糖尿病治疗课件

糖尿病饮食治疗

糖尿病饮食治疗是重要的基础治疗措施。应严格和长期执行。对1型糖尿病人，在合适的总热量，食物成分，规则的进食安排等措施基础上，配合胰岛素治疗，有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。

对2型糖尿病人，尤其是肥胖和超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖，脂代谢紊乱和高血压，以及减少降糖药物剂量。饮食治疗的意义总热量：理想体重（kg）=身高（cm）-105根据理想体重和工作性质，生活习惯等因素，计算出每日所需总热量。成年人休息状态下每日每kg体重给予热量25-30kcal,轻体力劳动30-35kcal中度体力劳动35-40kcal重度体力劳动40kcal以上儿童、孕妇、哺乳期、营养不良和消瘦，以及消耗性疾者应酌情增加，使患者体重逐渐恢复至理想体重的±5%左右。饮食治疗

碳水化合物含量：约占饮食总热量50～60%，提倡用粗制米，面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖，蔗糖，蜜糖及其制品（各类糖果，甜点，冰淇淋，含糖软饮料等）。

蛋白质：

饮食中蛋白质含量不超过总热量15%，成人每日每kg体重0.8～1.2克，儿童，孕妇，哺乳期，营养不良或伴消耗性疾病者宜增至1.5～2.0g/kg/d,伴糖尿病肾病肾功能正常者应限制在0.8g/kg/d,血尿素氮升高者，应限制在0.6g/kg/d。蛋白来源应至少1/3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。碳水化合物及蛋白质脂肪：约占总热量30%。

在供应的脂肪中，饱和脂肪酸，多价不饱和脂肪酸，单价不饱和脂肪酸的比例应为1:1:1。每日胆固醇摄入量在300mg以下。

脂肪酸是脂肪的主要组成部分，与维生素和氨基酸一样是人体最重要的营养素之一，在生物学上脂肪酸被分为：饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸（多价与单价）。富含不饱和脂肪酸在室温下呈液态，大多为植物油，如：花生油，玉米油，豆油，菜籽油等；饱和脂肪酸在室温下呈固态，多为动物脂肪如：牛，羊，猪油。也有例外：深海鱼油是动物脂肪，但富含多不饱和脂肪酸。脂肪

各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖，脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜。

提倡食用绿叶蔬菜，豆类，块根类，粗谷物，含糖成分低的水果等。不但提供饮食中纤维素含量，并有利于各种纤维素和微量元素的摄取。

限制饮酒。乙醇产热：7kcal/g。

每日摄入食盐应限制在10g以下。伴高血压应限制在2-3克/日。

关于可溶性食用纤维健康教育是重要的基本治疗措施之一。现代医疗模式：生物－心理－社会医学模式，使医疗护理工作从以疾病为中心向以患者为中心转变。

糖尿病现代综合疗法已远超以往传统的治疗观念。健康教育被公认是治疗成败的关键。良好的健康教育可充分调动患者的主观能动性，积极配合治疗，有利于疾病控制达标，防止各种并发症的发生和发展，降低经济负担，使患者和国家均受益。二.糖尿病健康教育应进行有规律的合适运动，根据年龄，体力，病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。

对1型糖尿病患者体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，餐前腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。

对2型糖尿病患者（尤其是肥胖者），适当运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。

但对有心脑血管疾病或严重微血管病变者酌情。三.体育锻炼

SMBG是近十余年糖尿病患者管理方法的主要进展之一。应用便携式血糖仪可经常观察和记录患者血糖，为调整药物剂量提供依据。每2－3个月复查糖化血红蛋白或每3周复查糖化血清蛋白，了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗。

每年1－2次全面复查，了解血脂水平，心，肾，神经功能和眼底情况，以便及早发现大血管，微血管并发症，给与相应治疗。

长期良好的病情控制可在一定程度上延缓或防止并发症的发生。四.自我检测血糖(SMBG)

