的历史材料的宝库。我们应根据教学需要,联系学生实际,或直接引用原文,或改编其精华部分,充分运用。这样,历史的演进过程就会复活起来;就能引人入胜;就会激发学生张开想象的翅膀,去探索历史的奥秘。考古材料是历史上人们活动的遗物和遗迹。它给文字材料反映的史实提供物证。在教学中,可以根据教材的需要和学生的接受能力适当演示有关的考古资料(包括模型、照片),从而使学生深信史实,成为最有力的想象根据。不过,考古材料只是史实的物证,不能展现史实发展的过程。因此,演示考古材料要同讲述史实过程结合起来。除了上面提到的文字材料、考古材料外,历史题材的图画、戏剧、电影、录像等视听辅助材料,同样形象地再现了历史场面和过程,也可以广泛用于历史教学。随着知识经济时代，信息化社会和学习化社会的来临，特别是随着我国第三次全教会的召开和《中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》的落实，创新教育已成为社会各界关注的新热点。时代呼唤创新教育，江泽民主席指出：“一个没有创新能力的民族难以屹立于世界的民族之林。”化学创新教育的重点是培养学生的创新意识、创新精神和创新能力。创新就是弃旧扬新，有所发现，有所发明，有所创造。创新不仅仅是发现那些前人未曾发现的东西，也包括对于自己来说是新鲜的，有生命力的东西。化学教师在全面推进素质教育中，要结合本学科的实际和特点，努力培养具有创新精神和实践能力的优秀人才。那么怎样在中学化学教学中实施创新教育呢？我认为以下三个方面最为重要：一、创设情境，培养创新意识1.营造一个宽松的教学氛围营造一个宽松的教学氛围，也就是创造一个自然、和谐、平等的教学环境。在这个环境里，不是单向交流，而是允许学生提出自己的不同见解，这样就有利于消除上课过于拘谨的场面，有利于缩短师生之间的感情距离。在这个氛围里，学生才会勇于发现问题，敢于提出问题，渴求解决问题，他们的创新意识，就自然而然地得到培养和发挥。2.激发学生的好奇观念好奇是创造行为的开始，是学生探索心理的推动力，在创造性思维中具有触发催化的作用，从而成为学生行为的内在动力之一。爱因斯坦说过，他没有特别的天赋，只有强烈的好奇心。学生对事物感到好奇的时候，往往是创造性思维迸发的时候。在人类认识史上，正是个别人对事物或某种现象产生了好奇感、惊奇感，从而导致了重大的发明创造。瓦特对蒸汽冲动壶好奇发明了蒸汽机，巴甫洛夫对司空见惯的狗流唾液的现象感到好奇，通过探索，终于创造了高级神经活动心理学。如果没有这种好奇心理作用的推动，创造性思维也无从产生。例如，学习“盐类水解”时，首先提出酸溶液pH7，那么NaCl、NH4Cl、CH3COONa水溶液的pH是多少呢？也许学生马上会回答，但通过实验后，学生感到很诧异，为什么结论与自己不一样，为什么这些盐溶液会呈不同的酸碱性？于是促进了学生积极思维，探索新知。3.设计巧妙的问题情境设疑是探索科学原理的向导，是催生学生积极思维的源泉。科学研究、探索活动需要质疑。那么怎样才能在课堂教学中有高质量的质疑艺术呢？首先要分析教材内容和学生的知识层次，其次是疑问的隐蔽性和梯度。不能与结论太直接，也不能太难，要让学生在解疑时有一定的切入点，顺藤摸瓜，才能顺理成章地解决疑问。二、诱发动机，培养创新精神创新精神是在创造过程中表现出来的那种自觉的、勤奋的、实事求是的、不屈不挠的敢于冒险的精神。这种精神不是天生的，是靠后天训练养成的。我们一是要培养学生的好奇心、求知欲，使创新成为一种习惯行为。二是要培养学生对社会的发展、人类的进步有责任心且敢于冒险、敢于挑战的创新人格。1.动机是创新的条件动机往往是从“责任感”、“好奇感”那儿获得的。美国哈佛大学校长在世界大学校长论坛讲过：如果没有好奇心和纯粹的求知欲为动力，就不可能产生那些对社会和人类具有巨大价值的发明创造。可见一切发明创造都是来源于对事物永不满足的好奇心和求知欲。