围手术期急性心肌缺血与心肌梗死课件

围手术期急性(jíxìng)心肌缺血与心肌梗死

第一页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死围手术(shǒushù)期心肌缺血与心肌梗死

冠心病在我国的发病率有增加的趋势，已成为主要死因。手术病人(bìngrén)中冠心病病人(bìngrén)也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠心病病人(bìngrén)在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险性大于一般病人(bìngrén)。因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。

第二页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制

病理生理(shēnglǐ)

监测与诊断标准防治预后

围手术(shǒushù)期急性心肌缺血第三页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因(bìngyīn)与发病机制心肌氧供减少冠脉血流下降血液携氧能力降低

心肌氧需增加心率增快心肌收缩(shōusuō)力增强室壁张力增加

第四页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)分布区右冠状动脉左冠状动脉右心房右心室室间隔后1/3左心室膈壁窦房结房室结左心房左心室右心室室间隔前2/3窦房结第五页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因(bìngyīn)和发病机制

病理生理监测与诊断标准防治预后

围手术(shǒushù)期急性心肌缺血第六页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需超过(chāoguò)氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血(myocardial

ischemic

)甚至心肌梗死(acute

myocardialinfarction)。

病理(bìnglǐ)生理第七页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制

病理生理监测与诊断标准

防治(fángzhì)

预后

围手术(shǒushù)期急性心肌缺血第八页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，3-5分钟体征：BP高，HR快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马(bēnmǎ)律。特殊监测方法：ECG、心肌酶谱、TEE、PCWP（可操作性差）等。急性心肌缺血监测与诊断(zhěnduàn)标准

第九页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死多导联ECG监测(jiāncè)

T波的变化ST段的变化心肌缺血ECG诊断标准心肌梗死ECG诊断依据急性心肌缺血监测与诊断(zhěnduàn)标准－－－ECG

如果(rúguǒ)该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果(rúguǒ)阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置；如果(rúguǒ)原有T波异常，则不易确定该T波变化的意义。原来低平或倒置的T波可能转为T波向上，这可掩盖缺血性T波变化，即所谓T波假性正常化。

第十页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死多导联ECG监测T波的变化ST段的变化

心肌缺血诊断标准(biāozhǔn)

心肌梗死诊断依据急性(jíxìng)心肌缺血监测与诊断标准－－－ECG

冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果1~6h溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡(sǐwáng)很少，ST段可能恢复正常。第十一页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心肌缺血最早、最敏感(mǐngǎn)的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。

急性(jíxìng)心肌缺血监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)

第十二页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肺毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)楔压

监测(jiāncè)与诊断标准--血流动力学检测

PCWP是心肌缺血早期、敏感(mǐngǎn)的指标，但是其敏感(mǐngǎn)性与特异性不如ECG和TEE。(0.7~1.6kPa)第十三页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断(zhěnduàn)标准临床表现:1、症状：疼痛(téngtòng)、发热、胃肠道症状、心律失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难2、体征：血压低心率快心音异常，休克或衰竭。第十四页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死心电图（ECG）心肌损伤(sǔnshāng)酶谱经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（PCWP）放射性核素检查冠状动脉造影

急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)监测与诊断标准–特殊监测方法第十五页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)监测与诊断标准心电图（ECG)：最常用的监测方法。1.面向心梗区：导联上出现寛而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置(dàozhì)。2.背向心梗区：导联上出现高而尖的R波，ST压低，T波直立增高。第十六页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肌酸磷酸激酶CPK

肌钙蛋白LDH

急性(jíxìng)心肌缺血监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱仅CPK本身升高不具有诊断意义。CPK-MB浓度(nóngdù)或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为：4～6h内升高，18～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，2～3d内恢复正常。通常每8～12h检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊。

第十七页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肌酸磷酸激酶CPK

肌钙蛋白

LDH

急性心肌缺血监测与诊断标准－－心肌(xīnjī)损伤酶谱

具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白I与T升高的时间过程为：2～12h内升高，10～24h达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，5～14d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即刻(jíkè)AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。

第十八页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死肌酸磷酸激酶CPK肌钙蛋白LDH

监测与诊断(zhěnduàn)标准－－心肌损伤酶谱

通常LDH1是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过(chāoguò)1，提示AMI。

第十九页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死监测(jiāncè)与诊断标准－－心肌损伤酶谱

AMI时血清(xuèqīng)酶学变化特点

项目心脏肌钙蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

开始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值时间(h)10～2410～242410～2424～4848～72持续时间(d)5～105～143～42～33～56～14第二十页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死利用坏死心肌细胞中钙离子能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白可与其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致201T1或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的部位和范围。监测与诊断标准(biāozhǔn)--放射性核素检查

第二十一页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息(xìnxī)。临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。

