多灶性运动神经病

.指神经损伤：（1）多为切割伤；（2）手指一侧或双侧感觉缺失。.桡神经损伤：（1）腕下垂，腕关节不能背伸；（2）拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；（3）掌指关节不能伸直；（4）手背楹侧皮肤感觉减退或缺失；（5）高位损伤时肘关节不能伸直；（6）前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱楹肌萎缩。.正中神经损伤：（1）手握力减弱，拇指不能对指对掌；（2）拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；（3）大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；（4）手掌楹侧半皮肤感觉缺失。4.尺神经损伤：（1）拇指处于外展位，不能内收；（2）呈爪状畸形，环、小指最明显；⑶手尺侧半皮肤感觉缺失；（4）骨间肌，小鱼际肌萎缩；（5）手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；（6）Forment试验阳性，拇内收肌麻痹。.腋神经损伤：（1）肩关节不能外展；（2）肩三角肌麻痹和萎缩；（3）肩外侧感觉缺失。.肌皮神经损伤：（1）不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；（2）二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；⑶前臂楹侧感觉缺失。.臂丛神经损伤：（1）多为上肢牵拉伤；（2）上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；（3）中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有楹神经支配之肌肉麻痹；（4）下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及楹侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Hornor氏综合征；（5）全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。.腓总神经损伤：（1）足下垂，走路呈跨越步态；（2）踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；⑶小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；（4）胫前及小腿外侧肌肉萎缩。.胫神经损伤：（1）踝关节不能跖屈和内翻；（2）足趾不能跖屈；（3）足底及趾跖面皮肤感觉缺失；（4）小腿后侧肌肉萎缩；（5）跟腿反射丧失。.坐骨神经损伤：（1）膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状；（2）膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；（3）髋关节后伸，外展受限；（4）小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。.股神经损伤：（1）大腿前侧，小腿内侧皮肤感觉缺失；（2）膝腱反射减弱或丧失；（3）膝节不能伸直，股四头肌萎缩。