中国化学工业的先驱者侯德榜出自民族自尊心和责任感，产生了“要创造出中国人的制碱法”的创新动机的思维，经长期研究，改进了索尔维制碱法，终于制造“红三角”牌纯碱，而获得美国费城万国博览会金奖。2.严谨是创新的作风许多发明创造往往是在偶然的机会中，一时疏忽，可能会导致终生遗憾。法国化学家巴拉尔发现了溴，使得化学大师李比希后悔不迭。当时，在巴拉尔之前，法国一家化工厂将一瓶液体送给李比希，请他分析液体的组成。李比希没有进行详细的分析，冒然断定瓶里的液体是氯化碘。当李比希听到巴拉尔发现溴的消息时，马上意识到他以前对那瓶液体的判断是不妥的，后经重新化验，证实其中确实是溴。本来李比希是可以早几年就发现溴的，但他的疏忽使他没能抓到这一机会。所以，做任何事，特别是科学研究，必须要严谨的工作作风。3.顽强是创新的精神失败是成功之母。许多发明创造都是在许多次甚至上千次失败中获得的。化学家诺贝尔的成功就是因其顽强、冒险的结果。他从小随父从事军工产品的研究，在制硝化甘油时，多次发生爆炸，他本人被炸伤，四位助手和他的小弟弟被炸死，但他没有放弃研究。市里不允许做实验，把实验迁到湖中一只平底船上，从而获得成功，成了大发明家。所以，创新必须要有一种顽强拼搏的精神、持之以恒的决心。科学发展史上有许多发明创新人才为此付出了生命，才换来了创新的成果。所以我们进行课堂教学时，可以有意识介绍这方面的知识，以培养他们的创新精神。三、结合教材，培养创新能力在一切的创造发明活动中，创新意识、创新精神是基础，而创新能力是核心。广博的科学知识、敏锐的观察能力、创造性的想象能力、创新思维能力以及创新的实践能力等形成创新能力。创新教育主要是培养学生自我实现的创新能力。1.培养学生的想象能力培养学生的想象能力，一是要有意识让学生联想。如讲到NH3、CH4实验室制法时，根据所用药品及反应条件让学生思考选择用以前学过的哪一套实验装置。二是鼓励学生猜想、幻想、异想天开。如讲到氮气的结构和性质时，假设N2不存在N≡N，N2变得活泼，世界将会变成怎样？对于学生提出问题，教师要加以肯定，并加鼓励。2.培养学生的创新思维创新思维具有求异性、灵活性、独创性和灵感等，其主要体现在灵活性。在教学中要进行一题多解的训练，学会从不同的方向、不同的角度去思考，冲破“思维定势”的束缚。如AlCl3溶液滴入NaOH溶液中和NaOH溶液滴入AlCl3溶液中的现象是否相同，学生往往按常规的思维考虑是一样的，但实际上存在一个过量的问题，产生的现象是完全不一样的。再如Na投入CuSO4溶液中，学生通常会考虑的是金属与盐的置换反应，而忽略了Na是非常活泼的金属，它首先与水反应，所以得不到金属铜，而是生成Cu（OH）2蓝色沉淀。3.培养学生的实验、观察能力观察是一切知识的门户，周密精确的观察是一切科学实验、科学新发现的基础。实践能力是将创意付之实现的精心设计和勇于实践的能力的总和，是创意和创新的桥梁。培养实验观察能力，要加强和补充课堂演示实验，最好是增加学生实验，要求学生从实验观察、实验操作不同视角去仔细观察，善于发现共同现象和不同现象，形成良好的观察习惯。如上述AlCl3溶液和NaOH溶液的反应，可以让学生自己动手，得出结论。这样，一方面提高了学生的实验观察能力，另一方面也让学生亲自动手，亲自实践，领”创新”成功的滋味。创新教育是培养创新能力和创新精神的基本取向的教育，是摆在每一名教师面前的新课题，这对广大教师提出了更高的要求。作为一名化学教师，只有不断加强自身素质，更新观念，深刻把握新大纲，新教材所蕴涵的新的教学理念，不断探索创新教育在化学教学中的最佳途径和方法，把创新教育的目标真正落实到学生身上，使学生终身受益，为我国可持续发展战略的顺利实现贡献自己的一份力量。总之，创新教育是教育发展的一种必然要求，创造充满创新活力的课堂教学，对学生思维发展能受益终身。同时让教师的劳动闪现创造的光辉和人性的魅力，这是每个教师在教学过程中要不断探索和努力实践的。多重耐药环境下的抗感染治疗探讨46、法律有权打破平静。