心率与高血压课件

第一页，共四十三页。内容(nèiróng)交感神经过度激活、心率与血压的关系交感神经过度激活的危害β受体阻滞剂能有效抑制(yìzhì)交感神经过度激活β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位β受体阻滞剂的选择第二页，共四十三页。WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(xīnlǜ)(次/分钟)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90

血压(mmHg)收缩压舒张压心率(xīnlǜ)和血压密切相关一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照(ànzhào)心率研究对象分为5组：<60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。第三页，共四十三页。PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273三项研究(yánjiū)一致发现:

心率加快者收缩压较高加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收缩压(mmHg)Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率(xīnlǜ)加快组、心率(xīnlǜ)正常组，分析结果显示心率(xīnlǜ)加快的患者较心率(xīnlǜ)正常者，收缩压均显著为高，表明心率(xīnlǜ)增快与高血压密切相关。第四页，共四十三页。PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压(mmHg)心率(xīnlǜ)加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选(rùxuǎn)了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。第五页，共四十三页。

交感神经过度激活的表现：

心率：加快传导：加快血管收缩：皮肤、内脏血管循环(xúnhuán)血量：增加红细胞计数：增加

支气管：扩张血糖(xuètáng)：升高肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百倍甚至几千倍心率(xīnlǜ)加快是交感神经过度激活的表现之一SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557第六页，共四十三页。神经系统(shénjīngxìtǒng)疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557心率加快是交感神经过度激活(jīhuó)的标志交感神经过度激活，主要表现为心跳呼吸加快、血压升高血糖升高、周围血管舒缩障碍多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽眼球突出、眩晕、灼性神经痛等通过监测心率(xīnlǜ)，可观测到交感神经活性的波动心率为反映β1兴奋和抑制情况的最简单标志第七页，共四十三页。KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.外源性钠摄入血压 =心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾脏：钠潴留遗传因素心肌收缩力心率血管收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经系统高血压与交感神经(jiāogǎn-shénjīng)系统密切相关第八页，共四十三页。Schlaishch.etal.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉(jīròu)交感兴奋Bp<0.01肌肉交感神经(jiāogǎn-shénjīng)活性(脉冲次数/100心跳)100806040200NTEHA8006004002000总去甲(qùjiǎ)肾上腺素释放速率(ng/分)心脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分)B806040200NTEHNTEH去甲肾上腺素释放增加肾脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分)C250200150100500NTEH高血压时交感活性增加BP107/58BP148/102心电图肌肉交感神经活性血压(mmHg)A48岁，女性BP:107/58mmHgMSNA:32bursts/min45bursts/100hb49岁，女性BP:148/102mmHgMSNA:42bursts/min77bursts/100hb15010050NT：血压正常对照组；EH：原发性高血压组第九页，共四十三页。内容(nèiróng)交感神经过度激活、心率(xīnlǜ)与血压的关系交感神经过度激活的危害β受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位β受体阻滞剂的选择第十页，共四十三页。

