哮喘达不到控制原因对策课件

哮喘达不到临床控制(kòngzhì)

的原因及对策

烟台海港(hǎigǎng)医院急诊科王功军第一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘控制标准(治疗(zhìliáo)目标)最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有急诊(jízhěn)最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常PEF接近正常最少或没有药物副作用哮喘(xiàochuǎn)指南2006哮喘指南2003无白天症状无夜间症状无日常活动、及运动受限无需接受缓解药物治疗无哮喘急性加重肺功能正常第二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策要达到哮喘(xiàochuǎn)控制三者缺一不可正确的诊断规范的治疗教育管理第三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策影响哮喘疗效(liáoxiào)的因素正确诊断是否为哮喘合并其他疾病程度分级间歇状态轻度持续(chíxù)中度持续重度持续有效治疗性质剂量吸入方法和装置副作用病人顺应性用药次数(cìshù)、操作方法经济方面费用第四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床(línchuánɡ)控制的原因诊断

关于哮喘(xiàochuǎn)的观念问题诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够治疗对吸入激素误解吸入装置使用存在问题接触过敏原对哮喘急性发作治疗方法不当病人的顺应性

第五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到(bùdào)临床控制的原因观念(guānniàn)问题诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够诊断第六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性*，通常出现广泛多变的可逆性气流受限引起反复发作的喘息，气急(qìjí)，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治(fángzhì)指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3*气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度(guòdù)反应状态哮喘的定义第七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘的炎症(yánzhèng)学说老观念--痉挛学说反复(fǎnfù)解痉治疗新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作第八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘(xiàochuǎn)的本质—此“炎”非那“炎”Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞(xìbāo)浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection特异性炎症：红、肿、痛、热中性(zhōngxìng)粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主第九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策我们(wǒmen)现状在我国1500万~3000万哮喘患者中，约有10%患者接受哮喘规范防治知识的教育，大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者丧失(sàngshī)劳动力，增加医疗负担，劳民伤财。第十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到(bùdào)临床控制的原因观念问题诊断与鉴别(jiànbié)诊断不清病情严重程度分级不够诊断第十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)不清诊断不正确将哮喘(xiàochuǎn)诊断为其他疾病：哮喘的诊断不足是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病将其他疾病误诊为哮喘：应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、先天性气道发育问题诊断不完全正确不是单一的哮喘，有合并症：合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、鼻窦炎（鼻后滴流综合征—上气道咳嗽综合征）、反复呼吸道感染、肥胖哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物第十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享-将哮喘诊断(zhěnduàn)为支气管炎患儿男，3岁。因反复咳嗽喘息2月反复以“喘息性支气管炎”住院3次。每次住院经输液（抗生素）、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后2~3天再次咳喘入院，已经输液40余天有湿疹史，母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘查体双肺散在哮鸣音雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少CRP﹤1mg/L带药：舒利迭气雾剂25/1252揿每日两次，顺尔宁4mg口服每日一次一周后复诊用药当日未再出现咳喘提示：反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定(yīdìng)要考虑哮喘，并且要按照哮喘长期规范治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生素第十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享-将哮喘(xiàochuǎn)误诊为冠心病患者男，68岁，反复发作性胸闷憋气10年。多次急诊，均被诊断为冠心病治疗，出院后仍反复发作2011年12月到北京阜外医院经冠脉造影正常。2012年1月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显(míngxiǎn)下降，支气管舒张试验阳性。给予舒利迭50/500吸入每日两次、顺尔宁10mg每日一次。一周后复诊症状明显缓解一月后复诊肺功能有所改善现在仍然使用舒利迭50/500吸入每日两次治疗提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电图、胸片第十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策15喘息病人治疗一个月效果(xiàoguǒ)不佳，经过发现检查气管内占位提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查病例分享(fēnxiǎnɡ)：支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月第十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策16气管(qìguǎn)性支气管(qìguǎn)伴支气管(qìguǎn)狭窄第十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例(bìnglì)分享-支气管异物患儿，男，3岁。咳喘2天既往无咳喘史双肺有哮鸣音，高声调追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后胸透示支气管异物转耳鼻喉科提示：幼儿(yòuér)没有过敏性疾病史，突然发生的咳喘，要警惕气道异物第十七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享(fēnxiǎnɡ)-支气管内膜结核患者女21岁。反复咳喘胸闷憋气1月幼年有反复咳喘史CRP5mg/L胸片提示(tíshì)右肺炎症给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊去外地上大学未复诊约6个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗教训：一定要做PPD试验，有炎症表现的先不急于使用吸入激素治疗，抗感染治疗3天后，PPD结果出来后再治疗第十八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例(bìnglì)分享-慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重患者女78岁反复咳喘30余年有吸烟史50余年以慢阻肺在我科使用(shǐyòng)舒利迭、思力华治疗后症状已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加重肺部CT示：中心型肺癌提示：在规范治疗后病情发生变化要复查胸部CT，中老年人要警惕胸部肿瘤。第十九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享-哮喘并发(bìngfā)支气管肺炎患儿靳x女，12岁咳喘发热3天于就诊自10岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音CRP13mg/L肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。口服希舒美、舒利迭50/250、顺尔宁查体液免疫功能、IgE、过敏原初筛（吸入+食物）仍然发热、咳嗽，喘息减轻查体：双肺可闻及干湿性罗音CRP93mg/L胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影