股神经损伤：股神经来自腰丛，沿骼腰肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下3~4cm股动脉外侧分成前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤。股神经损伤较少见多为手术损伤，主要表现为股四头肌麻撕致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍如为手术伤应尽早予以修复。.闭孔神经损伤：（1）大腿内侧下1/3皮肤感觉缺失；（2）内收肌群麻痹萎缩，不能主动架在健腿上。多灶性运动神经病多灶性运动神经病（multifocalmotorneuropathy,MMN）是近年来被认识的一种少见的脱髓鞘性周围神经疾病。1985〜1986年，Parry等和Roth等人几乎同时报道了4例纯运动性神经病，其临床表现为进行性非对称性肢体无力，以远端受累为主，电生理特征是在运动神经上存在持续性多灶性传导阻滞（conductionblock,CB）,而感觉神经没有或只有很轻的受累。1988年，Pestronk等首次报道此病患者血清中抗神经节甘脂GMl抗体水平升高，并对免疫治疗有反应。自此以后，多数学者认为此病不同于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)和运动神经元病，而是一种单独的疾病，称之为多灶性运动神经病。早在1982年，Lewis等就报道了5例临床和电生理特征与此相类似的运动感觉性神经病，2例经皮质类固醇治疗后症状改善，目前，多数学者认为这些病例为CIDP的变异型，它与MMN的不同点是前者有感觉神经受累，且对皮质类固醇治疗有效。到目前为止，全世界报道的MMN已超过300例。【病因和发病机制】发病机制不清，血清中抗神经节昔脂GMl抗体升高，应用免疫治疗可使症状有所改善，均提示此病是由免疫介导的。免疫反应的确切机制和潜在的靶抗原仍不清楚。血清抗神经节昔脂GMl抗体、抗asialo-GMl抗体在MMN时常常升高，经过治疗抗体滴度下降后，一些患者症状改善，支持此类抗体在本病的发病机制中起一定的作用。可是，鼠坐骨神经体外实验观察发现，在郎飞节处有抗GMl抗体结合，并有继发性补体激活，而神经传导检查未见异常。有一部分患者尽管对免疫治疗有反应，但其血清抗神经节甘脂抗体并不高；另一方面，在一些吉兰-巴雷综合征(GBS)、运动神经元病、感觉运动性周围神经病和CIDP患者中也可有抗GMl抗体的升高，这些发现都对这些抗体的致病作用产生疑问。这些抗体的特异性和不同的临床症状之间的相关性未被证实，因此到目前为止尚不清楚为什么相似的抗体会引起不同的疾病。为了证实抗GMl抗体在MMN中的可能致病作用，在体内和体外进行了许多实验。当给予神经内注射或将神经暴露于有多灶性CB、无下运动神经元疾病的MMN患者高滴度抗GMl抗体血清时，可在体内和体外诱发出局灶性CB，但用提纯的抗GMl抗体时后者的结果未被证实。最近，用MMN患者的血清在有和没有高滴度抗GMl抗体的情况下，在体外鼠远端运动神经都可引出相似的阻断效应，提示或者是目前所用的检测抗GMl抗体的方法不够敏感，或者是MMN患者的血清成分而不是抗GMl抗体引起了CB。MMN选择性运动神经受损害的机制尚不清楚。这可能反映了运动神经和感觉神经不同的抗原成分或不同的表达，或者反映了运动神经和感觉神经对损伤的易感性不同或对损伤的修复能力的差异。关于本病的病因所知甚少。目前推测可能与空肠弯曲菌感染有关，已报道有3例患者在患空肠弯曲菌肠炎后出现MMN的临床表现和抗GMl抗体滴度升高，可能空肠弯曲菌的脂多糖成分(LPS)有诱导抗神经节甘脂抗体产生的作用。