——马多重耐药环境下的抗感染治疗探讨多重耐药环境下的院内感染耐药菌株耐药现象严重BADBUCS.NODRUGS在全球范围内,“ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)&SDSAAcinetobacterbaumanni(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌Enterobacterspecies(肠杆菌)产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗四、治疗日前有关声NM-1菌感染治疗的临床研究較少,产NM-1细菌几乎对所有B内酰胺抗菌药物药,同时由于细菌具有其它酣药机制,对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多甜药,对多粘菌素和替加环素具有较高体外教感性院内感染耐药菌株耐药现象严重常见致病菌耐药率显著增加我国已进入多重耐药时代我国常见MDR致病菌检出率高,耐药形势不容乐观61.4553479求丑40010.22.5MRCNS碳青霉烯雨药ESBL+大肠MRSAESBL+)鲍曼不动什菌埃希菌克雷伯菌属MRCNS:甲西林耐药凝因性爾萄球:MRSA:甲童西林耐药金黄色葡萄球蘭:VRE:万古霉素耐药杨球:PRSP:青索耐药脑炎球井:以受不动杆菌对美罗培南的耐药率计;:以限肠球菌对万古素的耐药率计;:以儿童菌株计112012年CHINET监测于2012年1-12月,15家教学医院分离出72397株菌,根据CLS012年短判野结果,采用纸片扩数法或自动化仗器法进行药敏试验常见致病菌耐药率显著增加我国已进入多重耐药时代耐药环境下的抗感染治疗,如何优选?>判断合适治疗人群基于病原学评估>把握治疗时机耐药环境下的抗感染治疗,如何优选?2019年CARES数据分析中华内科杂志2013年3月第52卷笫3期Chinjllenmed,Madh2013,wol.52,Na.3论著2011年中国13家教学医院院内感染常见疾病原菌耐药性分析陈宏斌赵春江王辉曹彬徐修礼褚云卓胡志东卓超胡必杰刘文恩廖糜张嶸曾吉三勇罗燕萍王占炜刘颖梅陈潇田彬苏丹红周畚姝邹明祥郭鹏豪周宏伟金炎2019年CARES数据分析医院院内感染常见疾病原菌耐药分析革兰氏阴性菌76.8%革兰氏阳性菌23.2%院内前五位常见致病菌病原菌国株名称总的菌株数(2103株)院内检出比例大肠埃希菌52425.0产ESBL肺炎克雷伯28713.7%鲍曼不动杆菌28313.4%铜绿假单胞菌26412.6%金黄色葡萄球菌2049.6%医院院内感染常见疾病原菌耐药分析常用的院内抗生素多重耐药菌耐药性分析多重耐药多重耐药菌的占多重耐药亚胺美罗劃舒林/他唑检出率菌的比率培南培南巴坦巴坦产ESBL肠埃希菌64.30%4110%0.20%0.20%14.50%6.70%000鲍曼不动杆菌74.20%2560%7230%71.60%3550%7300%210%16.00%产ESBL肺炎克雷伯菌38.30%1340%290%4.70%12.30%870%290%铜绿假单胞菌1210%390%2930%220%1560%160抗生素耐药率大于20%以上,不建议作为经验治疗使用①替加环素对于鲍曼不动、MRSA、大肠埃希氏、肺炎克雷伯耐药率低可以覆盖90%以上的耐药菌,与其他的抗生素相比较更适合作为初始经验性治疗的首选碳青霉烯类抗生素是否适合作为多重耐药菌初始经验性治疗的选择?①汪复《实用抗感染治疗》手册常用的院内抗生素多重耐药菌耐药性分析部分患者的治疗需求不再被碳青霉烯类满足从2019年2019年进行的前膽性、双盲、随机对照研究,共纳入患者274例,观察多利培南7天疗法(18,每8小时静注4个小时)和亚胺培南10天疗法(18,每8小时静注1个小时)在革兰阴性杆菌引起的机械通气相关性肺炎(VAP)中的疗效。仅约一半比例患者达到临床治愈,细菌清除率同样不超过50%MIT人群(改良的意向治