CCU内科病例交流展示课件

参评科室：CCU

病案题目：急性冠脉综合征合并

基线血小板减少

选手:XX副主任医师

参评科室：CCU

病案题目：急性冠脉综合征合并1目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主2目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访1病例介绍目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主3

01病例介绍患者，男，76岁。主诉：间断活动时胸闷胸痛6月，再发1天。现病史：6月前患者快步行走时出现胸闷，有时可伴心前区疼痛，呈闷压样，无放射，安静休息后或含服“速效救心丸”5分钟内可缓解。于当地医院做心电图提示心肌缺血，诊断为“冠心病”，间断口服“复方丹参滴丸”治疗。近1天来患者休息及活动时均出现上述症状，持续时间较前延长。既往史：近1年来间断测量血压偏高，最高150/95mmHg。个人史：吸烟史30余年，平均3-4支/天，现戒烟1年。偶有饮酒。家族史：父66岁死于“胃癌”，母63岁死于“胃癌”，兄妹4人，均体健。01病例介绍患者，男，76岁。4

01病例介绍查体

T36.1℃，P84次/分，R21次/分，BP168/84mmHg，全身皮肤未见出血点和瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，口唇稍紫绀，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，甲状腺正常，胸骨无压痛，桶状胸，呼吸运动两侧对称，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动强度及范围正常，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢关节无畸形，双下肢无水肿。01病例介绍查体5

01病例介绍辅助检查

血常规：Plt67×109/L

↓

平均血小板体积及血小板压积未检测出

WBC5.26×109/LRBC4.69×109/LHGB134g/l入院时心梗三合一：肌钙蛋白0.20ng/ml

↑

肌红蛋白及CK-MB正常

第2日心梗三合一：肌钙蛋白0.15ng/ml

↑

肌红蛋白及CK-MB正常肾功能：BUN7.9mmol/l↑Cr160umol/l↑血脂：LDL2.61mmol/l↑传染病全套、肝功、血气、甲功、凝血、血糖、电解质、尿粪常规正常01病例介绍辅助检查6

01病例介绍心电图窦性心律，V2-V6导联T波倒置症状发作症状缓解窦性心律，基本正常心电图01病例介绍心电图窦性心律，V2-V6导7

01病例介绍心脏彩超

胸部CT

颈部血管彩超01病例介绍心脏彩超胸部CT8

01病例介绍入院诊断

主动脉夹层？冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能II级（NYHA分级）VS

肺栓塞？血小板减少原因待查

高血压2级很高危组

01病例介绍入院诊断主动脉夹层？冠状9

01病例介绍

治疗监测生命体征点阿司匹林0.1g1次/日击输入容……酒石酸美托洛尔6.25mg2次/日输入简要文字内容……点硝酸甘油针5ug/minivgtt字内容……冠心病健康宣教输入简要文字内容……盐酸贝那普利

10mg1次/日

阿托伐他汀钙片20mg1次/晚01病例介绍治疗监测生命体征点阿司匹林10

01病例介绍01.血小板偏低，是否双抗及抗凝？02.下一步治疗是否需要血运重建？03.血小板减少的原因？问题1问题2问题3321

患者需解决的问题01病例介绍01.血小板偏低，是否双抗及11目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房回访42主治医师查房目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主12

02主治医师查房123患者以“间断活动时胸闷胸痛6月，再发1天”为诉入院既往长期吸烟史、高血压史颈动脉斑块存在心脑血管危险因素发作时心电图提示窦性心律，V2-V6导联T波倒置。冠心病诊断明确NSTEMI不稳定型心绞痛补充鉴别诊断诊断102主治医师查房123患者以“间断活动时13

