HFMEA用于临床前瞻性管理医学课件

HFMEA用于临床前瞻性护理管理1HFMEA用于临床前瞻性护理管理1大纲病人安全相关介绍HFMEA介绍HFMEA执行步骤选择需要检讨的流程组成团队绘制流程图危害分析拟定行动与监测2大纲病人安全相关介绍2医疗风险管理医疗风险管理方法主要有两类：标准化的医疗风险管理方式“医疗差错事件回顾”（sentineleventreviews）系统、原因挖掘分析（rootcauseanalysis）失效模式和效果分析（failuremodesandeffectsanalysis，FMEA）非标准化的医疗风险管理方式医疗责任保险医疗风险基金严格的准入制度专业的医疗风险教育等。3医疗风险管理医疗风险管理方法主要有两类：3RCA与FMEA的比较4RCA与FMEA的比较4失效模式与效应分析（FMEA）FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法

5失效模式与效应分析（FMEA）FMEA是一种前瞻性可靠度分析“Failureisnotanoption“

失败不是一种选择

“Perfectistheenemyofgood“

完美是良好的敌人NASAcreatedthetooltoalleviatethestressbetweentwoconflictingmottos;"failureisnotanoption"and"perfectistheenemyofgood".6“Failureisnotanoption“失败不美国军方开始使用FMEA技术出版”潜在失效模式与效应分析参考手册”,将FMEA的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具效力/管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一FMEA发展19701993JCAHO正式将FMEA介绍于医疗保健产业,公开支持与推行FMEA

方法用以改善及降低医疗风险的发生2002由格鲁曼Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析19501963美国航天太空总署(NASA)成功将FMEA应用于太空研究计划美国,每年多达近十万患者死于医疗机构发生的差错,数十万人遭到严重损伤,花费达170亿-290亿.-IOM,1999EricG(2001),我们难以改进医疗风险问题的原因,是缺少象航空界那样行业内早已建立的预防事故的保护机制7美国军方开始使用FMEA技术出版”潜在失效模式与效应分析参考健康照护系统的失效模式分析健康照护失效模式分析(FMEA)着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方法(SixSigmamethodology)专业机构的推荐--IOM、NCPS、JCAHO……IOM:美国国家科学院医疗研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美医院评鉴委员会8健康照护系统的失效模式分析健康照护失效模式分析(FMEA)着JointCommissionStandardLD.5.2.医院评审标准Leadersensurethatanongoing,proactiveprogramforidentifyingriskstopatientsafetyandreducingmedical/healthcareerrorsisdefinedandimplemented.领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而明确并实施医疗过失的降低确定并排序高风险的流程每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估确定潜在”失效模式”每一个”失效模式”,确定潜在的失效结果9JointCommissionStandardLD.5HFMEA的执行时机新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后(problem-solvingstudy)，预防再发生10HFMEA的执行时机新设计的流程10为何要执行HFMEA?

Focusonprotectionsthatcanpreventthefailurefromreachingthepatients设置屏障Mitigatetheeffectsifthefailurereachesonpatients降低损害Preventadverseeventsbeforetheyoccur防患未然11为何要执行HFMEA?FocusonprotectiMedicalerror医疗过失Sentinelevent：警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失Adverseevent:不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害Nearmiss(Closecall):迹近错失 因实时的介入而使伤害未真正发生12Medicalerror医疗过失Sentineleven医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误-Utah-ColoradoStudyThetruthis:13医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成-Utah-HFMEA的主要目标ABC确认过程中的问题;集中焦点于措施(intervention)指出系统/过程容易出错的地方14HFMEA的主要目标ABC确认过程中的问题;指出系统/过程FMEA

