提高CRT疗效的几种途径宿燕岗课件

提高(tígāo)CRT疗效的几种途径复旦大学附属中山(zhōnɡshān)医院宿燕岗第一页，共八十三页。内容(nèiróng)术前：识别no-responser术中：靶静脉的选择(xuǎnzé)和放置术后：装置和患者的管理第二页，共八十三页。术前

识别(shíbié)non-responser第三页，共八十三页。我国医保及医疗环境(huánjìng)的特殊性＋昂贵费用。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。即使严格按照(ànzhào)指南，20%30%“non-responser”。术前预测疗效，及时(jíshí)与病人充分沟通具有重要意义。第四页，共八十三页。无反应(fǎnyìng)者的术前预测中重度肺动脉高压、右心衰心源性恶病质CRBBB或室内传导阻滞窄QRS波时限或过宽疤痕(bāhén)心肌负荷过重肾功能不全持续性房颤其他：NYHAⅣ级、二尖瓣重度返流等第五页，共八十三页。指南只对左室的功能给予了限定（LVEF、LVEDD），对右室功能并未述及。长期(chángqī)的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。

功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。

结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。中、重度肺动脉高压(gāoyā)

即使左心功能改善，右心衰仍存在(cúnzài)；且可通过压迫室间隔影响CRT疗效。第六页，共八十三页。Stern研究显示，PASP≥50mmHg组(N=27)CRT术后较PASP<50mmHg组（N=41）存活率低。Shalaby研究显示，PASP（≥45mmHg）是CRT患者死亡、心衰住院(zhùyuàn)独立预测因素。究竟PASP高到多少可导致CRT无反应尚需研究。中、重度肺动脉高压(gāoyā)

1.Sternj,PACE,2007;30(5):603-7.

2.ShalabyA,AmJCardiol.2008;101(2):238-41.第七页，共八十三页。心源性恶病质长期的外周灌注(guànzhù)不足、胃肠道淤血等导致的体重明显下降、肌肉萎缩和淤血性肝硬化等。这类患者通常对CRT反应差，预后亦差。第八页，共八十三页。CRBBB（或室内传导(chuándǎo)阻滞）

指南未指明CLBBB抑或CRBBB或室内传导阻滞，只对QRS波宽度进行了规定(guīdìng)。CRBBB较少见（占心衰QRS增宽者的10%）。大规模研究（MIRACLE、COMPANION）等显示CRBBB占69%。虽然少数研究显示CRBBB患者CRT有效，但大部分研究发现CRBBB患者CRT无反应率高于CLBBB者。EgoavilCA,HeartRhythm,2005,2(6):611RickardJ,PACE，2009[epubofprint]第九页，共八十三页。CRBBB植入CRT的理由：CRBBB存在心室间不同步。CRBBB可能合并存在LBBB，只是右侧传导更加延迟。多合并LAH。如存在左室内不同步证据(zhèngjù)，CRT可能有效。CRBBB（或室内(shìnèi)传导阻滞）另一方面：如左室内同步性可，LV起搏无益（解决LV内同步性是CRT的最主要机理）。CRBBB往往合并右心功能问题和肺动脉高压(gāoyā)，心肌病变比较广泛。第十页，共八十三页。COMPANION研究(yánjiū)中合并RBBB的患者CRT疗效Bristow,NEnglJMed2004;350:2140-2150第十一页，共八十三页。LV游离(yóulí)壁和间隔的延迟时间伴RBBB的CHF患者(huànzhě)CRT疗效研究结果(jiēguǒ)：在室内延迟较明显（>40ms）者，CRT改善室内延迟效果好。在室内延迟不明显（<40ms）者，CRT改善室内延迟效果差，多表现为CRT无效。结论：只有在超声指导下，左室不同步较明显的RBBB患者CRT有效。Garrigue,AmJCardiol2001;88:1436-1441第十二页，共八十三页。结论：RBBB患者(huànzhě)，如果左室不同步不显著或存在右心衰，则CRT无反应率高。RBBB者行CRT前，最好(zuìhǎo)明确存在左室内不同步。第十三页，共八十三页。QRS波时限(shíxiàn)研究发现(fāxiàn)QRS波不宽心衰患者约有1/3患者存在心脏机械不同步。指南(zhǐnán)规定QRS波时限>120ms。窄QRS波时限第十四页，共八十三页。窄QRS波时限(shíxiàn)一些的小型(xiǎoxíng)的非随机研究显示，QRS波不宽但心超提示心室不同步的患者，CRT治疗有效率与宽QRS波群患者相当。