【病理】虽然局灶性传导阻滞的病理基础是局灶性脱髓鞘，但很少在神经活检中得到证实，因为用于活检的神经大多是感觉神经(最常见为腓肠神经)，结果或是正常，或是轻度的轴索丧失、轻度的脱髓鞘或是二者同时存在。同样，感觉神经超微结构的研究也仅提示有轻度的脱髓鞘改变。只有很少患者活检做的是运动或混合神经上邻近CB的部位，病理发现为脱髓鞘改变伴洋葱球形成，没有炎性细胞浸润。【临床表现】多见于男性，男：女为2.6：1,多数起病年龄在20〜50岁，平均40岁左右，病程3个月到30年不等。多数病程呈逐渐进行性发展，个别患者病情呈阶梯性变化，前一个症状和后一个症状之间可以相隔几年，极少数可自发性缓解。MMN的临床表现为进行性非对称性肢体无力，没有或只有很轻的感觉症状。无力常从远端开始，早期先出现上肢症状，最常见的表现是手部肌肉无力和萎缩，症状常左右不对称，病情逐渐向近端进展，后期下肢亦受累。在不到10%的患者中，无力以近端明显或下肢症状较上肢重。肌无力症状按周围神经分布，特别是在尺神经、正中神经和桡神经分布范围内。虽然肌萎缩在受累范围内经常存在，但在疾病早期甚至后期肌萎缩可以不明显，可能是受累肌肉没有完全失神经支配的缘故。2/3的患者有束颤和痉挛，肌颤动偶有报道。1/2的患者在相应于肌无力和肌萎缩的部位有腱反射的减低，1/4有弥漫性腱反射的减低，其余腱反射正常，少数患者腱反射可以活跃。当腱反射活跃伴发肌无力、肌萎缩和束颤时，MMN在临床上与运动神经元病很难鉴别。脑神经和呼吸肌偶有受累。虽然麻木和感觉异常等症状有时会出现，体检中只有20%的患者有很轻的感觉障碍。到目前为止，只报道2例死亡的病例，均有20年以上的病程。多数患者病情缓慢发展，一些患者常因肌无力而使日常生活不能自理。【电生理特征】电生理特点是在运动神经常见受压部位之外存在持续性多灶性部分性传导阻滞（CB）。CB的定义为在近端和远端刺激运动神经时所得到的复合肌肉动作电位（CMAP）的波幅和（或）面积的下降不成比例。在以往的研究中，波幅下降的百分比确定为多少提示有CB存在，各学者之间意见不同。在Feasby等的研究中，肯定的CB定义为在没有不正常的时间离散（temporaldispersion,TD）时，近端和远端相比，波幅和（或）面积下降＞20%。不正常的TD则定义为近端和远端相比CMAP负相波时程增加＞15%。可能的CB定义为当存在不正常的TD时，波幅和（或）面积下降＞30%。没有不正常的TD对于区分CMAP波幅的下降是由于局灶性CB还是由弥漫性脱髓鞘所致来说是至关重要的。在弥漫性脱髓鞘时，各个神经纤维之间传导速度的不一致导致了近端刺激的CMAP时程的增加，其本身就会引起CMAP的波幅下降。在Katz等的研究中采用了更严格的标准来区分真正CB和慢性脱髓鞘和慢性轴索丧失时的CMAP的下降，肯定的CB为在负相波时程增加＜30%时，波幅和（或）面积下降＞50%。可能的CB则为在负相波时程增加＞30%时，波幅和（或）面积下降＞50%。这是因为在慢性脱髓鞘时传导速度范围的增加，或在慢性轴索丧失时多相波的增加和运动单位电位数量的下降，都会引起不同运动单位电位的正相成分和负相成分的相互重叠和抵消（此现象称为相位抵消），从而导致CMAP波幅的下降，形态上很像真正的CB。CB反映的是局灶性脱髓鞘过程，因此尽管有CB存在，运动神经传导速度可基本正常或稍有减慢，这一点与其他弥漫性脱髓鞘性神经病如肥大性周围神经病有明显的不同，后者的传导速度呈普遍性显著减慢。1999年，美国电诊断医学协会提出了统一的CB诊断标准，包括肯定的CB和可能的CB。