医院质量控制和绩效管理方案征求意

PAGE+平舆县人民医院医院质量控制和绩效管理方案(征求意见稿)为落实我院院20115年工工作计划划，加强强质量管管理，进进一步完完善质量量管理控控制体系系，提高高服务能能力和服服务水平平，确保保医院全全面质量量与安全全，特制制定本方案。一、质量控控制目标标大力推行改改革创新新，实施施精细化化管理，以以“二级综综合医院院评审”为载体体，落实核核心制度度与操作作规范，完成河南省卫生厅“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作指标，结合持续改进的管理理念，以最大程度地满足患者需求为目的，建立任务明确、责任到人、科学合理的奖惩机制，完善质量保证体系，使我院的质量管理达到患者满意、社会认可、全面质量持续提高。二、质量控控制指标标依据1、卫生部部“二级综综合医院院评审标标准（220122年版）”。2、河南省省卫生厅厅“十大指指标”目标管管理责任任制、“三好一一满意”活动暨暨优质护护理服务务工作综综合考核核标准。3、医院220155年工作作计划。三、质量控控制组织织构建建大质量量管理体体系，实实行医院院质量与与安全管管理委员员会、职职能部门门和科室室质量与与安全管管理小组组三级质质控。1、医医院质量量与安全全管理委委员会：：履行院院长为医医院质量量管理第第一责任任人的管管理职责责，负责责制定医医院质量量与安全全管理方方案并组组织落实实。日常常工作由由质管部部负责，统筹、协调安排全院质量管理工作。2、职能部部门：各各职能部部门制定定各部门门质量管管理考评评细则及及考评标标准，定定期进行行督导、检检查。每周至至少下科科室检查查一次，每每2周汇汇总检查查结果，每每季度对对本部门门质量持持续改进进进行总总结分析析。各职职能部门门及负责责人如下下：院办办：叶科科军医医务部：：徐银领领护理部部：牛春春平药剂科科：胡耀耀中院感科科：董梅梅勤人力资资源部：：孔国旗旗预防保保健科：：田继敏敏医保保农合办办：张宁宁设备科科：刘小小峰总务科科：钱路路财务科科：郭运运星投诉科科：夏广广勇监察室室：盛祥祥宣传传科：赵赵勇医医技部门门：周森森3、科室质质量与安安全管理理小组：：科室内内由科内内质量与与安全管管理小组组制定考考评细则则及考评评标准，定定期进行行检查并并持续改改进。鼓鼓励科室室将考评评结果和和绩效挂挂钩。四、质量考考核单元元分组对照医院质质量管理理标准，根根据科室室功能、任任务、性性质的不不同，为为有效进进行绩效效管理，对对全院各各科室进进行分组组。1、外外科病区区组:普普外科、骨骨外科、泌泌尿外科科、胸外外科、神神经外科科、妇科科、产科科、耳鼻鼻喉科、眼眼科、肛肛肠科、口口腔科、皮皮肤科；；2、内内科病区区组：呼呼吸消化化科、中中医内科科、内分分泌肾病病科、神神经内科科一、神神经内科科二、干干部病区区、心血血管内科科、血液液肿瘤科科、感染染性疾病病科、儿儿一科、儿儿二科；；3、重重点部门门组：手手术室、IICU、NNICUU、血液液透析科科、供血血库、腔腔镜室、病病理科；；4、医医技组：：检验科科、功能能科、放放射科、CCT室、磁磁共振室室。其余余科室暂暂按医院院原核算算方案执执行。各职能部门门质量指指标的权权重分配配满满分以110000分计算算，依据据各职能能部门具具体分工工不同，分分别分配配不同的的分值，具具体如下下：内外科组手术室ICU、NNICUU血液透析供血库、病病理科腔镜室医技组医疗350330350350500450500护理150150150150000药剂1005010030304020院感6010080100606060设备20100408080100100院办20202020505040医保农合5003020000预防保健20020200020投诉50505050505050人力资源20202020303020财务8010080100100120100总务20202020202020监察40402020606050质管部20202020202020六、质量考考评办法法1、职能部部门制定定具体的的考核计计划，每每月按照照考核标标准，完完成对各各科室考考核。2、对考核核中发现现的问题题直接反反馈给相相关科室室领导或或个人，由由科主任任或护士士长与考考评成员员核实并并签字。3、职能部部门每月月5日前前将上月月考评结结果报质质管部，由由质管部部审核、排排名、公公示。4、质管部部对各职职能部门门的考评评结果有有审核权权。5、每季度度进行一一次质量量分析，以以《质量量管理简简报》的的形式全全院通报报。七、考核结结果使用用1、绩效工工资（相相当科室室原奖金金）按原原核算办办法，考考评结果果与绩效效工资挂挂钩。2、绩效工工资核算算分两步步：1、科科室实得得绩效工工资按考考评得分分比例进进行计算算；2、同同组的科科室所扣扣除绩效效工资的的总和进进行二次次分配，以以同组科科室平均均分为基基准，平平均分以以上的科科室参与与二次分分配，分分配公式式如下：：A科二二次分配配金额＝＝同组科科室所扣扣绩效工工资总额额/同组组科室平平均分以以上分数数总和××A科平平均分以以上分数数。3、对于重重点部门门单设考考核标准准，根据据工作性性质制定定考核基基线分，超超过基线线10%%奖励绩绩效工资资5%，超超过基线线20%%及以上上奖励绩绩效工资资10%%。4、临床、医医技科室室以20014年年度的每每月平均均工作量量（临床床科室按按出院病病人数、医医技科室室按检查查人数、麻麻醉科按按麻醉例例数统计计）为基基数，每每高出11%奖绩绩效工资资1%，每每降低11%扣绩绩效工资资1%。