治疗糖尿病的口服药物主要有5类.（一）促胰岛素分泌剂.仅适用于无急性并发症的2型糖尿病。不适用于1型糖尿病，有严重并发症的2型糖尿病，孕妇，哺乳期，大手术围手术期，儿童糖尿病和全胰腺切除术后。

分2类：1.磺脲类：降血糖作用有赖于机体保留有相当数量（30%）以上有功能的胰岛B细胞组织。其降糖作用是刺激胰岛B细胞膜上受体，ATP敏感性钾通道，分泌胰岛素。

第二代药物：格列本脲，格列齐特，格列吡嗪，格列美脲，糖适平等。副作用：低血糖（剂量过大，饮食不合作，应用长效制剂同时使用增强降糖药物作用的药物，尤其多见于肝肾功能不全，和老年患者）；恶心呕吐，黄疸，肝损害，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹等。五.药物治疗

二甲双胍是一种古老的药物，早在中世纪的欧洲，人们发现一种叫做法国丁香的植物（山羊豆）可以缓解伴有尿多症状的疾病，即现在所称糖尿病。1922年爱尔兰的科学家将法国丁香中具有降血糖作用的成分—二甲双胍首次合成成功，直到1957年二甲双胍才在法国首次获准作为降糖药用于临床。

二甲双胍于1995年才在美国得到上市许可，距离第一篇论文的发表，足足过了38年。

每个成功药物的背后，都有一个伟大的实验，UKPDS研究

，这项sdudy从1977年开始到1997年结束，之后又随访10年，历时30年，这项研究不仅是医学史上耗时最长的试验，也是糖尿病治疗领域发展史上一个划时代的里程碑。对糖尿病的防止规范和指南的制定具有极大的影响。在这个试验中，二甲双胍强化治疗被首次证实：在降低血糖的同时还具有心血管保护作用，这一效应在超重患者中尤为明显。不仅疗效确切，还具有价格低廉的优势，已当仁不让成为糖尿病治疗指南的一线药物，据估计全世界有1.2亿人在使用。它还常规治疗多囊卵巢综合症，降低糖尿病患者肿瘤风险，改善非酒精性脂肪性肝病。二甲双胍的前世今生（二）.双胍类：

主要作用机理：提高外周组织对葡萄糖的摄取，减少肝糖输出，降低脂肪酸氧化率，改善胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。治疗2型糖尿病可降低过高的血糖，降低体重，不增加血胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独用药不引起低血糖，与磺脲类合用可增强降血糖作用。

主要用于治疗2型糖尿病，尤其是肥胖型的1线用药。禁用DKA，急性感染，心衰，肝肾功能不全，任何缺氧状态者。不宜用于孕妇和哺乳期。年老者慎用。准备做碘剂造影检查的患者要暂停服用。主要不良反应：胃肠道症状，乳酸性酸中毒。代表药物：二甲双胍，苯乙双胍。药物治疗（四）.胰岛素增敏剂：也称之噻唑烷二酮类（TZD）,格列酮类。TZD主要通过结合和活化一种在代谢控制中起关键作用的受体PPAR-r起作用。促进脂肪细胞和其他细胞的分化，提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

可单独使用，也可联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病，尤其是胰岛素抵抗明显者。

不宜用于1型糖尿病，孕妇，哺乳期及儿童，主要不良反应是水肿，有心衰倾向或肝病者禁用。

代表药物：罗格列酮，吡格列酮。药物治疗（五）肠促胰素：

胰升糖素样肽（GLP-1）受体激动剂

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

是糖尿病药物治疗家族中的新成员。GLP-1是在进食刺激下由远端小肠和结肠内的L细胞分泌的一种肠促胰素。其主要作用：1.GLP-1可以刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌而且这些效应仅在葡萄糖水平升高时发挥，从而有效避免低血糖的发生。2.GLP-1可以改善β-细胞功能。3.GLP-1延缓胃排空，改善餐后血糖，控制降低食欲有助于降低体重。药物治疗