02主治医师查房高血压2级很高危组诊断202主治医师查房高血压2级很高危组诊断14

02主治医师查房血小板减少原因不明

诊断3*韩燕燕.临床常见血小板减少的原因分析[J].泰山医学院学报,2016,37(12).02主治医师查房血小板减少原因不明 诊断15

老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：1.*老年急性冠脉综合征的冠脉病变及临床症状特点①多支血管病变②多部位弥漫性病变③临床表现不典型④心电图改变有时不典型2.老年急性冠脉综合征的药物治疗特点*中华医学会老年医学分会老年冠心病诊治中国专家.老年冠心病诊治中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2016,35(7):683-691.02主治医师查房老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：*中华医学16

02主治医师查房诊疗要点：单抗＋抗凝内科规范药物治疗明确血小板减少原因

动态观察血小板计数及凝血功能

血压控制＜140/90mmHg血脂达标

血运重建建议进一步请示上级医师意见原有治疗升血小板胶囊完善消化系彩超、自身免疫抗体雷贝拉唑10mg2次/日低分子肝素钙4100UQ12h02主治医师查房诊疗要点：单抗＋抗凝17

消化系彩超金域自身免疫抗体正常02主治医师查房消化系彩超金域自身免疫抗体正常02主治医18目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访3副主任医师查房目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主19

03副主任医师查房诊断：

1.

冠心病不稳定型心绞痛心功能II级（NYHA）

2.高血压2级很高危组

3.血小板减少原因不明补充鉴别诊断：肺源性心脏病补充诊断：1.慢性支气管炎缓解期阻塞性肺气肿

03副主任医师查房诊断：20

03副主任医师查房老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：*中华医学会老年医学分会老年冠心病诊治中国专家.老年冠心病诊治中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2016,35(7):683-691.1.*血运重建优于常规药物治疗03副主任医师查房老年急性冠脉综合征临床21

03副主任医师查房治疗:

原治疗方案基础上加

①双联抗血小板及抗凝应用

②建议行经皮冠状动脉造影，必要时积极冠脉血运重建

③继续动态观察有无出血、血小板计数及凝血，必要时输注血小板

权衡血栓（血栓风险高危）及出血风险（低危）---治疗重点03副主任医师查房治疗:权衡血栓（血栓风22

03副主任医师查房冠脉造影结果支架前支架后03副主任医师查房冠脉造影结果支架前支架23

03副主任医师查房血小板变化曲线图03副主任医师查房血小板变化曲线图24目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访4回访目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主25

04回访出院2周回访：

症状缓解复查血常规提示血小板80×109/L04回访出院2周回访：26

谢谢！敬请指正!谢谢！敬请指正!27参评科室：CCU

病案题目：急性冠脉综合征合并

基线血小板减少

选手:XX副主任医师

参评科室：CCU

病案题目：急性冠脉综合征合并28目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主29目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访1病例介绍目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主30

01病例介绍患者，男，76岁。主诉：间断活动时胸闷胸痛6月，再发1天。现病史：6月前患者快步行走时出现胸闷，有时可伴心前区疼痛，呈闷压样，无放射，安静休息后或含服“速效救心丸”5分钟内可缓解。于当地医院做心电图提示心肌缺血，诊断为“冠心病”，间断口服“复方丹参滴丸”治疗。近1天来患者休息及活动时均出现上述症状，持续时间较前延长。既往史：近1年来间断测量血压偏高，最高150/95mmHg。个人史：吸烟史30余年，平均3-4支/天，现戒烟1年。偶有饮酒。家族史：父66岁死于“胃癌”，母63岁死于“胃癌”，兄妹4人，均体健。01病例介绍患者，男，76岁。31

01病例介绍查体

T36.1℃，P84次/分，R21次/分，BP168/84mmHg，全身皮肤未见出血点和瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，口唇稍紫绀，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，甲状腺正常，胸骨无压痛，桶状胸，呼吸运动两侧对称，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动强度及范围正常，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢关节无畸形，双下肢无水肿。01病例介绍查体32