所问的问题是：

『可能会发生什么事？』而不是：『发生了什么事？』15FMEA

所问的问题是：

『可能会发生什么事？』而不是：15FMEA的类型设计的FMEA以设计人员为核心运用设计的改变来消除/控制失败的发生率(不良率),或减少严重度流程的FMEA以制定流程的人员为核心透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害16FMEA的类型设计的FMEA16FMEA的重要项目流程(高风险流程)潜在的问题(失效模式)潜在失效结果失效模式的风险分析Potentialeffectoffailure严重度4分Probabilityofoccurrence发生率4分风险危害分析(HazardAnalysis)17FMEA的重要项目流程(高风险流程)17潜在失效模式potentialfailuremode指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误/设备问题/沟通困难与物品错放等,并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污染等.一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想的功能作用18潜在失效模式potentialfailuremode指目潜在失效结果(potentialfailureeffect)在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事?失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的感受19潜在失效结果(potentialfailureeffec风险或危害分析(hazardanalysis)是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键危害并建立有效管理机制通常针对发生后的后果(严重度),发生机会(发生度),目前控制措施(可侦测度)进行分析20风险或危害分析(hazardanalysis)是一个对危害Step1:DefinetheTopic制定主题Step2:AssembletheTeam

组成小组Step3:GraphicallyDescribetheProcess画出流程Step4:ConductHazardAnalysis执行危害分析Step5:IdentifyActionsandOutcomeMeasures拟定行动计划与结果评价FMEAActionandCheck医疗保健系统失效模式与效应分析（HFMEA）21Step1:DefinetheTopicStep2HFMEA步骤

1-制定主题(选择一个流程)进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,

值得HFMEA团队在时间和资源上投资的。Tip:选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。不要选则一个大且复杂的流程来做FMEA，而是选择其中的一个子流程。22HFMEA步骤1-制定主题(选择一个流程)进行的主题应高风险或很薄弱的流程高复杂性(步骤多)的流程高差异性的输入来源未标准化的流程紧密相依的流程操作时间间隔太紧或太松的高度依赖人员的判断或决定的23高风险或很薄弱的流程高复杂性(步骤多)的流程23医疗实践当中的高风险流程给药手术和其他操作使病人置于危险中(放疗,CT扫描,MRI等)使用血液和血制品约束的使用高风险人群的护理复苏相关的结果警讯事件24医疗实践当中的高风险流程给药24选择高风险流程的资料来源内部的品管资料病人的反映类似机构的资料卫生主管机构或卫生政策病人安全年度目标异常事件报告分析25选择高风险流程的资料来源内部的品管资料25HFMEA

步骤

2-组成小组

团队的任务和目标谁是合适的团队成员成员需要具备哪些能力HFMEA进行的时间表需要哪些志愿或资源26HFMEA步骤2-组成小组

团队的任务和目标26步骤二：组成团队FMEA编号

_____________

开始日期______________完成日期_____________

小组成员

1.__________________4.______________________

2.__________________

5.______________________

3.__________________6.______________________

小组领导

____________________________

是否所有受影响的区域都有代表参加?是/不是

是否团队成员代表不同层级和种类的知识?是/不是

谁负责纪录和保存纪录?____________________________27步骤二：组成团队FMEA编号_____________2团队成员不超过10人为宜团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任应包括最了解该流程或议题的员工应包括不同的知识背景应有具备决策权或被授权的人应包括欲执行改变的关键人员应包含多学科部门的代表28团队成员不超过10人为宜团队领导者应具备广泛的知识基础,同时建立团队共识目标参与感定期聚会充分发言不同意见的表达交付任务的达成29建立团队共识目标29HFMEA前的准备工作相关的内部文件如SOP,政策,常规,治疗方案可收集到的外部相关文件如SOP,政策,常规,治疗方案文献查阅相关专业团体或机构的资源相关部门人员的访谈30HFMEA前的准备工作相关的内部文件如SOP,政策,常规,治HFMEA步骤

