系统性红斑狼疮健康评估检查课件

系统性红斑狼疮

——健康(jiànkāng)评估

汇报(huìbào)人：XXX第一页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查

患者女，43岁，汉族，农民(nóngmín)，因“胸腹部疼痛7月”入院，7月前患者在外地打工时出现无明显诱因发热、咳嗽等症状，咳嗽以干咳为主，刺激性，颜面四肢水肿，关节疼痛，于打工当地治疗（具体不祥）后上肢及颜面水肿消失，下肢仍水肿，发热及咳嗽无明显好转，患者遂回家求治，1月前上述症状加重后于当地县医院就诊、问诊、查体、辅查B超示双侧胸腔少量积液，胸片示右侧叶间胸膜增厚等，检查后被诊断为“结核性胸膜炎”。并予以抗结核治疗（具体方案不祥）。患者服药后立即出现厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，遂入我院求治，门诊以胸腹部疼痛7月收入，入院时患者一般情况欠佳，心悸气短，叹气样呼吸，查体：T39.9℃，P120次/min，R30次/min，肺部呼吸音减弱，心脏闻及少许吹风样杂音，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，上肢不能伸直，关节无肿大，双下肢水肿凹陷性，大小便无异常。病例(bìnglì)介绍第二页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查病例(bìnglì)介绍

急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸积液性质待定，双肺纹理增强，紊乱，轻度靴形心，肾功未示明显异常，肝功无明显异常，小便分析蛋白质3+，白细胞3+，红细胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追问病史后得知患者7月来视力明显减退，体重减轻，脱发明显，辅查自身抗体、补体，回来示补体C30.37g/L,补体C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗体(RNP）阳性，抗史密斯抗体（BSM）阳性，重组着丝粒蛋白B抗体（CENPB）阴性，抗核小体抗体Nacleosome)阳性，抗组蛋白抗体（Histones)阳性，诊断为"系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)"（1982年美国风湿病协会分类标准),并处于活动期。第三页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查辅助(fǔzhù)检查●一般检查(jiǎnchá)：血、尿常规、血沉●免疫学检查

1、抗核抗体谱

2、其他自身抗体

3、补体：CH50、C3、C4●狼疮带试验●肾活检病理●其他：CT、X线及超声心动图第四页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般(yībān)资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)姓名、性别、年龄(niánlíng)、民族、籍贯、婚否、文化程度、医疗费支付形式、职业、现住址、联系方式、入院时间、入院方式、资料来源及可靠程度等。第五页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理(xīnlǐ)社会状况问诊内容(nèiróng)病人感觉最主要、最明显(míngxiǎn)的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续时间。胸腹部疼痛7月第六页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般(yībān)资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)★起病情况与患病时间★主要症状特点★病因与诱因★病情的发展与演变★伴随症状★诊断(zhěnduàn)、治疗与护理经过第七页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查★起病情况（缓急）与患病时间★胸痛特点：部位和范围、疼痛程度与性质、有无放射、持续时间、缓解或加剧因素等。★病因与诱因★病情的发展与演变：患病以来疼痛情况有无变化，是否有其他新症状出现(发热及咳嗽，颜面四肢水肿、关节疼痛、再加上抗结核治疗后出现的厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，此外(cǐwài)还出现有视力明显减退，体重减轻，脱发明显。)★伴随症状：心悸、气促、咳嗽咳痰、咯血、恶心呕吐等★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？1、胸痛(xiōnɡtònɡ)第八页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查★起病情况（缓急）与患病时间(shíjiān)★腹痛特点：性质、持续或间歇（持续时间）、范围、放射部位、缓解或加剧因素（如饮食）、有无转移性腹痛等★病因与诱因：不洁饮食史、暴饮暴食史；★病情的发展与演变★伴随症状：发热、恶心呕吐、嗳酸嗳气、腹泻便秘、皮肤巩膜黄染、小便及月经异常等★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？2、腹痛(fùtònɡ)第九页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查3、发热(fārè)★起病情况与患病时间★发热特点：发热程度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素等★病因与诱因：有无受凉、劳累、创伤及既往有无引起发热的相关病史等★病情的发展与演变★伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大等★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗(zhìliáo)、疗效？第十页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查4、咳嗽(késòu)★起病情况（缓急）与患病时间★咳嗽特点：能否有效咳嗽与咳痰、性质、音色、持续时间、加重(jiāzhòng)或缓解因素、痰液的颜色、性状、气味、痰量、粘稠度、咳痰与体位及睡眠的关系★病因与诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病★病情的发展与演变★伴随症状：咯血、心悸、胸痛、呼吸困难等★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？第十一页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查5、水肿(shuǐzhǒng)★起病情况（缓急）与患病时间★水肿特点：首发部位及顺序、程度、是否是凹陷性及对称性、加重或缓解因素、水肿与月经期的关系等★病因与诱因：饮水、少尿及有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素等★病情的发展与演变★伴随症状：体重变化、尿量、尿色及营养不良等★诊治经过：是否(shìfǒu)到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？第十二页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查6、关节痛★起病情况（缓急）与患病时间★关节(guānjié)痛：进展情况、持续时间、性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节(guānjié)畸形）、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素★病因与诱因★病情的发展与演变★伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？第十三页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查7、心悸(xīnjì)★起病情况（缓急）与患病时间★心悸特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）、发作频率、持续时间、缓解因素、进展(jìnzhǎn)情况、与体力活动关系★病因与诱因：有无与心悸发作相关的疾病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等★病情的发展与演变★伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦★诊治经过：是否到医院看过、检查过？曾做过哪些治疗、疗效？第十四页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般(yībān)资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)★饮食(yǐnshí)★排泄★日常生活活动能力★个人嗜好第十五页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般资料(zīliào)●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)★既往健康状况及既往患病(huànbìnɡ)/住院史★有无药物或其它过敏史★对小儿还应注意询问既往预防接种情况。尤其注意患者是否有结核病史、类风湿史、高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性等病史第十六页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般资料●主诉●现病史(bìnɡshǐ)●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)泌尿系统：有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色变化等。血液系统：有无头昏眼花、出血、瘀斑、皮肤黄染、淋巴结肿大等。神经系统：有无头痛、失眠、意识障碍、记忆力减退、感觉(gǎnjué)异常等第十七页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般资料●主诉●现病史●日常生活状况(zhuàngkuàng)●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)★婚姻(hūnyīn)史★月经史★生育史第十八页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般资料●主诉●现病史(bìnɡshǐ)●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，特别是有同样(tóngyàng)或具有与遗传有关的疾病。第十九页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查●

一般(yībān)资料●主诉●现病史●日常生活状况●既往史●系统回顾●成长发展史●家族史●心理社会状况问诊内容(nèiróng)评估病人的心理状态、对疾病的认识(rènshi)、应激与应对、生活与居住环境、家庭关系等第二十页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查护理(hùlǐ)问题●疼痛与关节的免疫性炎症、内脏损害有关●体温过高

与免疫性炎症有关●营养失调：低于机体需要量与长期发热、咳嗽所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关●体液过多：水肿与肾损害所致钠水潴留有关●焦虑

与病情反复发作迁延不愈有关●睡眠(shuìmián)形态紊乱与疼痛、咳嗽及心悸等所致不适有关●自我形象紊乱与疾病所致机体水肿、脱发有关●潜在并发症：慢性肾衰第二十一页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查第二十二页，共二十三页。系统性红斑狼疮健康评估检查内容