痛风与高尿酸血症

痛风与高尿酸血症痛风的定义痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点：高尿酸血症反复发作的急性单关节炎慢性关节炎、关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia）370C时血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)这个浓度为UA在血液中的饱和浓度，超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。痛风的历史发展古代的认识:Gout女神中世纪的认识:“帝王病”-遗传病:西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝痛风的罪犯——酒和铅食物导致痛风痛风光顾才智者Thomassydenham的贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来痛风的发展历史现代的认识：显微镜证实尿酸结石和痛风结节痛风的病因病理及实验研究：1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成嘌呤与UA代谢障碍的研究：1898年确认尿酸是由嘌呤形成痛风治疗的进展：1950丙磺舒;1963别嘌呤醇；现在苯嗅马龙嘌呤代谢和尿酸合成途径图1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性↓黄嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3高UA血症和Gout病因分类原发性（遗传性）：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：PRS活性亢进症HGPRT、APRT部分缺乏症黄嘌呤氧化酶活性增强不明原因的分子缺陷致肾排UA↓继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药物（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）高UA血症和Gout病机分类尿酸生成过多——10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少——70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物混合因素——20%痛风的发病机制UA盐在组织中沉积的原因：除CNS外,任何组织中都有UA盐存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱和状态。影响UA溶解度的因素：浓度、雌激素、温度、H+浓度UA在尿中的沉积:与PH值有关。痛风的发病机制UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作（红肿热痛）。痛风的临床表现40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外最常见的首发症状

Gout第一次发作通常在40岁左右诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等急性痛风性关节炎60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。以下关节常会发生痛风第一趾跖关节跗跖关节足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解痛风间歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常无明显症状，仅表现为血UA水平增高如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作5%第一次发作与二次发作的间隔痛风间歇期肾脏病变泌尿系尿酸盐结石痛风性肾病（尿酸盐肾病）肾间质损害慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。UA性结石：20％～25％并发UA性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。肾脏损害诊断和鉴别诊断临床诊断具备以下证据确诊（前三项最重要）①高UA血症②关节液白细胞内有UA盐结晶③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶④受累关节骨质穿凿样透亮缺损诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义鉴别诊断急性风湿性关节炎假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症羟磷灰石沉积症

（年龄更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高）化脓性关节炎类风湿性关节炎外伤性关节炎

痛风的防治目的：尽快终止急性关节炎发作预防关节炎复发纠正高UA血症（UA

5-6mg/dl）防治UA盐沉积于肾脏、关节等引起的并发症急性发作期的处理迅速控制急性发作的三种措施秋水仙碱90%有效—急性发作特效药非甾体类抗炎药糖皮质激素迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效或禁忌时使用。秋水仙碱作用机制：与中性粒细胞的微管蛋白结合，导致中性粒细胞的迁移、趋化、吞噬功能降低。临床应用：对急性痛风性关节炎有选择性抗炎作用属于抗癌药物，不良反应较多别嘌呤醇是痛风间歇期的首选治疗药物机制：抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成。临床应用：原发性和继发性高尿酸血症；反复发作的痛风或慢性痛风等。不良反应：皮疹、胃肠道反应粒细胞减少别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制苯溴马隆机制：抑制肾近曲小管对尿酸的重吸收临床应用慢性痛风、原发性或继发性高尿酸血症不良反应:胃肠道反应、痛风急性发作、皮疹定期检查血象：粒细胞减少（3个月后）非布索坦用于痛风间歇期的治疗苯溴马隆作用部位一般治疗卧床休息低嘌呤饮食多饮水（2000ml/d+）碱化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物间歇期和慢性期的治疗原则纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症方法生活指导降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成）碱化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo尿PH6.2-6.8）其他（非甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等）生活指导饮食治疗原则

低嘌呤平衡膳食减少外源性核蛋白蛋白质适量限制脂肪碳水化合物应是食物的主要来源避免饥饿疗法多饮水(尿量＞2L/d)摄入碱性食品限制酒精(啤酒)高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期与缓解期禁用。动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等）鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）禽类：鹅、鹧鸪，肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片酒（啤酒）

缓解期每100g食物含嘌呤90～100mg。缓解期可用。肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊肉。

菜类：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。中等嘌呤食物

低嘌呤食物每100g食物含嘌呤＜90mg。