3–画出流程图P1P3P2

1

2

3

4

5子流程:A.xxxB.xxxC.xxx子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程:A.xxx子流程:A.xxxP4P5团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。找出每个步骤中的子流程并且依序编号31HFMEA步骤3–画出流程图P1P3P2步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药1234护士给药532步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药1步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药12345A:护士对药卡5B:到治疗室取药5C:到病人床边给药5D:执行给药护士给药533步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药15A护士对药卡5B5C5DxxxxxxxxxxxxFailureMode:1MAR没有更新2治疗单上给药时间不正确FailureMode:1.xxx2.xxx

FailureMode:1.xxxFailureMode:1.xxx2.xxx3.xxx4.xxxHFMEA步骤4:危害分析对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failuremodes)–那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况决定每一个失效模式的严重度和发生可能性(Severity&Probability),计算其危机值运用决策图表(决策树)分析决定是否采取行动列出决定采取行动的失效模式的可能原因Useworksheet5护士给药345A护士对药卡5B绘制图表-HFMEA分析表35绘制图表-HFMEA分析表35给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)36给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)36绘制图表-HFMEA分析表37绘制图表-HFMEA分析表37HFMEA严重度分级38HFMEA严重度分级38HFMEA严重度分级39HFMEA严重度分级39绘制图表-HFMEA分析表40绘制图表-HFMEA分析表40HFMEA发生几率分类41HFMEA发生几率分类41绘制图表-HFMEA分析表42绘制图表-HFMEA分析表42HFMEA危机值评量矩阵43HFMEA危机值评量矩阵43给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)44给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)44给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药45给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药45给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药46给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药46绘制图表-HFMEA分析表47绘制图表-HFMEA分析表47HFMEADecisionTreeAnalysis决策图表分析

1.该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害?

HAZ>8?2.该项是否为整体流程中唯一的一处弱点?

一旦失效会造成系统失败(危险程度)3.是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生

?4.该危害是否很明显,及时缺乏控制措施也能轻易察觉?(Detectability)继续进行HFMEA步骤5STOPYESYESYESNONONONOYES48HFMEADecisionTreeAnalysis决策给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)49给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)49给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药50给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药50给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药51给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药51针对造成失效模式的原因决定行动策略排除控制接受拟定排除或控制失效模式原因的行动方案选定评估行动方案成效的测量方法或指标选定负责执行的人员或部门管理阶层是否统一该措施HFMEA步骤5拟定行动计划与结果评价52针对造成失效模式的原因决定行动策略HFMEA步骤5拟定HFMEA行动策略排除(eliminate):尽可能减少发生的机会的条件控制(control):建立屏障,让失效模式一旦发生可轻易被察觉减轻(mitigate):降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性53HFMEA行动策略排除(eliminate):尽可能减少发生行动方案的内涵How:如何执行?目标为何?客观评价指标?When:执行时间表Who:谁负责执行?影响哪些部门哪些人?Where:从哪里开始?Howcommunicated:如何让该知道的人知道?54行动方案的内涵How:如何执行?目标为何?客观评价指标?5步骤五：确认改善计划和结果评值应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害失效模式：5C1护士没有核对病人身分潜在失效原因：1)护士太匆忙2)护士粗心3)病人没有辨识手圈4)没有再次核对病人和给药纪录行动1：适当的护士对病人比(足够人力)行动2:再培训55步骤五：确认改善计划和结果评值应用危机值来计划改善行动以降低应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。行动3：条形码病人识别系统对实施条形码病人识别系统后产生的新流程进行FMEA危害分析步骤五：确认改善计划和结果评值56应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。行动3：条形码病人识HFMEAWorksheetseverityprobabilityHazardScoreSPWeakness?ExistingECM?Detectable?Proceed?ManagementconcurrencePersonResponsible57HFMEAWorksheetseverityprobabiStep5：Actions&Outcomes严重度可能性危害值单个弱点?现有控制手段可侦测?行动?Moderate上级同意负责人护士长护士长Frequent58Step5：Actions&Outcomes严重度可能应用FMEA来监测和追踪改善步骤五：确认改善计划和结果评值HazardScore16128459应用FMEA来监测和追踪改善步骤五：确认改善计划和结果评值H举例:和信治癌中心