但是RethinQ研究显示，QRS波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，CRT的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRT中获益。宿燕岗等.中华心律失常(xīnlǜshīchánɡ)学杂志.2009；13（6）：427-430.我们的研究发现窄QRS波组CRT治疗的有效率仅为28.57％，与宽QRS波组比有效率(68%)有降低的趋势。BeshaiJF,NEnglJMed.2007,357(24):2461BleekerGB,JAmCollCardiol,2006,48(11):2243-50.第十五页，共八十三页。目前(mùqián)欧美及我国指南均未推荐窄QRS波时限行CRT。如超声证实存在不同步，患者(huànzhě)经济情况允许，可作，但应向患者(huànzhě)充分解释疗效的局限性。PROSPECT研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄QRS波群时限是否伴机械不同步、程度如何(rúhé)还不清楚。ChungES,etal.Circulation,2008,117(20):2608第十六页，共八十三页。QRS波的宽度与CRT疗效(liáoxiào)有何关系？第十七页，共八十三页。关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否(nénɡfǒu)预测CRT疗效的研究结果不完全一致。早期一个荟萃分析的研究显示，在34个CRT研究中，33个显示CRT有无疗效与术前的QRSd无关。PenickaM.Circulation,2004,109:978–983但后来的COMPANION及CARE-HF研究(yánjiū)显示CRT疗效与术前的QRSd相关。第十八页，共八十三页。Bristow,NEnglJMed2004;350:2140-2150COMPANION第十九页，共八十三页。CARE-HFHazardRateQRS越宽，室间延迟(yánchí)越大，CRT获益越大。Clelandetal.NEJM2005;352:1539-1549第二十页，共八十三页。而新近一个大型研究又显示，术前的QRSd不影响(yǐngxiǎng)CRT疗效。MollemaSA,etal.AmJCardiol,2007,100(11):1665-70.我们的研究(yánjiū)：QRS波时限不能预测宽QRS波者CRT的疗效。

宿燕岗等.中华(Zhōnghuá)心律失常学杂志.2009；13（6）：427-430.第二十一页，共八十三页。是否QRS波时限(shíxiàn)越宽，CRT疗效越好？理论上讲，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT疗效应该(yīnggāi)越好。事实上不一定：1.QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切[1]。2.QRSd与心室大小正呈相关(xiāngguān)，而LVEF值负相关(xiāngguān)。QRS波越宽，心室越大、心功能越差，CRT效果及预后也越差[2-3]。1.UchiyamaT.JournalofArtificialOrgans,2005,8(2):100.2.Diaz-InfamteE,AmJCardiol,2005,95(12):1436-40.3.MollemaSA,AmJCardiol,2007,100(11):1665-70.第二十二页，共八十三页。QRS窄：多不好。QRS宽：疗效可能(kěnéng)在一定程度上与宽度呈正相关，超声评价指标可能(kěnéng)有帮助。QRS过宽并非一定疗效好。第二十三页，共八十三页。心肌(xīnjī)瘢痕负荷虽然(suīrán)指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活心肌与CRT疗效明显相关。PEOSPECT亚组分析(fēnxī)、CARE-HF及REVERSE研究均发现非IHD患者CRT后左室逆重构较IHD患者显著。由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死后坏死灶由瘢痕取代，形成心肌瘢痕（myocardialscar）。国内病例多为DCM。DCM患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。第二十四页，共八十三页。CRT的反应(fǎnyìng)率与心肌瘢痕组织相关因陈旧性心梗造成(zàochénɡ)的大面积瘢痕，使左室导线头端附近的心肌无法有效收缩。MRI显示某患者在心肌侧后壁的透壁瘢痕组织图像第二十五页，共八十三页。入选患者数为62，29位左室后没有瘢痕，33位左室后壁有瘢痕。平均随访741天研究结果：临床症状改善率（NYHA分级提高>1或6分钟步行距离(jùlí)增加>25%）在左室后侧壁没有瘢痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47%（p<0.0001）起搏部位在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰发病率更高（P<0.05）PACE2007;30:1201–1209心肌(xīnjī)瘢痕与CRT无反应率第二十六页，共八十三页。随访6个月，CRT无反应(fǎnyìng)组患者心肌瘢痕节段（舒张末心肌壁厚度≤0.5cm