55、年终终根据总总得分，以以每组科科室数按按一定比比例，评评出全面面质量管管理先进进科室，全全院表彰彰奖励。十、主要措措施（一）建立立并完善善质量控控制制度度1、全面质质量分析析制度：：针对工工作质量量完成情情况、各各项统计计数据进进行分析析，并进进行同期期对比或或目标对对比，并并对目前前存在的的主要难难点问题题进行分分析总结结，查找找原因，采采取干预预和改进进措施。质质管部负负责医院院全面质质量的分分析评价价及持续续改进，各各职能部部门负责责各部门门的质量量分析评评价及持持续改进进。2、质量检检查制度度：各职职能部门门应依据据各自质质量考核核标准制制定质量量检查表表并组织织实施。3、质量控控制会议议制度：：医院质量量控制分分析会每每半年召召开一次次，由院院长或主主管院长长主持，院院中层以以上干部部参加，以以质量控控制标准准为准绳绳，分析析处理质质量问题题。（二二）规范范质量考考评记录录1、严格按按照质量量考评表表项目进进行记录录，如实实将考核核结果填填写在考考评表中中。2、记录内内容要完完整，考考评人员员应在考考评表上上签名。3、考评表表应填写写清楚，备备注栏内内注明扣扣分原因因。（三）评价价与反馈馈1、效果评评价:定定期对全全面质量量运行情情况进行行评价，每每月对质质量重点点指标进进行统计计，根据据完成情情况进行行综合评评价，及及时发现现问题，找找出调整整、改进进方法，达达到质量量的动态态控制、持持续改进进。2、信息反反馈:职职能部门门对检查查中发现现的问题题与相关关科室及及时通报报、沟通通，帮助助其改正正,每月月完成科科室质量量指标统统计，及及时反馈馈给质管管部。（四）检查查考评完完成并不不意味着着质控结结束，跟跟踪督导导落实同同样也是是质量管管理控制制的重要要环节，因因此应加加强对检检查考核核后整改改措施的的落实情情况加以以跟踪验验证。1、在检查查中发现现的问题题，短期期内能落落实整改改的，必必须在限限定时间间内整改改到位，相相应职能能部门负负责验证证，结果果报质管管部；对对于不能能按期完完成的整整改措施施，职能能部门应应向质管管部提出出延期申申请，经经主管院院长批准准同意后后，落实实修订整整改措施施。2、涉及到到多个部部门协作作方能完完成的整整改措施施，由相相关科室室提出书书面方案案，由质质管部协协调解决决。附件：1、临临床内科科考核指指标及考考核办法法22、临床床外科考考核指标标及考核核办法33、医技技科室考考核指标标及考核核办法44、手术术室考核核指标及及考核办办法55、ICCU/NNICUU考核指指标及考考核办法法66、血液液透析科科考核指指标及考考核办法法77、供血血库、病病理科考考核指标标及考核核办法88、腔镜镜室考核核指标及及考核办办法1、临床内内科考核核指标及及考核办办法项目和分值值考核指标考核办法±分考核部门门一服务效率率指标（1100分分）月收住患者者同比增增长率每增长1%%加1分分，最高高加200分。每每减少11%扣11分，最最少减220分。医务部病床使用率率≤90%%各类统计指指标有一一项未达达标扣110分平均住院天天数≤去年本本科平均均住院日日病床周转次次数≥28次次/年出院病人数数达到平均值值得200分，多多1人加加1分，最最高加220分。少少1人减减1分，扣扣完为止止。二服务质量量指标（800分分）80检查基本医医疗规章章制度执执行情况况，包括括交接班班制度、疑疑难、危危重、死死亡病历历讨论制制度，院院内外申申请会诊诊制度，三三级査房制度度，诊疗疗知情告告知制度度，输血血前告知知制度等等各项规规章制度度。发现各类制制度中一一条不执执行、不不落实或或记录不不规范、不不真实扣扣10分分医务部50病历书写按按《病历历书写细细则》要要求客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。每发现1处处不符合合要求扣扣5分20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务人员三三基考试试合格率率1000%每下降100%扣110分50投诉次数每发生一例例经核实实负有责责任的扣扣20分分投诉科医疗医疗纠纠纷、事事故发生生次数每发生1例例扣500分20严格执行重重大医疗疗纠纷和和医疗安安全上报报制度，并并在244小时内内补充书书面上报报材料重大医疗责责任未及及时上报报一例扣扣5分，224小时时内未补补充书面面材料扣扣10分分质管部100入出院诊断断符合率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分医务部急危重患者者抢救成成功率≥≥80%%甲级病案率率≥90%%治愈率≥990%临床路径入入组率、完完成率符符合要求求未达到要求求比率扣扣5分超过30天天及时上上报每发现1例例扣5分分100处方合格率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分药剂科麻醉药品处处方合格格率1000%基本药物使使用率达达60%%以上合理用药，按按要求达达到规定定指标。每发现一处处不符合合要求扣扣5分。50入院48小小时登记记情况每超过1天天扣1分分医保农合转诊率不得得超过110%每超过1%%个扣110分130基础护理合合格率≥≥90%%各类统计指指标有一一项未达达标扣110分。