步骤一：订定主题主题：静脉导管照护目标：降低并发症发生的危机值60举例:和信治癌中心

步骤一：订定主题主题：静脉导管照护60步骤二：组成团队FMEA编号

_____________

开始日期______________完成日期_____________

小组成员

1.__________________4.______________________

2.__________________

5.______________________

3.__________________6.______________________

小组领导

____________________________

是否所有受影响的区域都有代表参加?是/不是

是否团队成员代表不同层级和种类的知识?是/不是

谁负责纪录和保存纪录?____________________________61步骤二：组成团队FMEA编号_____________6步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope3A导管(或人工血管)的选择3B注射部位选择3C皮肤准备62步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位置入导管12步骤四：执行危害分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failuremodes)–那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况，包括较小的和稀少的问题，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因。导管(或人工血管)的选择注射部位选择消毒穿刺部位63步骤四：执行危害分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的注射部位准备3A导管(或人工血管)的选择64注射部位准备3A导管(或人工血管)的选择64注射部位准备3B注射部位选择65注射部位准备3B注射部位选择65注射部位准备3C注射部位皮肤准备66注射部位准备3C注射部位皮肤准备66步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope3A3B3C67步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位置入导管12穿刺部位护理5A68穿刺部位护理5A68步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope5A固定导管5B使用敷料5C维护导管功能69步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位置入导管12穿刺部位护理5A导管固定70穿刺部位护理5A导管固定70穿刺部位护理5B使用敷料71穿刺部位护理5B使用敷料71穿刺部位护理5C维护导管功能72穿刺部位护理5C维护导管功能72步骤四：执行危害分析失效模式有高的危机值，可能是过程中最需要改善的部分。失效模式有很低的危机值，即使完全去除，也可能不会影响整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑。列出最需要改善的失效模式：感染静脉炎导管移位或滑脱外渗堵塞73步骤四：执行危害分析失效模式有高的危机值，可能是过程中最需要步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害失效模式：导管感染原因：行动：洗手,照护套餐..74步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来计划改善行动以降步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。改变行动：新的导管照顾标准对新的流程进行FMEA修改流程直到最低危机值FMEAPADC75步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来评估改变所可能产步骤五：确认改善计划和结果评值

应用FMEA来监测和追踪改善导管感染HazScore16128476步骤五：确认改善计划和结果评值

应用FMEA来监测和追踪改善小结HFMEA的挑战勿把HFMEA复杂化:没有一定的格式,没有强制的定义最佳的猜测即可:过去资料的回顾,个人经验的累计有效控制完成的时间表HFMEA的好处目标在预防悲剧不需要有错误经验或虚惊事件减少错误事件发生后再修正的需求注重流程改善而非处罚个人让系统更强而有力让系统更能容忍错误HFMEA成功的关键领导者支持选择合适的高风险流程持续不断的改善有效的信息管理充分训练高品质的人员77小结HFMEA的挑战HFMEA的好处HFMEA成功的关键77FMEA与RCA相辅相成,可分别作为关键流程与意外事件时的分析工具前瞻式风险管理的概念引入医疗行业HFMEA将FMEA的做法简化更易操作使用HFMEA风险管理可以促进病人安全最重要的是如何预防过错的发生，而不是寻找和责备个人的过错！不要觉得发生过错是羞耻的而千方百计将它掩盖起来！小结78FMEA与RCA相辅相成,可分别作为关键流程与意外事件时的分感谢您的参与！79感谢您的参与！79HFMEA用于临床前瞻性护理管理80HFMEA用于临床前瞻性护理管理1大纲病人安全相关介绍HFMEA介绍HFMEA执行步骤选择需要检讨的流程组成团队绘制流程图危害分析拟定行动与监测81大纲病人安全相关介绍2医疗风险管理医疗风险管理方法主要有两类：标准化的医疗风险管理方式“医疗差错事件回顾”（sentineleventreviews）系统、原因挖掘分析（rootcauseanalysis）失效模式和效果分析（failuremodesandeffectsanalysis，FMEA）非标准化的医疗风险管理方式医疗责任保险医疗风险基金严格的准入制度专业的医疗风险教育等。82医疗风险管理医疗风险管理方法主要有两类：3RCA与FMEA的比较83RCA与FMEA的比较4失效模式与效应分析（FMEA）FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法