01病例介绍辅助检查

血常规：Plt67×109/L

↓

平均血小板体积及血小板压积未检测出

WBC5.26×109/LRBC4.69×109/LHGB134g/l入院时心梗三合一：肌钙蛋白0.20ng/ml

↑

肌红蛋白及CK-MB正常

第2日心梗三合一：肌钙蛋白0.15ng/ml

↑

肌红蛋白及CK-MB正常肾功能：BUN7.9mmol/l↑Cr160umol/l↑血脂：LDL2.61mmol/l↑传染病全套、肝功、血气、甲功、凝血、血糖、电解质、尿粪常规正常01病例介绍辅助检查33

01病例介绍心电图窦性心律，V2-V6导联T波倒置症状发作症状缓解窦性心律，基本正常心电图01病例介绍心电图窦性心律，V2-V6导34

01病例介绍心脏彩超

胸部CT

颈部血管彩超01病例介绍心脏彩超胸部CT35

01病例介绍入院诊断

主动脉夹层？冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能II级（NYHA分级）VS

肺栓塞？血小板减少原因待查

高血压2级很高危组

01病例介绍入院诊断主动脉夹层？冠状36

01病例介绍

治疗监测生命体征点阿司匹林0.1g1次/日击输入容……酒石酸美托洛尔6.25mg2次/日输入简要文字内容……点硝酸甘油针5ug/minivgtt字内容……冠心病健康宣教输入简要文字内容……盐酸贝那普利

10mg1次/日

阿托伐他汀钙片20mg1次/晚01病例介绍治疗监测生命体征点阿司匹林37

01病例介绍01.血小板偏低，是否双抗及抗凝？02.下一步治疗是否需要血运重建？03.血小板减少的原因？问题1问题2问题3321

患者需解决的问题01病例介绍01.血小板偏低，是否双抗及38目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房回访42主治医师查房目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主39

02主治医师查房123患者以“间断活动时胸闷胸痛6月，再发1天”为诉入院既往长期吸烟史、高血压史颈动脉斑块存在心脑血管危险因素发作时心电图提示窦性心律，V2-V6导联T波倒置。冠心病诊断明确NSTEMI不稳定型心绞痛补充鉴别诊断诊断102主治医师查房123患者以“间断活动时40

02主治医师查房高血压2级很高危组诊断202主治医师查房高血压2级很高危组诊断41

02主治医师查房血小板减少原因不明

诊断3*韩燕燕.临床常见血小板减少的原因分析[J].泰山医学院学报,2016,37(12).02主治医师查房血小板减少原因不明 诊断42

老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：1.*老年急性冠脉综合征的冠脉病变及临床症状特点①多支血管病变②多部位弥漫性病变③临床表现不典型④心电图改变有时不典型2.老年急性冠脉综合征的药物治疗特点*中华医学会老年医学分会老年冠心病诊治中国专家.老年冠心病诊治中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2016,35(7):683-691.02主治医师查房老年急性冠脉综合征临床诊疗方案：*中华医学43

02主治医师查房诊疗要点：单抗＋抗凝内科规范药物治疗明确血小板减少原因

动态观察血小板计数及凝血功能

血压控制＜140/90mmHg血脂达标

血运重建建议进一步请示上级医师意见原有治疗升血小板胶囊完善消化系彩超、自身免疫抗体雷贝拉唑10mg2次/日低分子肝素钙4100UQ12h02主治医师查房诊疗要点：单抗＋抗凝44

消化系彩超金域自身免疫抗体正常02主治医师查房消化系彩超金域自身免疫抗体正常02主治医45目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主任医师查房4回访3副主任医师查房目录目录ONTENTSC1病例介绍2主治医师查房3副主46

03副主任医师查房诊断：

1.

冠心病不稳定型心绞痛心功能II级（NYHA）

2.高血压2级很高危组

3.血小板减少原因不明补充鉴别诊断：肺源性心脏病补充诊断：1.慢性支气管炎缓解期阻塞性肺气肿