IgE683d1﹥100d2﹥100

治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静滴无发热，咳嗽症状查体：无异常发现

CRP﹤1mg/L，胸片：双肺炎症吸收肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善继续使用舒利迭50/250、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在(cúnzài)未治疗的哮喘

第二十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例分享-哮喘(xiàochuǎn)合并鼻-鼻窦炎患儿高xx，4岁。反复咳嗽流涕打鼾3个月就诊。已在当地给予抗生素，辅舒酮、万托林气雾剂、顺尔宁治疗一月余有湿疹史，有咳喘(kéchuǎn)史查体:鼻腔内有浓涕，咽后壁鹅卵石样，有浓涕附着，双扁桃体Ⅱ肿大，双肺未闻及罗音CRP﹤1mg/L鼻窦CT示全组副鼻窦炎继续使用辅舒酮、顺尔宁加用吉诺通、苍耳子鼻炎滴丸鼻腔冲洗一个月1周后症状缓解，2月后鼻窦CT正常提示：哮喘并发鼻-鼻窦炎很常见，鼻-鼻窦炎不治疗，哮喘难以控制第二十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例(bìnglì)分享-哮喘合并反复呼吸道感染患儿，女2岁反复咳喘6个月，时有发热，诊断婴幼儿哮喘。给予雾化吸入，带药舒利迭气雾剂、顺尔宁治疗后当日症状消失，第三天又出现咳嗽流涕，咳嗽逐渐加重查体：咽部充血，双肺未闻及罗音CRP﹤1mg/L继用舒利迭、顺尔宁，加用小儿清热中药制剂症状好转查体液免疫功能IgA0.21，IgE162继续使用舒利迭，加用玉屏风颗粒一个月后出汗少，一直用3个月，舒利迭开始减量提示：反复咳喘的婴幼儿，应查免疫功能，除了坚持ICS控制哮喘，适当给以中药(zhōngyào)补气固表治疗，预防反复感染，会取得更好的效果，另外，黄芪有免疫调节作用，在有些患者会使IgE降低第二十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病例(bìnglì)分享-阿司匹林哮喘患者，男，40岁因反复鼻塞在耳鼻喉科进行第二次鼻息肉手术治疗口服阿司匹林等解热镇痛药可以诱发哮喘吃橘子等黄色的食物诱发哮喘已经按照哮喘规范使用吸入激素、白三烯受体拮抗剂治疗肺功能正常提示：当哮喘患者伴有典型的有阿司匹林诱发的呼吸道症状；伴有慢性鼻炎、鼻窦炎；反复出现的鼻息肉应考虑是否为阿司匹林哮喘。应该在规范哮喘治疗的同时注意一定(yīdìng)避免服用解热镇痛药。还可以阿司匹林脱敏治疗。白三烯拮抗剂可作为ICS辅助治疗长期使用阿司匹林哮喘应称为阿司匹林不耐受。阿司匹林抑制花生四烯酸转化成前列腺素（PG）中限速酶-环氧合酶的作用，使花生四烯酸不能转化为前列腺素，但其在5-脂氧合酶作用下生成白三烯（LT），其中LTC4、LTD和LTE为慢反应物质，可引起支气管平滑肌持久收缩第二十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床(línchuánɡ)控制的原因观念问题诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)不清病情严重程度分级不够诊断第二十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘(xiàochuǎn)严重度分级目的(mùdì)：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，China第二十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策