监测与诊断标准--冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影第二十二页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死必须至少具备下列标准(biāozhǔn)中的两条，才能诊断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)监测与诊断标准第二十三页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死病因和发病机制

病理(bìnglǐ)生理监测与诊断标准防治

预后

围手术(shǒushù)期急性心肌缺血第二十四页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死术前评估

术前用药

术中麻醉处理原则

麻醉药物与麻醉方法的选择(xuǎnzé)

术后处理

治疗

围术期心肌缺血--防治(fángzhì)

第二十五页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡β-受体阻滞剂,冠状血管成形术,CABG确定术中诊疗方案：尽早防治计划(jìhuà)术后处理方案：ICU、疼痛等防治－－术前评估(pínɡɡū)

第二十六页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量(jǐnliàng)延迟至心肌梗死6个月以后施行。

心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个以上者，围手术期易发生心血管意外：①有心绞痛；②大于70岁；③患有糖尿病；④心电图上有Q波；⑤有需治疗的室早。

防治－－术前评估(pínɡɡū)

第二十七页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死安定类药

镇痛药颠茄(diānqié)类药物

β受体阻滞药

硝酸酯类药

防治－－术前用药(yònɡyào)

第二十八页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死加强监测

诱导力求(lìqiú)平顺

保证满意的通气

维护心血管功能相对稳定

维持接近正常的血容量

防治－－术中麻醉处理(chǔlǐ)原则第二十九页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死1.选择适当的麻醉(mázuì)药物与麻醉方法2.调控围术期氧供氧需的相关因素防治－－术中麻醉(mázuì)处理原则第三十页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死麻醉(mázuì)药物

麻醉方法

防治－－麻醉(mázuì)药物与麻醉(mázuì)方法的选择维持心肌氧的供耗平衡1.避免心率增快和血压下降2.可扩张(kuòzhāng)冠状动脉3.无冠脉窃血作用

第三十一页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物(yàowù)治疗

再灌注治疗目的—维持心肌(xīnjī)氧平衡1.控制心动过速2.降低前负荷3.降低后负荷第三十二页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物(yàowù)治疗

再灌注治疗1.硝酸酯类药2.β受体阻滞剂3.钙拮抗剂4.抗血小板治疗：NSAIDs5.血管紧张素转换酶抑制剂

6.抗凝治疗

7.洋地黄制剂

8.葡萄糖-胰岛素-钾溶液9.大剂量(jìliàng)镇痛药/麻醉10.硬膜外镇痛第三十三页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物治疗(zhìliáo)

再灌注治疗1.硝酸酯类药—作用机制a.降低左室前负荷和舒张末压b.降低心肌氧耗c.能扩张心外膜下大的冠状动脉和并行血管(xuèguǎn)，增加冠脉的灌注

第三十四页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物(yàowù)治疗

再灌注治疗2.β受体阻滞药--抗缺血机制a.降低心率b.延长舒张期，增加(zēngjiā)心内膜下血流c.降低心肌收缩力、降低心肌氧耗d.逆转冠脉窃流e.抗心律失常作用第三十五页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物治疗(zhìliáo)

再灌注治疗2.β受体阻滞药—常用药物艾司洛尔（Esmolol）：超短效、选择性β1受体阻滞剂美托洛尔（Metprolol）：选择性β1受体阻滞药t1/2=3.7h高度稀释，小剂量叠加，从深静脉(jìngmài)（颈内或锁骨下）缓慢给药第三十六页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物(yàowù)治疗

再灌注治疗1.硝酸酯类药—应用指征①动脉压超过(chāoguò)基础压20％②PCWP＞16mmHg③ST段改变大于1mm④区域性室壁运动异常⑤急性左或右室功能失常⑥冠状动脉痉挛第三十七页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物(yàowù)治疗

再灌注治疗3.钙拮抗剂—临床应用a.扩张冠状动脉，防治冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善(gǎishàn)心肌缺血b.不明显抑制心肌收缩力c.减慢房室传导，使心率下降地尔硫卓为首选第三十八页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死防治－－治疗药物(yàowù)治疗

再灌注治疗溶栓治疗：受益的机制包括挽救心肌和对梗死(ɡěnɡsǐ)后心肌重塑的有利作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组链激酶和重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。介入(jièrù)治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），包括直接PTCA、补救性PTCA和溶栓治疗再通者PTCA。

第三十九页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死对冠心病病人，特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者，以及手术中曾发生血压急剧波动者，术后应持续(chíxù)监测心电图，每日做一次全导联心电图，并与术前心电图比较。

防治－－术后处理(chǔlǐ)

第四十页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死血管手术(shǒushù)后早期最易出现心肌缺血，甚至心肌梗死，最常见于术后3日内。

防治－－术后处理(chǔlǐ)

第四十一页，共四十五页。围手术期急性心肌缺血与心肌梗死术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速