）显著多于有反应组（(1.7±1.6vs3.5±

2.5,P=.001）Mele研究心肌瘢痕对CRT的影响（超声评价(píngjià)瘢痕节段数量）结论：心肌(xīnjī)瘢痕节段>3预示CRT无反应。JAmSocEchocardiogr2009;22:702-708.第二十七页，共八十三页。Bleekeretal.Circulation2006;113:969-976Bleeker研究MRI指导左室后外侧壁瘢痕(bānhén)对CRT的影响（MRI评价瘢痕的厚度）CRT未能改善存在(cúnzài)左室后侧壁透壁瘢痕患者的心室不同步，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在(cúnzài)左室后侧壁透壁瘢痕，且有机械不同步，则对CRT反应性好。第二十八页，共八十三页。结论：当瘢痕(bānhén)负荷>1.2时，对CRT无反应。Ypenburg研究增强(zēngqiáng)MRI评价心肌瘢痕负荷对CRT影响（MRI评价瘢痕的面积）Ypenburg将MRI评价左室心肌瘢痕负荷分为(fēnwéi)5分：0分为没有心肌瘢痕1分为瘢痕负荷占左心室壁厚度的1%～25%2分为26%～50%3分为51%～76%4分为77%～100%AmJCardiol,2007,99(5):657-660.第二十九页，共八十三页。但MADIT-CRT研究显示IHD亚组与非IHD亚组比，在减少心衰事件发生方面无明显差异。CARE-HF研究也发现若以死亡率、NYHA心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点(zhōngdiǎn)，IHD和非IHDCRT疗效并无差异。CRT后，IHD患者左室逆重构程度虽然较非IHD轻，但二者临床预后却相似。可能是因为IHD预后较非IHD差，在逆重构程度相等情况下，IHD患者预后改善(gǎishàn)要比非IHD患者明显。

第三十页，共八十三页。大面积心肌梗死可能带来的问题：左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻找合适左室起搏位点的麻烦。即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导(chuándǎo)及电－机械耦联问题。对疤痕(bāhén)负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及其疗效有充分的估计。但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们更加需要(xūyào)面对的问题。第三十一页，共八十三页。肾功能不全肾功能不全往往提示患者心功能恶化(èhuà)，预后不佳，CRT疗效差CRT时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；Cowburn报道CRT48h内造影剂肾病发生率14%，3例需透析，1例死亡，应引起重视！Shalby回顾分析(fēnxī)显示：血肌酐升高是CRT患者死亡、住院独立预测因素。Adelstein研究显示[1]，scr>1.6mg/dl者与≤1.6mg/dl组比较，临床症状改善率（23.9%vs.43.6%，P=0.004）、超声指标应答率（35.2%vs.52.7%，P=0.004）及存活率（P<0.001）均明显降低。GFR<30mL/min/1.73m左室重构不明显。作者认为GFR<30患者可能不适合CRT。1.Adelstein，PACE2010;[Epubaheadofprint]

第三十二页，共八十三页。

荟萃分析显示，房颤患者CRT疗效(liáoxiào)与窦性心律患者相当。

持续性房颤UpadhyayGA,JAmCollCardiol.2008;52(15):1239-46.房颤患者(huànzhě)行CRT（IIa类指征）。

第三十三页，共八十三页。MILOS研究(yánjiū)

第一个长期、前瞻(qiánzhān)研究，观察162例伴慢性AF患者CRT疗效Gasparinietal.;JACC2006;48:734-743第三十四页，共八十三页。窦性心率AF+房室结消融AF+药物控制室率研究结果：合并持续性Af的CRT患者，未行房室(fánɡshì)结消融，双室起搏百分比不能保证的情况下，CRT有反应率<30%。Gasparinietal.;JACC2006;48:734-743第三十五页，共八十三页。房颤影响(yǐngxiǎng)CRT疗效的可能原因：