84失效模式与效应分析（FMEA）FMEA是一种前瞻性可靠度分析“Failureisnotanoption“

失败不是一种选择

“Perfectistheenemyofgood“

完美是良好的敌人NASAcreatedthetooltoalleviatethestressbetweentwoconflictingmottos;"failureisnotanoption"and"perfectistheenemyofgood".85“Failureisnotanoption“失败不美国军方开始使用FMEA技术出版”潜在失效模式与效应分析参考手册”,将FMEA的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具效力/管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一FMEA发展19701993JCAHO正式将FMEA介绍于医疗保健产业,公开支持与推行FMEA

方法用以改善及降低医疗风险的发生2002由格鲁曼Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析19501963美国航天太空总署(NASA)成功将FMEA应用于太空研究计划美国,每年多达近十万患者死于医疗机构发生的差错,数十万人遭到严重损伤,花费达170亿-290亿.-IOM,1999EricG(2001),我们难以改进医疗风险问题的原因,是缺少象航空界那样行业内早已建立的预防事故的保护机制86美国军方开始使用FMEA技术出版”潜在失效模式与效应分析参考健康照护系统的失效模式分析健康照护失效模式分析(FMEA)着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方法(SixSigmamethodology)专业机构的推荐--IOM、NCPS、JCAHO……IOM:美国国家科学院医疗研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美医院评鉴委员会87健康照护系统的失效模式分析健康照护失效模式分析(FMEA)着JointCommissionStandardLD.5.2.医院评审标准Leadersensurethatanongoing,proactiveprogramforidentifyingriskstopatientsafetyandreducingmedical/healthcareerrorsisdefinedandimplemented.领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而明确并实施医疗过失的降低确定并排序高风险的流程每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估确定潜在”失效模式”每一个”失效模式”,确定潜在的失效结果88JointCommissionStandardLD.5HFMEA的执行时机新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后(problem-solvingstudy)，预防再发生89HFMEA的执行时机新设计的流程10为何要执行HFMEA?

Focusonprotectionsthatcanpreventthefailurefromreachingthepatients设置屏障Mitigatetheeffectsifthefailurereachesonpatients降低损害Preventadverseeventsbeforetheyoccur防患未然90为何要执行HFMEA?FocusonprotectiMedicalerror医疗过失Sentinelevent：警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失Adverseevent:不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害Nearmiss(Closecall):迹近错失 因实时的介入而使伤害未真正发生91Medicalerror医疗过失Sentineleven医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误-Utah-ColoradoStudyThetruthis:92医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成-Utah-HFMEA的主要目标ABC确认过程中的问题;集中焦点于措施(intervention)指出系统/过程容易出错的地方93HFMEA的主要目标ABC确认过程中的问题;指出系统/过程FMEA

所问的问题是：

『可能会发生什么事？』而不是：『发生了什么事？』94FMEA

所问的问题是：

『可能会发生什么事？』而不是：15FMEA的类型设计的FMEA以设计人员为核心运用设计的改变来消除/控制失败的发生率(不良率),或减少严重度流程的FMEA以制定流程的人员为核心透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害95FMEA的类型设计的FMEA16FMEA的重要项目流程(高风险流程)潜在的问题(失效模式)潜在失效结果失效模式的风险分析Potentialeffectoffailure严重度4分Probabilityofoccurrence发生率4分风险危害分析(HazardAnalysis)96FMEA的重要项目流程(高风险流程)17潜在失效模式potentialfailuremode指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误/设备问题/沟通困难与物品错放等,并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污染等.一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想的功能作用97潜在失效模式potentialfailuremode指目潜在失效结果(potentialfailureeffect)在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事?失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的感受98潜在失效结果(potentialfailureeffec风险或危害分析(hazardanalysis)是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键危害并建立有效管理机制通常针对发生后的后果(严重度),发生机会(发生度),目前控制措施(可侦测度)进行分析99风险或危害分析(hazardanalysis)是一个对危害Step1:DefinetheTopic制定主题Step2:AssembletheTeam