肯定的CB诊断标准是：在没有不正常的TD时，近端CMAP波幅与远端相比，在上、下肢神经分别下降最少达50%和60%,可能的CB是：当存在增加的TD时，CMAP出现上述相同的波幅下降，或者是没有不正常的TD,低于上述标准10%的波幅下降。在临床实践中，通过运用短距离刺激或称英尺技术，即在一条神经每隔2.0〜2.5cm的位置上重复刺激神经，至少在某些节段可以避免以上假性CB的产生。这一检查方法能够显示出在一条神经上CMAP波幅是像CB那样突然降低还是像慢性脱髓鞘和慢性轴索丧失时逐渐降低。运动性CB可以发生于任何一根或多根周围神经，也可发生于一根神经的多个不同节段，由此称之为“多灶性”。最常受累的神经是上肢的尺神经、正中神经和下肢的腓神经。运动神经传导速度基本正常或轻度减慢，其他的脱髓鞘特征如远端潜伏期和F波潜伏期的轻度延长，不正常的时间离散等在运动神经上也经常存在，提示运动神经纤维也同时存在轻度的弥漫性脱髓鞘改变。另一个典型的电生理特征是即使在有运动性CB的神经上感觉传导检查也正常。这种选择性运动神经受损害的机制尚不清楚。肌电图检查可以见到纤颤、束颤和运动单位电位波幅和时限的增加，通常局限于有CB的神经支配的肌肉，这一点可与运动神经元病相鉴别，后者此种异常广泛存在，可以在临床正常的肌肉中见到。【实验室检查】血清肌酸磷酸激酶的活性常轻度或中度升高，而常规的血液和生化检查通常在正常范围。个别患者做血浆蛋白电泳时，可以发现IgMM-蛋白。2/3的患者CSF检查结果正常，1/3脑脊液蛋白含量可轻度增高（一般低于80mg/dl，偶尔可达l00mg/d1），这一点可帮助鉴别MMN和CIDP，CIDP时CSF蛋白常明显升高。自1988年Pestronk等的最初报道之后，在MMN患者的血清中通过ELISA方法常常能检测出抗神经节甘脂GMl抗体（多数是IgM抗体），检出率从20%到80%不等，有时能检测出抗asialo-GMl抗体、抗GDla抗体或抗GM2抗体。这些抗体与本病的诊断和发病机制的相关性仍不清楚，因为在GBS、运动神经元病、感觉运动性周围神经病、CIDP的一些患者中也可检测出此类抗体（多数是IgG抗体）,而在其他神经和免疫性疾病中未发现此类抗体。因此仅发现抗神经节昔脂GMl抗体升高不能作为MMN的特异性诊断依据。但是最近的研究认为抗GMlIgM抗体的存在对鉴别MMN和下运动神经元综合征有帮助，抗GMlIgM抗体阳性有助于确定MMN的诊断，而阴性结果不能排除此病的诊断。【诊断】当患者表现为以周围神经分布的慢性进行性肌无力、肌萎缩，症状左右不对称，以肢体远端受累为主，没有或有很轻的感觉症状时，应想到MMN的可能，确诊必须做神经电生理检查，本病的特征性发现是1根或多根运动神经局灶性传导阻滞而相应神经的感觉传导检查正常，其他异常如远端潜伏期和F波潜伏期的轻度延长，传导速度的轻度减低，不正常的时间离散等在运动神经上也常见到，对诊断有一定的价值。血清抗神经节甘脂GMl抗体的升高对诊断有帮助。【鉴别诊断】㈠CIDP虽然MMN常与CIDP相关，但二者在许多点上可以区别。从临床上讲，CIDP的肌无力常为对称性且影响肢体的近端，而MMN无力的典型表现是远端性且非对称性。CIDP常见感觉运动同时受累，而MMN以运动症状为主，无感觉症状或有很轻的感觉受累。但是，CIDP有时也会表现为纯运动性或（和）非对称性。从病程上来讲，CIDP常有缓解复发，而MMN呈进行性发展，不经治疗很少出现缓解。从电生理上讲，CIDP的特征是广泛的运动和感觉传导速度的减慢，伴远端潜伏期的延长，反映了弥漫性而非局灶性脱髓鞘过程。同样，脱髓鞘伴洋葱球样形成、水肿和炎症细胞浸润经常出现在CIDP患者的腓肠神经活检中，而MMN的神经活检中常看不到。