护理部危重患者护护理合格格率≥85%%健康教育患患者知晓晓率≥90%%护理文书书书写合格格率≥95%%技术操作合合格率≥≥95%%各种登记书书写质量量标准值值95分分规章制度执执行标准准值955分急救物品完完好率1100%%护理服务满满意度≥≥95%%20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务护理人人员三基基考试合合格率1100%%每下降100%扣110分。60一次性医疗疗用品合合格，无无破损，无无过期发现破损过过期的一一次性用用品每件件扣5分分。院感科院内感染及及时上报报漏报一例扣扣5分。消毒灭菌合合格率1100%%达不到标准准扣5分分院感标本有有样必采采，送检检时间≤≤48小小时发现未采样样扣5分分送检超超时间扣扣5分院感质控检检查≥95分分每低1分扣扣5分。清洁手术感感染率≤≤1.55%每超过0..1%扣扣5分积极开展新新技术、新新项目（年年度考核核）新技术开展展一项（经经医院确确认）加加50分分，科研研立项加加1000分。医务护理发表论文省级每篇加加10分分，国家家级加220分，核核心期刊刊加300分。人力资源部部20遵守院规院院纪，执执行岗位位职责。遵守医院规规章制度度，不串串岗、脱脱岗，工工作时间间不干私私活。未未按规定定执行扣扣10分分/次。20医疗仪器设设备完好好一项不符合合要求扣扣5分设备科大型仪器设设备使用用符合要要求，使使用完毕毕做好保保养工作作，并都都有书面面记录。做不到每台台设备扣扣5分1010科室环境管管理科室环境管管理混乱乱，卫生生差扣110分。院办传达上级会会议精神神未及时传达达上级有有关文件件或会议议精神扣扣10分分。40患者及家属属对科室室满意度度≥95%%每月进行一一次满意意度调查查，每低低1%扣扣10分分。监察室挂牌服务，着着装上岗岗，文明明行医，文文明用语语，不与与患者争争吵，不不推诿患患者随机抽查仪仪容、语语言、行行为不符符合标准准的每人人次扣55分。不以医谋私私，无索索贿受贿贿收受红红包行为为索贿受贿行行为并经经核查属属实的每每人次扣扣10分分。20传染病及时时上报，死死亡患者者及时上上报且死死亡登记记卡填写写完整发现1例漏漏报扣110分，信信息不全全扣3分分预防保健科科20消防器材功功能良好好，人人人会使用用消防栓栓、灭火火器，定定期进行行消防演演练随机抽查，无无按规定定演练扣扣5分，不不会使用用灭火器器材扣22分。总务科报道好人好好事包括括拒收红红包、收收到感谢谢信、收收到锦旗旗1例奖励110分宣传科三经济效益益指标880分卫生材料支支出占科科室医疗疗收入的的比例达达标每增长1%%扣5分分，每减少1%%加5分分。财务科药品收入占占业务收收入的比比例达标标出院患者人人均费用用达标每增加1%%扣5分分，每减减少1%%加5分分。考核结果临床外科考考核指标标及考核核办法项目和分值值考核指标考核办法±分考核部门一服务效率率指标（1100分分）20月收住患者者同比增增长率每增长1%%加1分分，最高高加200分。每每减少11%扣11分，最最多减220分。医务部30病床使用率率≤90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分平均住院天天数≤去年本本科平均均住院日日病床周转次次数≥28次次/年20出院病人数数达到平均值值得200分，多多1人加加1分，最最高加220分。少少1人减减1分，扣扣完为止止。30手术例数达到平均值值得200分，增增加一台台加5分分，减少少一台减减5分，扣扣完为止止。二服务质量量指标（800分分）80检查基本医医疗规章章制度执执行情况况，包括括交接班班制度、疑疑难、危危重、重重大手术术和死亡亡病历讨讨论制度度，手术术审批制制度，非非计划手手术上报报制度，院院内外申申请会诊诊制度，三三级査房制度度，诊疗疗知情告告知制度度，输血血前告知知制度等等各项规规章制度度。发现各类制制度中一一条不执执行、不不落实或或记录不不规范、不不真实扣扣10分分医务部50病历书写按按《病历历书写细细则》要要求客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。每发现1处处不符合合要求扣扣5分20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务人员三三基考试试合格率率1000%每下降100%扣110分50投诉次数每发生一例例经核实实负有责责任的扣扣20分分投诉科医疗医疗纠纠纷、事事故发生生次数每发生1例例扣500分20严格执行重重大医疗疗纠纷和和医疗安安全上报报制度，并并在244小时内内补充书书面上报报材料重大医疗责责任未及及时上报报一例扣扣5分，224小时时内未补补充书面面材料扣扣10分分质管部100入出院诊断断符合率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分医务部急危重患者者抢救成成功率≥≥80%%甲级病案率率≥90%%治愈率≥990%临床路径入入组率、完完成率符符合要求求未达到要求求比率扣扣5分超过30天天及时上上报每发现1例例扣5分分100处方合格率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分药剂科麻醉药品处处方合格格率1000%基本药物使使用率达达60%%以上合理用药，按按要求达达到规定定指标。每发现一处处不符合合要求扣扣5分。50入院48小小时登记记情况每超过1天天扣1分分医保农合转诊率不得得超过110%每超过1%%个扣110分130基础护理合合格率≥≥90%%各类统计指指标有一一项未达达标扣110分。