组成小组Step3:GraphicallyDescribetheProcess画出流程Step4:ConductHazardAnalysis执行危害分析Step5:IdentifyActionsandOutcomeMeasures拟定行动计划与结果评价FMEAActionandCheck医疗保健系统失效模式与效应分析（HFMEA）100Step1:DefinetheTopicStep2HFMEA步骤

1-制定主题(选择一个流程)进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,

值得HFMEA团队在时间和资源上投资的。Tip:选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。不要选则一个大且复杂的流程来做FMEA，而是选择其中的一个子流程。101HFMEA步骤1-制定主题(选择一个流程)进行的主题应高风险或很薄弱的流程高复杂性(步骤多)的流程高差异性的输入来源未标准化的流程紧密相依的流程操作时间间隔太紧或太松的高度依赖人员的判断或决定的102高风险或很薄弱的流程高复杂性(步骤多)的流程23医疗实践当中的高风险流程给药手术和其他操作使病人置于危险中(放疗,CT扫描,MRI等)使用血液和血制品约束的使用高风险人群的护理复苏相关的结果警讯事件103医疗实践当中的高风险流程给药24选择高风险流程的资料来源内部的品管资料病人的反映类似机构的资料卫生主管机构或卫生政策病人安全年度目标异常事件报告分析104选择高风险流程的资料来源内部的品管资料25HFMEA

步骤

2-组成小组

团队的任务和目标谁是合适的团队成员成员需要具备哪些能力HFMEA进行的时间表需要哪些志愿或资源105HFMEA步骤2-组成小组

团队的任务和目标26步骤二：组成团队FMEA编号

_____________

开始日期______________完成日期_____________

小组成员

1.__________________4.______________________

2.__________________

5.______________________

3.__________________6.______________________

小组领导

____________________________

是否所有受影响的区域都有代表参加?是/不是

是否团队成员代表不同层级和种类的知识?是/不是

谁负责纪录和保存纪录?____________________________106步骤二：组成团队FMEA编号_____________2团队成员不超过10人为宜团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任应包括最了解该流程或议题的员工应包括不同的知识背景应有具备决策权或被授权的人应包括欲执行改变的关键人员应包含多学科部门的代表107团队成员不超过10人为宜团队领导者应具备广泛的知识基础,同时建立团队共识目标参与感定期聚会充分发言不同意见的表达交付任务的达成108建立团队共识目标29HFMEA前的准备工作相关的内部文件如SOP,政策,常规,治疗方案可收集到的外部相关文件如SOP,政策,常规,治疗方案文献查阅相关专业团体或机构的资源相关部门人员的访谈109HFMEA前的准备工作相关的内部文件如SOP,政策,常规,治HFMEA步骤

3–画出流程图P1P3P2

1

2

3

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5子流程:A.xxxB.xxxC.xxx子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程:A.xxx子流程:A.xxxP4P5团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。找出每个步骤中的子流程并且依序编号110HFMEA步骤3–画出流程图P1P3P2步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药1234护士给药5111步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药1步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药12345A:护士对药卡5B:到治疗室取药5C:到病人床边给药5D:执行给药护士给药5112步骤三:画出流程医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药15A护士对药卡5B5C5DxxxxxxxxxxxxFailureMode:1MAR没有更新2治疗单上给药时间不正确FailureMode:1.xxx2.xxx