CIDP的脑脊液蛋白常升高，而多数MMN的脑脊液蛋白正常，虽然血清抗神经节甘脂抗体最早是在MMN中发现，但在CIDP中偶尔也可见到。CIDP和MMN另一个重要的区别点是对治疗的反应不同，类固醇激素和血浆置换对一部分CIDP患者有效，而对MMN不仅无效，有时还会加重病情。（二）运动神经元病当MMN在临床上表现为肌无力、肌萎缩、束颤并有腱反射存在时，常被误诊为运动神经元病（特别是脊肌萎缩症）。其实，二者有本质的区别。运动神经元病是上、下运动神经元的慢性变性疾病，而MMN主要是运动神经的局灶性脱髓鞘改变，因此MMN一般不会出现脑神经和上运动神经元受累的表现。运动神经元病多数病情发展较MMN快。运动神经元病时肌无力是按脊髓的节段分布的，而在MMN的早期，肌无力严格按周围神经分布。例如，在正中神经支配的大鱼际肌（C8〜T1）可有很明显的无力，而在同一脊髓节段尺神经支配的肌肉可以完全正常。运动神经元病肌电图检查时，即使在临床上未受累的肌肉也有广泛的失神经电位，而MMN的异常电位通常局限于有CB的神经支配的肌肉。与MMN相比，运动神经元病偶尔也可发现抗GMl抗体的升高，特别是在脊肌萎缩症时，应用免疫治疗后，一些患者的症状也可改善。因此，当运动神经元病患者发现高滴度抗GMl抗体且以下运动神经元受累为著时，可给予IVIg或免疫抑制剂试验性治疗。【治疗】MMN是由免疫介导的这一假说促使了对此类患者进行实验性免疫治疗。已报道对60多例MMN患者进行的单独的皮质类固醇激素或合并血浆置换、免疫抑制剂的治疗，结果只有很少的患者(11%)有效，相当一部分出现症状的恶化。同样，血浆置换对绝大多数患者无效，个别患者应用血浆置换后也出现临床症状的加重和电生理指标的恶化。在免疫抑制剂中，只有环磷酰胺(CTX)在先给予静脉内大剂量后继续口服治疗时才有比较持续的疗效，单独口服CTX效果差。此种治疗在大剂量应用时有一定的副作用，因此不适合轻病人和年轻患者，而且，CTX治疗后的症状改善一般要经过2〜5个月的时间。其他药物如硫唑嘌呤，因报道病例很少，很难得出对MMN有效的结论。1992年，Kaji等首次应用静脉内大剂量免疫球蛋白治疗(IVIg)2例MMN患者，临床症状得到改善。之后，许多学者就此治疗进行了广泛的研究，发现80%以上的MMN患者对大剂量IVIg治疗有效。4组共46例MMN患者随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究都证实了免疫球蛋白治疗对于改善临床症状和体征、减轻部分神经运动传导阻滞有确实疗效。IVIg用法为0.4g/(kg-d),连续5天为一疗程，治疗1周内就可出现症状的改善，但作用只能持续几周，因此需要周期性IVIg以维持疗效。在新近受累的肢体症状改善比较明显，而对时间长的病变作用不大。可是，IVIg的费用较高限制了它的使用，而且它并不能影响疾病的最终进程。Meucci等研究发现同时口服小剂量环磷酰胺可以进行性延长IVIg的使用周期。IVIg的作用机制不清，目前认为IVIg从多个水平上影响免疫系统，从而支持了MMN是由免疫介导的假说。MMN患者，应用IVIg后临床的改善并不伴随着抗神经节甘脂抗体的持续降低，使此治疗影响抗体的假说不能成立。在体外，用于治疗的高浓度免疫球蛋白制剂能够降低抗体的反应性，因而推断IVIg的作用机制可能是干扰抗体的结合能力或接近抗原的能力，但在MMN患者体内IVIg作用的详细机制尚不清楚。近年来，有报道干扰素邛la(IFN-p1a)对少数MMN患者有效，VandenBergVos等在9例对IVIG有疗效的患者中应用IFN-Bla,6例无效，其中4例因停用IVIG症状恶化，3例有效，且其症状改善较IVIG治疗明显。