护理部危重患者护护理合格格率≥85%%健康教育患患者知晓晓率≥90%%护理文书书书写合格格率≥95%%技术操作合合格率≥≥95%%各种登记书书写质量量标准值值95分分规章制度执执行标准准值955分急救物品完完好率1100%%护理服务满满意度≥≥95%%20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务护理人人员三基基考试合合格率1100%%每下降100%扣110分。60一次性医疗疗用品合合格，无无破损，无无过期发现破损过过期的一一次性用用品每件件扣5分分。院感科院内感染及及时上报报漏报一例扣扣5分。消毒灭菌合合格率1100%%达不到标准准扣5分分院感标本有有样必采采，送检检时间≤≤48小小时发现未采样样扣5分分送检超超时间扣扣5分院感质控检检查≥95分分每低1分扣扣5分。清洁手术感感染率≤≤1.55%每超过0..1%扣扣5分积极开展新新技术、新新项目（年年度考核核）新技术开展展一项（经经医院确确认）加加50分分，科研研立项加加1000分。医务护理发表论文省级每篇加加10分分，国家家级加220分，核核心期刊刊加300分。人力资源部部20遵守院规院院纪，执执行岗位位职责。遵守医院规规章制度度，不串串岗、脱脱岗，工工作时间间不干私私活。未未按规定定执行扣扣10分分/次。20医疗仪器设设备完好好一项不符合合要求扣扣5分设备科大型仪器设设备使用用符合要要求，使使用完毕毕做好保保养工作作，并都都有书面面记录。做不到每台台设备扣扣5分1010科室环境管管理科室环境管管理混乱乱，卫生生差扣110分。院办传达上级会会议精神神未及时传达达上级有有关文件件或会议议精神扣扣10分分。40患者及家属属对科室室满意度度≥95%%每月进行一一次满意意度调查查，每低低1%扣扣10分分。监察室挂牌服务，着着装上岗岗，文明明行医，文文明用语语，不与与患者争争吵，不不推诿患患者随机抽查仪仪容、语语言、行行为不符符合标准准的每人人次扣55分。不以医谋私私，无索索贿受贿贿收受红红包行为为索贿受贿行行为并经经核查属属实的每每人次扣扣10分分。20传染病及时时上报，死死亡患者者及时上上报且死死亡登记记卡填写写完整发现1例漏漏报扣110分，信信息不全全扣3分分预防保健科科20消防器材功功能良好好，人人人会使用用消防栓栓、灭火火器，定定期进行行消防演演练随机抽查，无无按规定定演练扣扣5分，不不会使用用灭火器器材扣22分。总务科报道好人好好事包括括拒收红红包、收收到感谢谢信、收收到锦旗旗1例奖励110分宣传科三经济效益益指标880分卫生材料支支出占科科室医疗疗收入的的比例达达标每增长1%%扣5分分，每减少1%%加5分分。财务科药品收入占占业务收收入的比比例达标标出院患者人人均费用用达标每增加1%%扣5分分，每减减少1%%加5分分。考核结果3、医技科科室考核核指标及及考核办办法项目和分值值考核指标考核办法±分考核部门一服务效率率指标（2200分分）50能够提供224小时时急诊检检查，检检验服务务，急诊诊检查报报告及时时，能够够做到一一般项目目≤30分分钟，其其他项目目≤2小时时，大型型设备检检查报告告＜244小时。各类指标有有一次未未达标扣扣10分分。医技部门100收入与往年年同期比比每增加1%%奖5分分，每减减少1%%减5分分50检查人数与与往年同同期比每增加1人人奖1分分，每减减少1人人减1分分二服务质量量指标（7700分分）医技制度（1100分分）建立集体阅阅片和疑疑难病例例讨论制制度。发现各类制制度中一一条不执执行不落落实扣110分。医技部门建立影像诊诊断追踪踪随访制制度，安安排专人人负责追追踪随访访工作。专业人员、实实验室、仪仪器设备备、标本本试剂、质质量管理理、报告告发放等等方面的的管理制制度健全全，各种种记录完完整。医技质控（1100分分）建立质量管管理组织织工作制制度，科科室质量量控制会会议每月月召开一一次，明明确各类类检查质质量评价价标准。建立并执行行质量控控制流程程，确保保各类检检查质量量。普通×线甲甲片率≥≥70%%，DR、CRR、CTT、MRRI甲片片率≥95%%，废片率≤33%。缺管理组织织扣100分，无质量管理理制度扣扣10分分，质控会议每每缺1次次扣1分分，缺1种质量量评价标标准扣110分，缺1类质量量控制流流程扣110分，甲片率低于于标准扣扣10分分，废片片率超过过标准扣扣10分分。医技部门检验科成立立质量管管理小组组，科主主任是第第一责任任人，建建立室内内质量控控制标准准操作程程序和室室内、室室间管理理程序；；每月有有分析和和持续改改进措施施，室内内质控结结果和检检测精密密度在质质控范围围内方可可发出检检测报告告，病房房建立检检验前质质量保证证体系，包包括患者者准备、标标本采集集、标本本储存、标标本运送送、标本本接收程程序。落落实危急急值报告告制度。无质量管理理小组扣扣10分分，科主主任没有有履行第第一责任任人职责责扣100分，无室内质量量控制标标准操作作程序或或室内空空间管理理程序扣扣10分分，无总结分析析及纠正正措施扣扣10分分，无病房留取取送检标标本注意意事项扣扣10分分。医技报告（770分）建立影像诊诊断报告告率审核核制度，诊诊断报告告做到双双签（非非正常工工作时间间除外）诊诊断性报报告由医医师签发发。缺制度扣110分，未按规定双双签或非非执业医医师签发发的发现现一份扣扣10分分。医技部门诊断报告字字迹清晰晰，用词词准确，符符合专业业格式，检检验报告告单书写写规范，报报告及时时。一张报告单单书写不不规范扣扣5分。业务学习及及新业务务新技术术开展（330分）按要求参加加医院组组织的学学习、培培训无故不参加加医院组组织的学学习一人人次扣110分。