往往提示心衰程度及心肌病变较重。术后房室不能同步和进行AV优化。快速室率导致心室起搏比例(bǐlì)下降（房室结消融可能是必须的）。

房颤使心功能恶化、栓塞事件增多，影响预后。第三十六页，共八十三页。NYHA心功能严重心功能不全者CRT疗效差：1.PROSPECT研究亚组分析显示(xiǎnshì)：NYHAⅣ级CRT疗效比NYHAⅢ级差[1]；2.CARE-HF研究显示，BNP、CTnI明显升高者CRT后死亡率、住院率高。1.VanBommelRJ,EurHeartJ.2009;20:2470-7.2.PaulW.X.Foley1,EurHeartJ.2009;30:2749–2757第三十七页，共八十三页。二尖瓣返流CRT可以改善二尖瓣返流。但CRT改善二尖瓣返流的程度有限，持续存在二尖瓣反流，可增加临床事件、心律失常事件，减少左室逆重构的发生(fāshēng)，因此，重度二尖瓣返流者CRT反应率低[1]1.Cabrera-BuenoF，EurJEchocardiogr.2010;11(2):131-7.

第三十八页，共八十三页。总结(zǒngjié)下列因素(yīnsù)提示CRT反应差：中重度肺动脉高压、右心衰心源性恶病质CRBBB或室内传导阻滞QRS波时限窄疤痕负荷(fùhè)过重的缺血性心脏病肾功能不全持续性房颤NYHAⅣ级、二尖瓣重度返流等第三十九页，共八十三页。术中

靶静脉的选择(xuǎnzé)和放置

第四十页，共八十三页。术中靶静脉的选择(xuǎnzé)和植入部位RV导线(dǎoxiàn)LV导线(dǎoxiàn)应放置于后静脉或侧静脉LV导线被置于心前静脉理论上，LV导线的最佳位置应该是左室收缩最延迟部位LV越靠近左室最晚激动点，CRT的效果应该越好第四十一页，共八十三页。心尖部、中间(zhōngjiān)段、基底段的比较麻省总院的JagmeetPSingh医生对MADIT-CRT研究的随访分析表明：1、将左心室电极放置到心尖(xīnjiān)与放置到左室中间段或基底段的患者相比，死亡率或心衰住院率显著增高。2、对CRT缺乏疗效者可能的原因是把LV放在了心尖位置（15%-20%）。许多医生认为将电极放得越低越安全（不易移位），但可能导致CRT反应率的下降。.Singh,JP.Impactofsegmentalleftventricleleadpositiononcardiacresynchronizationtherapyoutcomes.HeartRhythm.2010;7(5):639-44.第四十二页，共八十三页。侧壁、后壁、前壁的比较(bǐjiào)先前的一些研究均显示：侧壁、后壁优于前壁或前间隔。但这些研究存在小型、非随机、或只观察急性血流动力学变化而未长期(chángqī)随访等缺点。1.MacíasA,etal.Leftventricularpacingsiteincardiacresynchronizationtherapy:clinicalfollow-upandpredictorsoffailedlateralimplant.EurJHeartFail.2008;10(4):421-7.2.RovnerA,etal.Relationofleftventricularleadplacementincardiacresynchronizationtherapytoleftventricularreverseremodelingandtodiastolicdyssynchrony.AmJCardiol.2007;99(2):239-41.3.KleemannT,etal.Impactofleftventricularleadpositionontheincidenceofventriculararrhythmiaandclinicaloutcomeinpatientswithcardiacresynchronizationtherapy.JIntervCardElectrophysiol.2010Mar3.4.RossilloA,etal.Impactofcoronarysinusleadpositiononbiventricularpacing:mortalityandechocardiographicevaluationduringlong-termfollow-up.JCardiovascElectrophysiol.2004Oct;15(10):1120-5.第四十三页，共八十三页。新近，SaxonLA对大型随机对照研究——COMPANION研究分析电极(diànjí)位置与CRT疗效之间的关系。1520名患者，平均随访16.2月，依电极位置分为:前壁组（N=281）后壁组（N=105）侧壁组（N=685组）药物组（N=338）侧壁、后壁、前壁的比较(bǐjiào)SaxonLA,etal.InfluenceofleftventricularleadlocationonoutcomesintheCOMPANIONstudy.JCardiovascElectrophysiol.2009;20(7):764-8.第四十四页，共八十三页。前三组之间在死亡率降低、心功能分级改善(gǎishàn)、6分钟步行距离的提高及生活质量评分改善(gǎishàn)方面均无差别。侧壁、后壁、前壁的比较(bǐjiào)SaxonLA,etal.InfluenceofleftventricularleadlocationonoutcomesintheCOMPANIONstudy.JCardiovascElectrophysiol.2009;20(7):764-8.第四十五页，共八十三页。侧壁、后壁、前壁的比较(bǐjiào)电极(diànjí)位置并不影响CRT的反应率。SaxonLA,etal.InfluenceofleftventricularleadlocationonoutcomesintheCOMPANIONstudy.JCardiovascElectrophysiol.2009;20(7):764-8.第四十六页，共八十三页。侧壁、后壁还是最常见(chánɡjiàn)的最晚收缩节段，而大多数的研究均支持将电极放在最晚激动点附近获益最大。HelmRH,etal.Three-dimensionalmappingofoptimalleftventricularpacingsiteforcardiacresynchronization.Circulation2007;115:953-961.YpenburgC,etal.Optimalleftventricularleadpositionpredictsreverseremodelingandsurvivalaftercardiacresynchronizationtherapy.JACCl.200821;52(17):1402-9.侧壁、后壁、前壁的比较(bǐjiào)研究并没有比较三组之间左室重构指标之间有无(yǒuwú)差别。而之前大部分研究均显示侧壁、后壁起搏在逆转左室重构方面优于前壁或前间隔。第四十七页，共八十三页。在没有强有力的证据之前，我们还是(háishi)要尽可能把电极放在侧壁或后壁，这样至少不会比放在前壁差。侧壁、后壁、前壁的比较(bǐjiào)在不能将LV电极(diànjí)有效、可靠的放置在侧后壁时，选择其他部位（前、后）应该也是可行的。第四十八页，共八十三页。右室电极不同位置(wèizhi)的比较