这一结果提示IFN-Bla可能会成为MMN患者的有用选择，特别是对IVIG治疗无效的患者，肯定的结论尚需进一步的对照研究。周围神经病诊断与治疗进展(张在强王拥军)尽管近年来在周围神经病的发病机制和治疗取得了显著的进展，但在确定病因和决定有效的治疗方法方面仍存在许多困难。周围神经病依据其发病原因、病理学、神经功能缺损程度、病情发展速度和预后而不同。可独立发病或成为系统性疾病的表现之一。精确的诊断需要详细的病史、临床检查、电生理学研究和选择性实验室检查。近年报道的75%以上以前“未能确定原因的周围神经病”在神经肌肉病治疗中心均可得以确诊。治疗的目标不仅在于根除或延缓疾病进展，而且涉及缓解疼痛、矫形和改善不稳的步态。免疫介导性周围神经病吉兰-巴雷综合征过去认为吉兰-巴雷综合征是一种快速进展以脱髓鞘为主的周围神经病(AIDP),目前认为本病是一种免疫介导的、急性和亚急性发病的周围神经病，病理改变可以为脱髓鞘、轴索变性或脱髓鞘/轴索病变混合存在。病理改变通常决定了临床表现的严重性以及病程长短。脱髓鞘病变较轴索病变恢复迅速而且完全。GBS可见于任何年龄，年发病率约1/100,000-2/100,000,2/3患者存在病前感染史，通常为病毒(巨细胞病毒、EB病毒、HIV等)、肺炎支原体和空肠弯曲杆菌感染。GBS存在不同临床病理形式，主要包括：急性炎性脱髓鞘性多发周围神经病(AIDP),急性运动轴索神经病(AMAN)，急性运动感觉轴索神经病(AMSN),急性自主神经病(AAN)和Miller-Fisher综合征(眼肌麻痹、共济失调、腱反射低下)。AIDP和AMSN发病方式相似，快速进展运动或感觉运动功能障碍，呈上升性或多灶性，反射低下，脑神经或呼吸肌受累及。AMAN远端肌无力更加突出，一般不累及脑神经。尽^BS经典的描述为“上升性感觉运动功能障碍”，实际上不足50%GBS患者表现如此，临床上最初表现为多灶性或近端功能缺损的病例常常造成诊断上混乱。鉴别诊断包括脑干梗死，脊髓压迫症，横贯脊髓炎，低钾性麻痹。GBS常见的变异型为Miller-Fisher综合征，占GBS的5%,主要表现为眼肌麻痹、反射低下和共济失调，常常易误诊为脑干梗死。Miller-Fisher综合征可进展为典型的685,出现全面的运动感觉功能障碍，GQlb抗体效价升高。其他变异性包括咽-颈-臂丛综合征，双侧外展神经麻痹，类马尾损伤综合征和单纯共济失调型。GBS的预后直接与肌无力进展速度、轴索变性程度、发病年龄相关联，以轴索损害为主GBS病前存在巨细胞病毒或空肠弯曲杆菌感染，其GM2或GM1抗体效价升高。目前普遍认为685是自身免疫性疾病，涉及细胞和体液免疫机制。细胞因子在GBS病理机制中具有重要作用。近期研究发现在GBS,异常的免疫反应直接针对轴膜和髓鞘的糖脂成分。针对周围神经组成成分的抗体可激活补体瀑布效应和巨噬细胞，从而导致针对髓鞘或轴膜成分的抗体依赖性细胞毒性反应。前期的空肠弯曲杆菌感染，由于神经轴膜上的碳氢表位与细菌的脂多糖外衣存在“分子模拟”，可启动抗体反应。GBS应尽早尽快治疗，以获得最佳疗效。在发病后2周内开始行血浆交换可加快临床症状改善。中度和严重病例需要4次血浆交换(1.5体积)，轻度只需2次交换。静脉注射免疫球蛋白(IVIg)可能较血浆交换更加有效，本疗法给药方便，副作用少。目前尚不清楚发病2周以上IVIg是否有效。无证据表明将IVIg与血浆交换联合应用会产生更好的效果。已证实常规剂量强的松是无效的，但IVIg联合大剂量甲基强的松龙是有效的。病情复发者对重复应用血浆交换或IVIg有效。