医技部门积极开展新新技术、新新项目新技术开展展一项（经经医院确确认）加加50分分，科研研立项加加1000分。药剂管理（220分）高危药品、急急救药品品管理合合理，试试剂在有有效期内内发现1处不不合理扣扣5分药剂科设备管理（1100分分）万元以上医医疗仪器器设备完完好率≥≥98%%检查一项不不符合要要求扣110分。设备科大型仪器设设备使用用符合要要求，使使用完毕毕做好保保养工作作，并都都有书面面记录。做不到每台台设备扣扣10分分50患者对医护护人员服服务态度度0投诉诉患者投诉一一次扣110分投诉科医疗医疗纠纠纷、事事故发生生次数每发生1例例扣500分20严格执行重重大医疗疗纠纷和和医疗不不良安全全上报制制度，并并在244小时内内补充书书面上报报材料重大医疗责责任未及及时上报报一例扣扣5分，224小时时内未补补充书面面材料扣扣10分分质管部60一次性医疗疗用品合合格，无无破损，无无过期发现破损过过期的一一次性用用品每件件扣5分分。院感科院内感染及及时上报报漏报一例扣扣5分。消毒灭菌合合格率1100%%达不到标准准扣5分分院感标本有有样必采采，送检检时间≤≤48小小时发现未采样样扣5分分送检超超时间扣扣5分院感质控检检查≥95分分每低1分扣扣5分。发表论文省级每篇加加10分分，国家家级加220分，核核心期刊刊加300分。人力资源部部20遵守院规院院纪，执执行岗位位职责。遵守医院规规章制度度，不串串岗、脱脱岗，工工作时间间不干私私活。未未按规定定执行扣扣10分分/次。40科室环境管管理科室环境管管理混乱乱，卫生生差扣110分。院办传达上级会会议精神神未及时传达达上级有有关文件件或会议议精神扣扣10分分。50患者及家属属对科室室满意度度≥90%%每月进行一一次满意意度调查查，每低低1%扣扣10分分。监察室挂牌服务，着着装上岗岗，文明明行医，文文明用语语，不与与患者争争吵，不不推诿患患者随机抽查仪仪容、语语言、行行为不符符合标准准的每人人次扣55分。不以医谋私私，无索索贿受贿贿收受红红包行为为索贿受贿行行为并经经核查属属实的每每人次扣扣10分分。20传染病及时时上报，且且传染病病登记卡卡填写完完整发现1例漏漏报扣110分，信信息不全全扣3分分预防保健科科20消防器材功功能良好好，人人人会使用用消防栓栓、灭火火器，定定期进行行消防演演练随机抽查，无无按规定定演练扣扣5分，不不会使用用灭火器器材扣22分。总务科报道好人好好事包括括拒收红红包、收收到感谢谢信、收收到锦旗旗1例奖励110分宣传科三经济效率率指标（1100分分）卫生材料支支出占科科室医疗疗收入的的比例达达标每增长1%%扣5分分每减少少1%奖奖10分分审计科考核结果手术室考核核指标及及考核办办法项目和分值值考核指标考核办法±分考核部门一服务效率率指标（1110分分）月麻醉手术术人次同同比增长长率每增长1%%加5分分每减少少1%扣扣5分医务部手术患者术术前访视视率1000%每发现一处处不符合合要求或或不执行行扣5分分术后登记到到位院内会诊及及时二服务质量量指标（800分分）100检查基本医医疗规章章制度执执行情况况，包括括交接班班制度、疑疑难、危危重、重重大手术术和死亡亡病历讨讨论制度度，手术术审批制制度，非非计划手手术上报报制度，院院内外申申请会诊诊制度，三三级査房制度度，诊疗疗知情告告知制度度，输血血前告知知制度等等各项规规章制度度。发现各类制制度中一一条不执执行、不不落实或或记录不不规范、不不真实扣扣10分分医务部20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务人员三三基考试试合格率率1000%每下降100%扣110分50投诉次数每发生一例例经核实实负有责责任的扣扣20分分投诉科医疗医疗纠纠纷、事事故发生生次数每发生1例例扣500分20严格执行重重大医疗疗纠纷和和医疗安安全上报报制度，并并在244小时内内补充书书面上报报材料重大医疗责责任未及及时上报报一例扣扣5分，224小时时内未补补充书面面材料扣扣10分分质管部120神经阻滞麻麻醉成功功率≥95%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分医务部硬膜外阻滞滞麻醉成成功率≥≥95%%非危重患者者麻醉死死亡率＜＜0.002%麻醉同意书书签字率率1000%麻醉记录单单填写合合格率≥≥90%%未达到要求求比率扣扣5分输血同意书书写签字字率1000%每发现1例例扣5分分100处方合格率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分药剂科麻醉药品处处方合格格率1000%合理用药，按按要求达达到规定定指标。每发现一处处不符合合要求扣扣5分。130基础护理合合格率≥≥90%%各类统计指指标有一一项未达达标扣110分。护理部危重患者护护理合格格率≥85%%健康教育患患者知晓晓率≥90%%护理文书书书写合格格率≥95%%技术操作合合格率≥≥95%%各种登记书书写质量量标准值值95分分规章制度执执行标准准值955分急救物品完完好率1100%%护理服务满满意度≥≥95%%20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务护理人人员三基基考试合合格率1100%%每下降100%扣110分。100一次性医疗疗用品合合格，无无破损，无无过期发现破损过过期的一一次性用用品每件件扣5分分。院感科院内感染及及时上报报漏报一例扣扣5分。