病情严重程度(chéngdù)的分级病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗(zhìliáo)的患儿，作为制定起始治疗(zhìliáo)方案级别的依据严重程度（≥5岁）日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用活动受限肺功能(≥5岁适用)急性发作(需使用全身激素治疗)间歇状态(第1级)≤2d/周，发作间歇无症状≤2次/月≤2d/周无FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率<20%0-1次/年间歇持续(第2级)>2d/周，但非每天有症状3-4次/月>2d/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF≥正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%-30%≥2次/年，根据发作的频率和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状>1次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60%-79%，PEF或FEV1变异率>30%重度持续(第4级)每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1或PEF<正常预计值的60%，PEF或FEV1变异率>30%注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性(jíxìng)发作中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.第二十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘(xiàochuǎn)长期管理严重度分级白天症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁预计值60%变异率>30%

三级中度持续每日有症状每日应用β2激动剂发作时影响活动>1次/周>预计值的60%<预计值的80%变异率>30%

二级轻度持续1次/周但<1次/日>2次/月预计值的80%变异率<20-30%一级间歇发作<1次/周间歇发作

2次/月无症状预计值的80%PEF正常变异率<20%＊病人出现任何一个严重度的征象(zhēngxiàng),就足够将病人归入该一级内第二十七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策治疗者得到控制(kòngzhì)后的严重程度再评价接受治疗时的哮喘严重程度评级(píngjí)得到控制的严重程度评级第二十八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策临床特征控制(符合下列所有标准)部分控制(任1周内有以下任何1项)未控制日间症状无(≤2次/周)>2次/周任何1周内≥3项的部分控制特征活动或运动受限无有夜间症状/憋醒无有需要急救/“缓解”治疗无(≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常<80%预计值或个人最好值急性加重无≥1次/年任何1周内有1次哮喘(xiàochuǎn)控制水平分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治(fángzhì)指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006.第二十九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助(bāngzhù)医生正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘(xiàochuǎn)严重度分级的几个问题第三十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重(yánzhòng)病人主诉症状的严重程度通常较低临床(línchuánɡ)哮喘严重度分级第三十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘的诊断不足是一个普遍(pǔbiàn)问题全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题（是哮喘没有被诊断；诊断哮喘没有被规范治疗）在儿童和成人的流行病学调查中不断提示(tíshì)哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当——GINA2002第三十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘(xiàochuǎn)达不到临床控制的原因诊断诊断与鉴别诊断不清病情严重程度分级不够治疗