获得性慢性脱髓鞘神经病慢性炎性脱髓鞘多发周围神经病指一组亚急性或慢性病程的周围神经病，病程可为持续进展型、逐步进展型或缓解-复发型。病理学变化累及髓鞘和轴索，神经活检标本炎性细胞浸润轻微。临床表现运动和感觉功能障碍，分布不对称。尽管许多患者同时具有远端和近端感觉运动障碍，其临床特点易与以远端为主的神经病，诸如代谢、中毒和营养原因等相混淆。本病高峰发病年龄在40-60岁，儿童病例少见。许多CIDP没有明确的系统性疾病，但一些可能与感染(HW和莱姆病)、淋巴细胞恶性肿瘤、系统红斑狼疮、Castleman病、单克隆副蛋白血症有关。临床上遇见进展性、亚急性感觉运动神经病伴混合性脱髓鞘/轴索病变，而无潜在的系统疾病，应怀疑CIDP。血浆交换，IVIg或强的松可使大约95%病例症状改善，与AIDP不同，CIDP对皮质类固醇激素反应良好，激素初始用量通常为1mg/kg~1.5mg/kg,一旦症状改善后，一般在4~8周内，可渐减量。血浆交换对80%患者有效，但一般用于住院患者，开始交换2~3次，此后如果病情复发，可重复进行交换。2/3的CIDP患者对IVIg治疗敏感，初始用量2mg/kg,2~5天便可产生显著效果。每月重复IVIg,剂量为lmg/kg~1.5mg/kg,1~2天较为必要。对难治病例，试用环抱菌素A和干扰素a.2a可能有效。多灶性运动神经病多灶性运动神经病(MMN)是近年发现的运动神经病，有人认为属CIDP的变异型，表现为不对称肢体远端无力和萎缩，病程隐袭发展数月至数年。上肢较下肢更常受累，肌肉痉挛和肌束颤动，脑神经受累罕见，呼吸功能保持完整，无感觉缺损或疼痛。鉴别诊断包括远端脊肌萎缩，ALS的下运动神经元型，多发嵌压神经病以及CIDP。电生理研究节段性多灶性运动神经传导阻滞，针EMG显示显著急慢性失神经改变。高效价GM1支持诊断MMN,但不是诊断的必需要素。免疫调节剂治疗反应不一。应用IVIg有效，但需要重复给药才能维持改善的状态，治疗应持姿数月。静脉滴注环磷酰胺(总量3g/m,8天分5次给予)，继而口服[2mg/(kg-d)]同样有效。口服强的松和血浆交换通常无效。手把手诊治教程：远端对称性多发性周围神经病远端对称性多发性周围神经病是临床常见的一大类疾病，其病因多样，诊断较为复杂。JAMA杂志发表了一篇综述，针对这一类疾病的临床诊治进行了详细的讲解，并化繁为简，提炼出了对神经内科医生非常实用的诊治策略。周围神经病亚型及临床表现周围神经病是导致周围神经系统神经损伤的一类疾病总称，其中最常见的类型为远端对称性多发性周围神经病（DSP），是一种弥漫性长度依赖性的神经病变过程。DSP患者通常表现为麻木、刺痛、疼痛，或以上症状同时出现；通常为远端起始，逐渐向肢体近端发展（见总结1）。肢体力弱通常是DSP较晚期的症状，首发可能表现为足趾伸展和踝背伸力弱。腓骨肌萎缩症（CMT）是例外，肢体力弱通常为首发症状。总结1.周围神经病不同亚型病史和体格检查结果及推荐的辅助检查.远端对称性多发性周围神经病（1）症状：麻木、刺痛、疼痛、无力，从手指或脚趾起始（2）体格检查：a.感觉：手套袜套样针刺觉和振动觉减退；b.运动：足趾伸展困难，行走费劲；c.反射：踝反射减弱（3）辅助检查：见下文总结。.单神经病（1）症状：单根神经分布区的麻木、刺痛、疼痛、无力（2）体格检查：a.感觉：单根神经分布区的针刺觉和振动觉减退（例如在正中神经病变中出现三个半手指针刺觉减退）；b.运动：单根神经分布区的肌肉力弱（例如尺神经病变中手指外展无力）（3）辅助检查：诊断不明确或需要手术时，进行肌电图和神经传导检查.