消毒灭菌合合格率1100%%达不到标准准扣5分分院感标本有有样必采采，送检检时间≤≤48小小时发现未采样样扣5分分送检超超时间扣扣5分院感质控检检查≥95分分每低1分扣扣5分。清洁手术感感染率≤≤1.55%每超过0..1%扣扣5分积极开展新新技术、新新项目（年年度考核核）新技术开展展一项（经经医院确确认）加加50分分，科研研立项加加1000分。医务护理发表论文省级每篇加加10分分，国家家级加220分，核核心期刊刊加300分。人力资源部部20遵守院规院院纪，执执行岗位位职责。遵守医院规规章制度度，不串串岗、脱脱岗，工工作时间间不干私私活。未未按规定定执行扣扣10分分/次。100医疗仪器设设备完好好一项不符合合要求扣扣5分设备科大型仪器设设备使用用符合要要求，使使用完毕毕做好保保养工作作，并都都有书面面记录。做不到每台台设备扣扣5分1010科室环境管管理科室环境管管理混乱乱，卫生生差扣110分。院办传达上级会会议精神神未及时传达达上级有有关文件件或会议议精神扣扣10分分。40患者及家属属对科室室满意度度≥95%%每月进行一一次满意意度调查查，每低低1%扣扣10分分。监察室挂牌服务，着着装上岗岗，文明明行医，文文明用语语，不与与患者争争吵，不不推诿患患者随机抽查仪仪容、语语言、行行为不符符合标准准的每人人次扣55分。不以医谋私私，无索索贿受贿贿收受红红包行为为索贿受贿行行为并经经核查属属实的每每人次扣扣10分分。20消防器材功功能良好好，人人人会使用用消防栓栓、灭火火器，定定期进行行消防演演练随机抽查，无无按规定定演练扣扣5分，不不会使用用灭火器器材扣22分。总务科报道好人好好事包括括拒收红红包、收收到感谢谢信、收收到锦旗旗1例奖励110分宣传科三经济效益益指标1100分分卫生材料支支出占科科室医疗疗收入的的比例达达标每增长1%%扣5分分，每减少1%%加5分分。财务科药品收入占占业务收收入的比比例达标标考核结果ICU/NNICUU考核指指标及考考核办法法项目和分值值考核指标考核办法±分考核部门门一服务效率率指标（1100分分）月收住患者者同比增增长率每增长1%%加1分分，最高高加200分。每每减少11%扣11分，最最少减220分。医务部病床使用率率≤90%%各类统计指指标有一一项未达达标扣110分平均住院天天数≤去年本本科平均均住院日日病床周转次次数≥28次次/年出院病人数数达到平均值值得200分，多多1人加加1分，最最高加220分。少少1人减减1分，扣扣完为止止。二服务质量量指标（800分分）80检查基本医医疗规章章制度执执行情况况，包括括交接班班制度、疑疑难、危危重、死死亡病历历讨论制制度，院院内外申申请会诊诊制度，三三级査房制度度，诊疗疗知情告告知制度度，输血血前告知知制度等等各项规规章制度度。发现各类制制度中一一条不执执行、不不落实或或记录不不规范、不不真实扣扣10分分医务部50病历书写按按《病历历书写细细则》要要求客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。每发现1处处不符合合要求扣扣5分20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务人员三三基考试试合格率率1000%每下降100%扣110分50投诉次数每发生一例例经核实实负有责责任的扣扣20分分投诉科医疗医疗纠纠纷、事事故发生生次数每发生1例例扣500分20严格执行重重大医疗疗纠纷和和医疗安安全上报报制度，并并在244小时内内补充书书面上报报材料重大医疗责责任未及及时上报报一例扣扣5分，224小时时内未补补充书面面材料扣扣10分分质管部100入出院诊断断符合率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分医务部急危重患者者抢救成成功率≥≥80%%甲级病案率率≥90%%治愈率≥990%临床路径入入组率、完完成率符符合要求求未达到要求求比率扣扣5分超过30天天及时上上报每发现1例例扣5分分100处方合格率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分药剂科麻醉药品处处方合格格率1000%基本药物使使用率达达60%%以上合理用药，按按要求达达到规定定指标。每发现一处处不符合合要求扣扣5分。30入院48小小时登记记情况每超过1天天扣1分分医保农合转诊率不得得超过110%每超过1%%个扣110分130基础护理合合格率≥≥90%%各类统计指指标有一一项未达达标扣110分。护理部危重患者护护理合格格率≥85%%健康教育患患者知晓晓率≥90%%护理文书书书写合格格率≥95%%技术操作合合格率≥≥95%%各种登记书书写质量量标准值值95分分规章制度执执行标准准值955分急救物品完完好率1100%%护理服务满满意度≥≥90%%20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务护理人人员三基基考试合合格率1100%%每下降100%扣110分。80一次性医疗疗用品合合格，无无破损，无无过期发现破损过过期的一一次性用用品每件件扣5分分。院感科院内感染及及时上报报漏报一例扣扣5分。消毒灭菌合合格率1100%%达不到标准准扣5分分院感标本有有样必采采，送检检时间≤≤48小小时发现未采样样扣5分分送检超超时间扣扣5分院感质控检检查≥95分分每低1分扣扣5分。清洁手术感感染率≤≤1.55%每超过0..1%扣扣5分积极开展新新技术、新新项目（年年度考核核）新技术开展展一项（经经医院确确认）加加50分分，科研研立项加加1000分。