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神经兴奋↑血压↑（血压晨峰）左心室搏出做功↑冠脉血管张力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纤溶活性↓斑块破裂动脉血栓形成高凝状态冠脉事件交感神经过度激活(jīhuó)引发冠脉事件第十一页，共四十三页。交感神经过度激活心脏电活动(huódòng)不稳定中枢致心律失常作用中枢交感兴奋性增强减低室颤阈值常表现为快速性心律失常：室性和室上性猝死交感神经心率增快电不稳定交感神经过度(guòdù)激活对心血管的危害第十二页，共四十三页。当交感神经过度激活时，无论有无器质性心脏病，都会出现快速性心律失常（窦速、房颤、房速等）由于存在电不稳定性，易发生室速或室颤，乃至猝死猝死：各种(ɡèzhǒnɡ)原因引发的急性症状出现1小时内的死亡交感神经过度激活(jīhuó)引发快速性心律失常丁芳.国外医学·心血管疾病(jíbìng)分册,2005;32(2):109-111.第十三页，共四十三页。心源性猝死(cùsǐ)中有88%由心律失常导致而心律失常导致的心源性猝死中，有76%源于恶性室性心律失常，24%源于缓慢性心律失常88％心律失常(xīnlǜshīchánɡ)12％其他(qítā)心脏病76%恶性室性心律失常24%缓慢性心律失常心律失常为心源性猝死的重要原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心源性猝死第十四页，共四十三页。心源性猝死为心脏疾病死亡的重要(zhòngyào)类别心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为30.3%，而心脏疾病导致死亡中，有63.4%为心源性猝死所致(suǒzhì)，严重威胁着人类的生命安全心源性猝死是人类生命的直接杀手，中国每年心源性猝死患者达130万USACDC.NationalVitalStatisticsReport.2001;49(11)USACDC.MorbidityandMortalityWeeklyReport.2002;51(06):123-126任玉娇.医学(yīxué)信息,2010;23(9):3273.30.3％心脏疾病死亡69.7％其他死因36.6%其他原因死亡63.4%心源性猝死第十五页，共四十三页。内容(nèiróng)交感神经过度激活、心率(xīnlǜ)与血压的关系交感神经过度激活的危害β受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位β受体阻滞剂的选择第十六页，共四十三页。受体阻滞剂作用(zuòyòng)于交感神经系统GoodmanandGilman.PharmacologicBasisofTherapeutics,10thedition，Chapter10.第十七页，共四十三页。交感神经过度激活--在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定，并主要通过1受体通路介导β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生(chǎnshēng)心血管保护作用

中华医学会心血管病学分会,中华(Zhōnghuá)心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209受体阻滞剂抑制交感神经(jiāogǎn-shénjīng)过度激活第十八页，共四十三页。受体阻滞剂抑制交感，有效控制(kòngzhì)血压LawM.etal.BMJ,2003,326(7404):1427-31.第十九页，共四十三页。OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):151-158.β受体阻滞剂有效降低高血压患者(huànzhě)

心源性猝死风险利尿剂n=1625倍他乐克®平片平均174mg/天n=1609随访时间（年）510(p=0.017)高血压MAPHY研究50累积发生数风险降低30％心源性猝死403020100第二十页，共四十三页。（p=0.028

）随访时间（年）5100累计死亡数905002070总死亡β受体阻滞剂有效降低(jiàngdī)高血压患者

总死亡风险WilkstrandJ.etal.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.高血压MAPHY研究(yánjiū)风险(fēngxiǎn)降低22％倍他乐克®平片平均174mg/天n=1609利尿剂n=1625第二十一页，共四十三页。内容(nèiróng)交感神经过度(guòdù)激活、心率与血压关系交感神经过度激活的危害β受体阻滞剂能有效抑制交感神经过度激活β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位β受体阻滞剂的选择第二十二页，共四十三页。TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-25722003年JNC7指南(zhǐnán)推荐

β受体阻滞剂作为一线降压药物血压未达标（＜140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者须＜130/80mmHg）生活方式改变初始药物选择有强适应症无强适应症高血压1级（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI*,ARB*,受体阻滞剂,CCB*或联合应用高血压2级（收缩压≥160mmHg或舒张压≥

100mmHg）多需两种药物联合使用，通常考虑应用利尿剂,ACEI*,ARB*,受体阻滞剂,CCB*或联合应用根据各自强适应症选择药物必要时可用其他抗高血压药物（利尿剂，ACEI*,ARB*,受体阻滞剂,CCB*）

血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标可考虑高血压专家会诊*ARB：血管(xuèguǎn)紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂;CCB：钙通道阻滞剂第二十三页，共四十三页。抗高血压治疗的获益主要来自(láizì)降压本身五大类降压药—噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、

ACEI、ARB和受体阻滞剂

—不论单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治疗受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和伴有糖尿病高发危险的患者2007年ESH/ESC动脉(dòngmài)高血压诊疗指南ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:1105–1187第二十四页，共四十三页。ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:1105–1187β受体阻滞剂：心绞痛心衰2007年ESH/ESC动脉(dòngmài)高血压诊疗指南倍他乐克®缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩(shōusuō)功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。第二十五页，共四十三页。血压控制对于已确诊有心血管疾病的高血压病人，若能耐受，则增加降压药物可带来较多益处，使用(shǐyòng)β受体阻滞剂和/或ACEI作为初始用药，根据需要加用其他药物以使血压达标（I，C）FrakerTD.etal.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;2264-22742007年AHA/ACA慢性稳定性心绞痛