RiedlbauchovaL研究(yánjiū)（n=95）显示间隔部（RVS）优于心尖部（RVA）。尚需大型(dàxíng)RCT来证实。RiedlbauchovaL,etal.Optimizationofrightventricularleadpositionincardiacresynchronisationtherapy.EurJHeartFail.2006;8(6):609-14.HaghjooM研究显示，两者无差异（n=73）。HaghjooM,etal.Effectofrightventricularleadlocationonresponsetocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithend-stageheartfailure.Europace.2009;11(3):356-63.两个小型研究结论有矛盾。根据LV位置，决定RV为RVS或RVA（两者距离足够大）。第四十九页，共八十三页。术后

装置(zhuāngzhì)和患者的管理

第五十页，共八十三页。装置(zhuāngzhì)的管理提高双室起搏比例早期发现(fāxiàn)LV电极脱位或失夺获优化AV和VV间期第五十一页，共八十三页。提高(tígāo)双心室起搏比例设置较高的MTR预防房性快速心律失常预防频发的室性早搏（PVC）设置合适的AVD（避免假性或真性融合波）良好(liánghǎo)的心房感知避免阳极夺获第五十二页，共八十三页。MTRIntervalMTRIntervalMTRIntervalMTRInterval未被跟踪(gēnzōng)的P波2、频发发生(fāshēng)不能被跟踪或未下传的P波，房室失同步。心衰患者易出现(chūxiàn)窦速。如MTR太小，导致：1、起搏设置的短AVD将不起作用，引起：自身心室下传（CRT失效）或AVD不适当延长（自身存在高度AVB时）（导致血流动力学问题）第五十三页，共八十三页。在CRT起搏系统中，设置(shèzhì)MTR>>预期的最大窦性心率。第五十四页，共八十三页。预防房性快速(kuàisù)心律失常过快的房率引起AMS，不能跟踪心房，房室(fánɡshì)失同步。过快下传的QRS波导致双室起搏丧失。预防(yùfáng)频发的PVCPVC心搏量明显少于正常。PVC导致双室起搏丧失（同上）。虽可开启RV感知自身QRS波后触发LV或双室起搏（VSR或DDT模式）功能，但此时：VV间期不能调整、融合波问题。第五十五页，共八十三页。PVC导致(dǎozhì)双室起搏丧失PVC第五十六页，共八十三页。双室起搏融合(rónghé)波自身(zìshēn)传导设置(shèzhì)合适的AVD必要时开启AVD负滞后功能。AVD太短，A峰被切，心房收缩失去或部分失去对心室的充盈作用，舒张功能受损并导致心房壁被牵张，由此激活神经内分泌系统。稍短于自身PR间期，则不能始终100%保证心室被起搏（心衰时交感神经的兴奋、窦性心动过速等都可使PR间期缩短）。第五十七页，共八十三页。CRT存储数据可能高估(ɡāoɡū)双室起搏比例CRT存储(cúnchǔ)资料显示BP%为95%。24小时Holter显示真正(zhēnzhèng)的起搏比率仅为76%，真性融合波约占10%，假性融合波约占14%。第五十八页，共八十三页。CRT反应率仅与真正起搏比例(bǐlì)有关真正(zhēnzhèng)的双室起搏比例高，CRT的反应率亦高。第五十九页，共八十三页。