医务护理发表论文省级每篇加加10分分，国家家级加220分，核核心期刊刊加300分。人力资源部部20遵守院规院院纪，执执行岗位位职责。遵守医院规规章制度度，不串串岗、脱脱岗，工工作时间间不干私私活。未未按规定定执行扣扣10分分/次。40医疗仪器设设备完好好一项不符合合要求扣扣5分设备科大型仪器设设备使用用符合要要求，使使用完毕毕做好保保养工作作，并都都有书面面记录。做不到每台台设备扣扣5分20科室环境管管理科室环境管管理混乱乱，卫生生差扣110分。院办传达上级会会议精神神未及时传达达上级有有关文件件或会议议精神扣扣10分分。20挂牌服务，着着装上岗岗，文明明行医，文文明用语语，不与与患者争争吵，不不推诿患患者随机抽查仪仪容、语语言、行行为不符符合标准准的每人人次扣55分。监察室不以医谋私私，无索索贿受贿贿收受红红包行为为索贿受贿行行为并经经核查属属实的每每人次扣扣10分分。20传染病及时时上报，死死亡患者者及时上上报且死死亡登记记卡填写写完整发现1例漏漏报扣110分，信信息不全全扣3分分预防保健科科20消防器材功功能良好好，人人人会使用用消防栓栓、灭火火器，定定期进行行消防演演练随机抽查，无无按规定定演练扣扣5分，不不会使用用灭火器器材扣22分。总务科报道好人好好事包括括拒收红红包、收收到感谢谢信、收收到锦旗旗1例奖励110分宣传科三经济效益益指标880分卫生材料支支出占科科室医疗疗收入的的比例达达标每增长1%%扣5分分，每减少1%%加5分分。财务科药品收入占占业务收收入的比比例达标标出院患者人人均费用用达标每增加1%%扣5分分，每减减少1%%加5分分。考核结果血液透析科科考核指指标及考考核办法法项目和分值值考核指标考核办法±分考核部门门一服务效率率指标（1100分分）每月血液透透析人数数每增长1人人或1次次加5分分每减少少1人或或1次扣扣5分医务部每月血液透透析次数数每月平均每每名患者者透析时时间例数数未达标扣110分二服务质量量指标（800分分）80检查基本医医疗规章章制度执执行情况况，包括括交接班班制度、疑疑难、危危重、死死亡病历历讨论制制度，院院内外申申请会诊诊制度，三三级査房制度度，诊疗疗知情告告知制度度，输血血前告知知制度等等各项规规章制度度。发现各类制制度中一一条不执执行、不不落实或或记录不不规范、不不真实扣扣10分分医务部50病历书写按按《病历历书写细细则》要要求客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。每发现1处处不符合合要求扣扣5分20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务人员三三基考试试合格率率1000%每下降100%扣110分50投诉次数每发生一例例经核实实负有责责任的扣扣20分分投诉科医疗医疗纠纠纷、事事故发生生次数每发生1例例扣500分20严格执行重重大医疗疗纠纷和和医疗安安全上报报制度，并并在244小时内内补充书书面上报报材料重大医疗责责任未及及时上报报一例扣扣5分，224小时时内未补补充书面面材料扣扣10分分质管部100入出院诊断断符合率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分医务部急危重患者者抢救成成功率≥≥80%%甲级病案率率≥90%%治愈率≥990%超过30天天及时上上报每发现1例例扣5分分30处方合格率率≥90%%各类统计指指标有一一次未达达标扣110分药剂科麻醉药品处处方合格格率1000%基本药物使使用率达达60%%以上合理用药，按按要求达达到规定定指标。每发现一处处不符合合要求扣扣5分。20入院48小小时登记记情况每超过1天天扣1分分医保农合转诊率不得得超过110%每超过1%%个扣110分130基础护理合合格率≥≥90%%各类统计指指标有一一项未达达标扣110分。护理部危重患者护护理合格格率≥85%%健康教育患患者知晓晓率≥90%%护理文书书书写合格格率≥95%%技术操作合合格率≥≥95%%各种登记书书写质量量标准值值95分分规章制度执执行标准准值955分急救物品完完好率1100%%护理服务满满意度≥≥90%%20按要求参加加医院组组织的学学习、培培训及会会议无故不参加加一人次次扣100分。医务护理人人员三基基考试合合格率1100%%每下降100%扣110分。100一次性医疗疗用品合合格，无无破损，无无过期发现破损过过期的一一次性用用品每件件扣5分分。院感科院内感染及及时上报报漏报一例扣扣5分。消毒灭菌合合格率1100%%达不到标准准扣5分分院感标本有有样必采采，送检检时间≤≤48小小时发现未采样样扣5分分送检超超时间扣扣5分院感质控检检查≥95分分每低1分扣扣5分。清洁手术感感染率≤≤1.55%每超过0..1%扣扣5分积极开展新新技术、新新项目（年年度考核核）新技术开展展一项（经经医院确确认）加加50分分，科研研立项加加1000分。医务护理发表论文省级每篇加加10分分，国家家级加220分，核核心期刊刊加300分。人力资源部部20遵守院规院院纪，执执行岗位位职责。遵守医院规规章制度度，不串串岗、脱脱岗，工工作时间间不干私私活。未未按规定定执行扣扣10分分/次。80医疗仪器设设备完好好一项不符合合要求扣扣5分设备科大型仪器设设备使用用符合要要求，使使用完毕毕做好保保养工作作，并都都有书面面记录。做不到每台台设备扣扣5分20科室环境管管理科室环境管管理混乱乱，卫生生差扣110分。院办传达上级会会议精神神未及时传达达上级有有关文件件或会议议精神扣扣10分分。