诊疗(zhěnliáo)指南更新第二十六页，共四十三页。血压控制：2007年的目标：低于140/90mmHg，若病人有糖尿病或慢性肾病则低于130/80mmHg。对于(duìyú)血压≥140/90mmHg的病人（有糖尿病或慢性肾病，血压≥130/80mmHg的病人）而言，有效控制血压是很有帮助的，初始降压治疗可以选择受体阻滞剂和/或ACEI类药物，加用其它药物如噻嗪类能够有助降压达标（I，A）AntmanEM,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2008;51;210-2472007年ACC/AHA急性ST段抬高型心梗诊疗(zhěnliáo)指南更新第二十七页，共四十三页。2005年中国高血压防治(fángzhì)指南

-伴冠心病和心衰的高血压患者冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭(xīnlìshuāijié)：症状较轻者用ACEI和受体阻滞剂；症状较重的将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南,2005;1-55.第二十八页，共四十三页。冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）慢性稳定性收缩性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血压高血压伴冠心病危险因素者高血压伴心率增快者高血压伴社会心理应激者高血压伴焦虑等精神压力增加者年轻(niánqīng)高血压患者高血压伴主动脉夹层2009年中国(zhōnɡɡuó)β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识肥厚性心肌病二尖瓣脱垂高循环动力状态(zhuàngtài)（甲亢、高原）原发性震颤偏头痛：缓解率高达60-80%中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209β受体阻滞剂在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。第二十九页，共四十三页。指南推荐(tuījiàn)心率控制目标2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐(tuījiàn)静息心率：55-60次/分2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：50-60次/分GibbonsRJ,AbramsJ,etal.Availableat中华(Zhōnghuá)心血管病杂志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.第三十页，共四十三页。交感神经过度激活在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS等的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过1受体通路介导β受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越(chāoyuè)β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活所产生的心血管保护作用是其它类降压药物所无法取代的β受体阻滞剂保护心脏(xīnzàng)的作用不可取代第三十一页，共四十三页。内容(nèiróng)交感神经过度激活、心率与血压关系交感神经过度激活的危害β受体阻滞剂能有效(yǒuxiào)抑制交感神经过度激活β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位β受体阻滞剂的选择第三十二页，共四十三页。受体阻滞剂的药理学特性(tèxìng)杨世杰.药理学,人民卫生出版社,2001.1选择脂溶性内在拟交感活性醋丁洛尔+++阿替洛尔++––倍他洛尔++––比索洛尔++++–布新洛尔–+–卡维地洛–+++–美托洛尔++++–纳多洛尔–––普萘洛尔–+++–噻吗洛尔–++–第三十三页，共四十三页。DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南,2005;1-55.比索洛尔产品说明书美托洛尔缓释片血药浓度平稳(píngwěn)长效第三十四页，共四十三页。降压(jiànɡyā)药物治疗原则高血压患者降低血压应采取以下原则：采用较小的有效剂量以获得(huòdé)可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得(huòdé)最佳疗效为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物此类药物还可增加治疗的依从性中国高血压防治(fángzhì)指南,2005;1-55.第三十五页，共四十三页。

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A.切应力(yìnglì)斑块破裂(pòliè)动脉血拴清晨(qīngchén)高凝状态心血管事件血压升高血压晨峰现象儿茶酚胺峰晨峰现象引发心血管事件心率增加第三十六页，共四十三页。张维忠.中华(Zhōnghuá)心血管病杂志.2006;34(3):287-288.RobertLeePageII.EvolvingConceptsinChronotherapywithCCBs:ImplicationsforPharmacists180160140120100806PM10PM2AM6AM10AM2PM6PM收缩压舒张压血压(xuèyā)（mmHg)睡眠(shuìmián)苏醒时刻(血压晨峰)血压晨峰现象时间（h）第三十七页，共四十三页。心肌梗死发生(fāshēng)的周期节律——荟萃分析心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)发作人数66,635例急性心肌梗死患者，30项关于心梗发生节律的荟萃(huìcuì)研究CohenMCetal.AmJCardiology,1997;79:1512-6.0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:59心梗发作时间+40%3000