主要用于2型糖尿病（尤其是肥胖型）的治疗。适用于单用二甲双胍或磺脲类，以及二甲双胍+磺脲类血糖仍控制不佳的患者。

艾塞那肽（百泌达）注射剂：早，晚餐前60‘皮下注射。价格较高700-850./支。

利拉鲁肽（诺和平）注射剂：每日1次皮下注射，可在任意时间注射，2015年2月在欧洲获批用于治疗肥胖。价格878./支。

不良反应：腹胀，腹痛，便秘，急性胰腺炎（罕见）。不能用于1型糖尿病人。GLP-1受体激动剂

DPP-4是一种体内的酶，也就是酵素，它主要的作用是在分解体内的蛋白质。其中一种被DPP-4分解的蛋白质叫GLP-1,它是由肠道细胞分泌的激素，GLP-1可以通过刺激胰岛素分泌，抑制升糖素，抑制胃排空和让胰岛细胞重生的方式来降低血糖。而DPP-4抑制剂能导致DPP-4失活，从而不分解GLP-1起到降糖作用。DPP-4抑制剂是口服片剂，每日服药1次，与二甲双胍合用增强降糖效果。

目前用于临床的DPP-4抑制剂有：西格列汀，维格列汀，沙格列汀，阿格列汀，等。

DPP-4抑制剂胰岛素的发现者贝斯特麦克劳德科利普班廷&贝斯特

胰岛素是1921年发现，1922年胰岛素的专利转让给美国礼来公司批量生产，从那以后许多糖尿病患者得到救治。1923年班廷获诺贝尔生理学及医学奖。

班廷于1941年2月死于飞机失事，二战中，在加拿大军队中服役，参加战地医疗工作。

关于班廷动物胰岛素（从猪、牛胰腺中提取）

人胰岛素（DNA重组技术和酶转化技术研制出与人体氨基酸序列相同的胰岛素）

胰岛素类似物（在研制人胰岛素基础上，研制出的快速的胰岛素制剂，可在餐后快速起效;长效胰岛素类似物，可在皮下缓慢吸收，持续24h，无明显高峰,使低血糖发生率显著下降。）关于胰岛素

诺和锐系列：诺和锐，诺和锐30，诺和锐50（门冬）

优泌乐系列：优泌乐，优泌乐30，优泌乐50（赖脯）

长效胰岛素类似物：甘精胰岛素，地特胰岛素

胰岛素类似物制剂

适应症：1.1型糖尿病。2.DKA，高渗性昏迷，乳酸性酸中毒伴高血糖。3.合并重症感染，消耗性疾病，慢性微血管病变（视网膜，肾病，神经病变），AMI,脑卒中。4.伴发病需外科治疗的围手术期。5.妊娠和分娩。6.2型糖尿病饮食和口服降糖药治疗未获良好控制。7.全胰腺切除引发继发性糖尿病。胰岛素治疗上世纪20年代的灾难

图片中这个男孩叫海文斯，他患了糖尿病，从1915年-1921年，坚持6年，但已经奄奄一息。

当时60%的糖尿病人死于昏迷。当时一名美国的糖尿病专家说：1897年一个被诊断为糖尿病的10岁男孩的平均生存期是1.3年；30岁和50岁的糖尿病患者生存期是4.1年和8年。而到1945年10岁、30岁、50岁，生存期是：45年、30.5年、15.9年。“最成功”的案例胰岛素是糖尿病的克星1型糖尿病的治疗：胰岛素的强化治疗。

基础胰岛素补充，每日注射一次长效胰岛素。

餐前多次注射速效胰岛素，刺激葡萄糖的利用和储存并抑制肝糖输出。2型糖尿病的治疗:强化治疗；基础胰岛素的补充治疗；预混胰岛素+口服降糖药；基础胰岛素+口服降糖药；GLP-1激动剂+二甲双胍（或磺脲类，或胰岛素）；DPP-4抑制剂+二甲双胍等。小剂量胰岛素持续静脉滴注：用于急性并发症及糖尿病高渗状态的救治。

胰岛素治疗原则和方法

无论哪一种类型糖尿病，胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗

的基础上进行，并监测病情，按治疗反应情况和需要做适当调整。指标

单位

理想良好差空腹血糖mmol/L＜6.0