20挂牌服务，着着装上岗岗，文明明行医，文文明用语语，不与与患者争争吵，不不推诿患患者随机抽查仪仪容、语语言、行行为不符符合标准准的每人人次扣55分。监察室不以医谋私私，无索索贿受贿贿收受红红包行为为索贿受贿行行为并经经核查属属实的每每人次扣扣10分分。20传染病及时时上报，死死亡患者者及时上上报且死死亡登记记卡填写写完整发现1例漏漏报扣110分，信信息不全全扣3分分预防保健科科20消防器材功功能良好好，人人人会使用用消防栓栓、灭火火器，定定期进行行消防演演练随机抽查，无无按规定定演练扣扣5分，不不会使用用灭火器器材扣22分。总务科报道好人好好事包括括拒收红红包、收收到感谢谢信、收收到锦旗旗1例奖励110分宣传科三经济效益益指标880分卫生材料支支出占科科室医疗疗收入的的比例达达标每增长1%%扣5分分，每减少1%%加5分分。财务科药品收入占占业务收收入的比比例达标标出院患者人人均费用用达标每增加1%%扣5分分，每减减少1%%加5分分。考核结果供血库、病病理科考考核指标标及考核核办法项目和分值值考核指标考核办法±分考核部门一服务效率率指标（2200分分）50能够提供224小时时急诊、检检验服务务，急诊诊检查报报告及时时。一次未达标标扣100分。医务部100收入与往年年同期比比每增加1%%奖5分分，每减减少1%%减5分分50检查人数与与往年同同期比每增加1人人奖1分分，每减减少1人人减1分分二服务质量量指标（7700分分）医疗制度（1100分分）建立疑难病病例讨论论制度。发现各类制制度中一一条不执执行不落落实扣110分。医务部专业人员、实实验室、仪仪器设备备、标本本试剂、质质量管理理、报告告发放等等方面的的管理制制度健全全，各种种记录完完整。医疗质控（1100分分）建立质量管管理组织织工作制制度，科科室质量量控制会会议每月月召开一一次，明明确各类类检查质质量评价价标准。建立立并执行行质量控控制流程程，确保保各类检检查质量量。缺管理组织织扣100分，无质量量管理制制度扣110分，质控会议每每缺1次次扣1分分，缺1种质量量评价标标准扣110分，缺1类质量量控制流流程扣110分，医务部成立质量管管理小组组，科主主任是第第一责任任人，建建立室内内质量控控制标准准操作程程序和室室内、室室间管理理程序；；每月有有分析和和持续改改进措施施，室内内质控结结果和检检测精密密度在质质控范围围内方可可发出检检测报告告，病房房建立检检验前质质量保证证体系，包包括患者者准备、标标本采集集、标本本储存、标标本运送送、标本本接收程程序。落落实危急急值报告告制度。无质量管理理小组扣扣10分分，科主主任没有有履行第第一责任任人职责责扣100分，无室内质量量控制标标准操作作程序或或室内空空间管理理程序扣扣10分分，无总结分析析及纠正正措施扣扣10分分，无病房留取取送检标标本注意意事项扣扣10分分。医疗报告（880分）建立诊断报报告率审审核制度度，诊断断报告做做到双签签（非正正常工作作时间除除外）诊诊断性报报告由医医师签发发。缺制度扣110分，未按规定双双签或非非执业医医师签发发的发现现一份扣扣10分分。医务部诊断报告字字迹清晰晰，用词词准确，符符合专业业格式，检检验报告告单书写写规范，报报告及时时。一张报告单单书写不不规范扣扣5分。业务学习及及新业务务新技术术开展（220分）按要求参加加医院组组织的学学习、培培训无故不参加加医院组组织的学学习一人人次扣110分。医务部积极开展新新技术、新新项目新技术开展展一项（经经医院确确认）加加50分分，科研研立项加加1000分。发表论文省级每篇加加10分分，国家家级加220分，核核心期刊刊加300分。人力资源部药剂管理（330分）高危药品、急急救药品品管理合合理，试试剂在有有效期内内发现1处不不合理扣扣5分药剂科设备管理（880分）万元以上医医疗仪器器设备完完好率≥≥98%%检查一项不不符合要要求扣110分。设备科大型仪器设设备使用用符合要要求，使使用完毕毕做好保保养工作作，并都都有书面面记录。做不到每台台设备扣扣10分分50患者对医护护人员服服务态度度0投诉诉患者投诉一一次扣110分投诉科医疗医疗纠纠纷、事事故发生生次数每发生1例例扣500分20严格执行重重大医疗疗纠纷和和医疗安安全上报报制度，并并在244小时内内补充书书面上报报材料重大医疗责责任未及及时上报报一例扣扣5分，224小时时内未补补充书面面材料扣扣10分分质管部60一次性医疗疗用品合合格，无无破损，无无过期发现破损过过期的一一次性用用品每件件扣5分分。院感科消毒灭菌合合格率1100%%达不到标准准扣5分分院感质控检检查≥95分分每低1分扣扣5分。30发表核心期期刊论文文省级每篇加加10分分，国家家级加220分。人力资源部部遵守院规院院纪，执执行岗位位职责。遵守医院规规章制度度，不串串岗、脱脱岗，工工作时间间不干私私活。未未按规定定执行扣扣10分分/次。50科室环境管管理科室环境管管理混乱乱，卫生生差扣110分。院办传达上级会会议精神神未及时传达达上级有有关文件件或会议议精神扣扣10分分。60对科室满意意度≥90%%每月进行一一次满意意度调查查，每低低1%扣扣10分分。监察室挂牌服务，着着装上岗岗，文明明行医，文文明用语语，不与与患者争争吵，不不推诿患患者随机抽查仪仪容、语语言、行行为不符符合标准准的每人人次扣55分。不以医谋私私，无索索贿受贿贿收受红红包行为为索贿受贿行行为并经经核查属属实的每每人次扣扣10分分。20消防器材功功能良好好，人人人会使用用消防栓栓、灭火火器，定定期进行行消防演演练随机抽查，无无按规定定演练扣扣5分，不不会使用用灭火器器材扣