对吸入激素误解(wùjiě)吸入装置使用存在问题密切接触过敏原对哮喘急性发作治疗方法不当病人的顺应性第三十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘(xiàochuǎn)达不到临床控制的原因对吸入激素的误解，担心(dānxīn)激素副作用对吸入方法掌握不好给病人选用的吸入装置不对，病人吸不进药没有避免接触过敏原脱敏治疗时停药吸入药物治疗第三十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床(línchuánɡ)控制的原因对吸入激素的误解，担心激素副作用吸入激素亲脂性强——局部作用强，首过代谢失活率高——全身副作用小部分(bùfen)患者及医务人员对此认识不够吸入激素剂量不足吸入激素疗程不够，急于减量或停药只在有症状时用药有的病人单用沙丁胺醇气雾剂，病情越来越难以控制治疗第三十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策全身(quánshēn)循环全身性副作用微小(wēixiǎo)Barnes,N.Eng.J.Med.1995全身(quánshēn)生物活性80-90%储雾罐、口咽部漱口后咽下极少10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“首过效应”失活失活比例分别为BDP70%、BUD89%、FP99%吸入皮质激素的代谢途径第三十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策糖皮质激素的抗炎活性与首过代谢(dàixiè)失活率抗炎活性（作用强度）首过代谢失活率（安全性）地塞米松1——丙酸倍氯米松600倍70%布地奈德980倍89%氟替卡松1200倍99%糠酸莫米松1800倍99.99%第三十七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策GINA2009推荐(tuījiàn)的阶梯式治疗方案治疗(zhìliáo)级别控制治疗(zhìliáo)方案低剂量ICS＋缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS＋白三烯调节剂增加1种或1种以上增加1种或1种以上选择1种选择1种?按需使用速效β2受体激动剂?13524哮喘教育环境控制白三烯调节剂抗IgE治疗中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素?（最低剂量）中等剂量或高剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS＋长效β2激动剂低剂量ICS†推荐所有哮喘患者按需使用短效β2肾上腺素受体激动剂快速缓解哮喘症状，有效改善肺功能?第三十八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策GINA推荐的治疗(zhìliáo)方案按需使用(shǐyòng)速效2受体激动剂ICS+LABA吸入激素快速(kuàisù)缓解用药长期控制用药中度持续400—800ug轻度持续200—400ug轻度间歇100—200ug重度持续500—1000ug控制满意的巩固3—6个月下一个台阶控制不满意的则需要上一个台阶第三十九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到(bùdào)临床控制的原因对吸入方法掌握不好医生给病人选择的吸入装置不当(bùdānɡ)吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效果治疗第四十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策41常用(chánɡyònɡ)的吸入装置定量压力气雾吸入器-pMDI定量压力气雾吸入器加储雾罐（pMDI+spacer）干粉吸入器(DPI)

都保（普米克、信必(xìnbì)可）准纳器（舒利迭）雾化吸入器第四十一页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策使用气雾剂+储雾罐常存在(cúnzài)的问题不开盖不充分摇匀不同步不屏气忘漱口吸入空药吸力(xīlì)不足气雾剂位置上下不正(bùzhènɡ)短而快的吸呼气使用粗糙干布擦洗罐体清洗储雾罐后未晾干储雾罐损坏储雾罐皮垫未放平整按压时未压到底喷药时说话直接吸气雾剂气雾剂+储雾罐第四十二页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策43多剂量型（准纳器）规格(guīgé)：50/100ug/吸50/250ug/吸50/500ug/吸储存剂量型（都保）规格：6.4/80ug/吸6.4/160ug/吸干粉(gānfěn)吸入器（DPI）第四十三页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策44PEF太低，低于120吸不动，低于150吸不好；口含的太小，药被牙或舌头挡住；没打开药囊；吸药时用力(yònglì)不均匀或吸气过猛；吸药时低着头，药物不容易进入气道；吸气时间太短，没屏气等。打开药后，口含处离嘴1cm就吸药

使用准纳器时常存在(cúnzài)的问题第四十四页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策45旋转时不垂直，取药剂量不准确；含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出；吸气流速要求(yāoqiú)高，急性发作的病人PEF太低（180），吸不动；吸气时间太短，没屏气等口含的太小。使用(shǐyòng)都保时常存在的问题第四十五页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策46雾化(wùhuà)吸入器优点(yōudiǎn)：不需要病人刻意配合给药，治疗时病人平静呼吸即可不含刺激物药雾沉积时间长药物在肺部的分布较均衡，疗效较佳。适用于婴幼儿、成人急性发作较重PEF低于150的病人缺点：价格昂贵

第四十六页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策47使用(shǐyòng)雾化器时常存在问题配置溶液(róngyè)过少，药物在5—10分钟内吸完吸药罐拿的不垂直使用氧气做动力流量不足6升/分，不出雾成人β2激动剂用的过多第四十七页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘达不到临床控制(kòngzhì)的原因对吸入方法掌握不好医生给病人选择的吸入装置不当吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘(xiàochuǎn)的治疗效果治疗第四十八页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策病人(bìngrén)吸入方法掌握不好解决方法针对每一位病人的情况选用适合的装置并教会(jiàohuì)使用方法对每一位就诊病人要检查吸入方法和吸入装置对不会使用的要反复练习换一种可以使用的装置第四十九页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策哮喘(xiàochuǎn)达不到临床控制的原因密切接触过敏原脱敏治疗(zhìliáo)时停药吸入激素治疗第五十页，共五十六页。哮喘达不到控制原因对策51密切接触过敏原常见的过