FailureMode:1.xxxFailureMode:1.xxx2.xxx3.xxx4.xxxHFMEA步骤4:危害分析对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failuremodes)–那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况决定每一个失效模式的严重度和发生可能性(Severity&Probability),计算其危机值运用决策图表(决策树)分析决定是否采取行动列出决定采取行动的失效模式的可能原因Useworksheet5护士给药1135A护士对药卡5B绘制图表-HFMEA分析表114绘制图表-HFMEA分析表35给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)115给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)36绘制图表-HFMEA分析表116绘制图表-HFMEA分析表37HFMEA严重度分级117HFMEA严重度分级38HFMEA严重度分级118HFMEA严重度分级39绘制图表-HFMEA分析表119绘制图表-HFMEA分析表40HFMEA发生几率分类120HFMEA发生几率分类41绘制图表-HFMEA分析表121绘制图表-HFMEA分析表42HFMEA危机值评量矩阵122HFMEA危机值评量矩阵43给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)123给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)44给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药124给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药45给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药125给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药46绘制图表-HFMEA分析表126绘制图表-HFMEA分析表47HFMEADecisionTreeAnalysis决策图表分析

1.该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害?

HAZ>8?2.该项是否为整体流程中唯一的一处弱点?

一旦失效会造成系统失败(危险程度)3.是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生

?4.该危害是否很明显,及时缺乏控制措施也能轻易察觉?(Detectability)继续进行HFMEA步骤5STOPYESYESYESNONONONOYES127HFMEADecisionTreeAnalysis决策给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)128给药流程：护士给药5Ａ护士核对给药纪录单(MAR)49给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药129给药流程：护士给药5Ｂ护士到治疗室或治疗车取药50给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药130给药流程：护士给药5C护士到病人单位给药51针对造成失效模式的原因决定行动策略排除控制接受拟定排除或控制失效模式原因的行动方案选定评估行动方案成效的测量方法或指标选定负责执行的人员或部门管理阶层是否统一该措施HFMEA步骤5拟定行动计划与结果评价131针对造成失效模式的原因决定行动策略HFMEA步骤5拟定HFMEA行动策略排除(eliminate):尽可能减少发生的机会的条件控制(control):建立屏障,让失效模式一旦发生可轻易被察觉减轻(mitigate):降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性132HFMEA行动策略排除(eliminate):尽可能减少发生行动方案的内涵How:如何执行?目标为何?客观评价指标?When:执行时间表Who:谁负责执行?影响哪些部门哪些人?Where:从哪里开始?Howcommunicated:如何让该知道的人知道?133行动方案的内涵How:如何执行?目标为何?客观评价指标?5步骤五：确认改善计划和结果评值应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害失效模式：5C1护士没有核对病人身分潜在失效原因：1)护士太匆忙2)护士粗心3)病人没有辨识手圈4)没有再次核对病人和给药纪录行动1：适当的护士对病人比(足够人力)行动2:再培训134步骤五：确认改善计划和结果评值应用危机值来计划改善行动以降低应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。行动3：条形码病人识别系统对实施条形码病人识别系统后产生的新流程进行FMEA危害分析步骤五：确认改善计划和结果评值135应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。行动3：条形码病人识HFMEAWorksheetseverityprobabilityHazardScoreSPWeakness?ExistingECM?Detectable?Proceed?ManagementconcurrencePersonResponsible136HFMEAWorksheetseverityprobabiStep5：Actions&Outcomes严重度可能性危害值单个弱点?现有控制手段可侦测?行动?Moderate上级同意负责人护士长护士长Frequent137Step5：Actions&Outcomes严重度可能应用FMEA来监测和追踪改善步骤五：确认改善计划和结果评值HazardScore161284138应用FMEA来监测和追踪改善步骤五：确认改善计划和结果评值H举例:和信治癌中心

步骤一：订定主题主题：静脉导管照护目标：降低并发症发生的危机值139举例:和信治癌中心

步骤一：订定主题主题：静脉导管照护60步骤二：组成团队FMEA编号

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开始日期______________完成日期_____________

小组成员

1.__________________4.___