神经根病（1）症状：按皮节分布的麻木、刺痛、疼痛，可从颈部、背部放射至肢体；肌节分布类型的力弱（2）体格检查：a.感觉：由于皮节通常存在重复支配，感觉检查通常正常；b.运动：肌节分布类型的力弱（例如在L5神经根病变时背伸肌、踝外翻力弱）；c.反射：皮节分布的反射减弱（例如S1神经根病时踝反射消失）（3）辅助检查：肌电图和神经传导（对感觉为主型的神经根病变不敏感）；出现进行性症状加重或考虑手术时进行磁共振检查。另一种常见的亚型为神经根病，其中腰神经根受累最为常见。单神经病也是常见的一种类型。其中正中神经病变豌管综合征）是最常见的表现形式，其次为尺神经病，面神经病变以及股外侧皮神经病（感觉异常性股痛）。远端对称性多发性周围神经病的病因DSP的病因多样（见总结2），其中最常见的为糖尿病，占所有患者的32%-53%。考虑到糖尿病患者中DSP的发病率较高，推荐对这些患者进行常规的神经病变筛查。总结2.远端对称性多发性周围神经病的常见病1.代谢性（1）糖尿病：是最常见的病因，占所有患者的32%-53%。（2）糖尿病前期：糖耐量测试具有很高的敏感性。（3）慢性肾脏疾病：当糖尿病导致慢性肾脏疾病时，其神经病变的表现尤其严重。（4）慢性肝脏疾病：神经病变通常较轻微。2,特发性占所有患者的24%-27%。.毒性（酒精性）第二常见的病因。.遗传性需要询问详细的家族史，患者有无锤状趾，高足弓。（1）CMT1型：即遗传性脱髓鞘性感觉运动性神经病。（2）CMT2型：即遗传性轴索性感觉运动性神经病。（3）家族性淀粉样变：甲状腺素转运蛋白基因突变最为常见。.营养性（1）维生素B12缺乏：当维生素B12水平为200-400pg/mL时，检查甲基丙二酸的水平十分重要。（2）维生素E缺乏：导致小脑性共济失调。（3）维生素B6缺乏：维生素B6水平过高或过低均会导致神经病变。（4）硫胺素缺乏：可出现共济失调、眼肌麻痹和意识混乱。（5）铜缺乏：通常表现为脊髓神经病。（6）胃旁路手术和吸收不良综合征：很难明确是哪种因素所致。.药物性（1）化疗药物（长春新碱、顺铂、紫杉醇、硼替佐米）：神经病变为药物剂量依赖性的不良反应。（2）胺碘酮：可导致脱髓鞘性周围神经病。（3）苯妥英：一般在药物使用多年后出现。（4）核苷类药物：很难区分神经病变的病因是由于药物引起，还是由于HIV病毒所致。（5）呋喃妥英：在肾衰竭的患者中神经病变会更严重。（6）甲硝唑：通常在高剂量长期静脉用药后会出现神经病变。（7）肼苯哒嗪：避免与维生素B6同时合用。（8）异烟肼：避免与维生素B6同时合用。（9）秋水仙碱：也可导致周围神经病变。7.自身免疫性（1）类风湿关节炎和红斑狼疮：可导致多发性单神经炎。（2）干燥综合征：可导致感觉性神经病或多发性单神经炎。（3）结节病：可出现一些神经系统的症状。（4）继发性淀粉样变：脂肪垫活检或腓肠神经活检可辅助诊断。8.感染性（1）HIV：疾病本身或治疗相关的药物可导致神经病变。（2）乙型肝炎或丙型肝炎：可导致多发性单神经炎，伴有结节性多动脉炎和冷球蛋白血症。9.肿瘤性（1）意义未明的单克隆丙种球蛋白病：免疫固定法增加副蛋白检测的敏感性。（2）多发性骨髓瘤：与IgG或IgA副蛋白血症相关。（3）原发性淀粉样变：脂肪垫活检或腓肠神经活检可辅助诊断。DSP的诊断2009年，AAN系统性地回顾了DSP的辅助检查。该综述认为，应对病因未明的DSP患者进行快速血糖、维生素B12、免疫固定法进行的血清蛋白电泳、糖耐量测试。其他实验室检查、磁共振检查和电生理检查需要进一步讨论。对DSP患者的评估至关重要的是病史采集和体格检查。病史采集时，需要询问以下10个问题：1）症状从何处起始？2）症状是否会随时间变化发生改变？3）疾病