良好的心房(xīnfáng)感知第2和第5个心动周期波群：因未感知到自身(zìshēn)P波，因此将自身(zìshēn)P波下传的QRS波误认为是PVC（脉冲发生器将其前无P波的R波事件定义为PVC）。PVC不能同步触发双心室发放起搏脉冲。第六十页，共八十三页。通过程控心房感知设置同步获得的腔内和体表心电图A.当心房感知程控为1.5mV时，虽腔内心电图(上图)显示为室性早搏，但体表心电图（下图）并无室性早搏，只是(zhǐshì)在相应位置表现为无心室脉冲发放，是自身下传的呈CLBBB下传的QRS波。B.心房感知程控为0.5mV时，腔内心电图（上图）显示的室性早搏消失，体表心电图（下图）显示均为AS-BiV（心房感知－双心室起搏）状态。AB第六十一页，共八十三页。相对(xiāngduì)于RV，LV发生脱位及失夺获概率高。左室导线(dǎoxiàn)脱位或失夺获

常规(chángguī)起搏时如RV失夺获，很易自症状或ECG发现。CRT时如LV失夺获，则ECG不易发现，症状通常也滞后。第六十二页，共八十三页。起搏失夺获单纯(dānchún)RV起搏失夺获：刺激未引起心脏除极。LV起搏失夺获：QRS波形态变宽/变化(biànhuà)、心衰恶化、膈肌刺激预防：常规随访ECG并前后比较。测试(cèshì)起搏系统。第六十三页，共八十三页。避免(bìmiǎn)阳极夺获（anodalcapture）

相对于阳极，阴极具有较低起搏阈值。通常阳极作为被动电极并不能引起所接触部位心肌细胞的除极。当起搏脉冲刺激强度（包括电压和/或脉宽）增加到一定程度时，同样(tóngyàng)也会引起阳极周围心肌细胞除极，即起搏电极的阳极夺获现象。阳极夺获早先发现于普通起搏系统中，但没有多大的临床实际意义。CRT系统中，左室起搏经常采用LVtip（阴极）和RVring（阳极）形成刺激(cìjī)环路。当启动左室阈值测试时，经常能看到随着刺激输出电压的增加，起搏心电图由单纯LV起搏（表现为CRBBB）转换为类似BIV，后者即发生了阳极夺获现象。发生阳极夺获的输出电压明显高于LV起搏阈值。第六十四页，共八十三页。++_双极阳极(yángjí)环夺获第六十五页，共八十三页。IleadRVSense/PaceLVtip-Can双室顺序(shùnxù)起搏双室同步(tóngbù)起搏左室起搏左室失夺获阳极(yángjí)环夺获第六十六页，共八十三页。CRT中阳极夺获现象示左室起搏阈值测试过程。第一个箭头后为输出7.5V时左右心室同时起搏，即发生阳极夺获。第二个箭头后为输出5V时阳极夺获及左室夺获呈交替出现。第三个箭头后为输出降至4V时单纯左室起搏（V1导联呈右束支传导阻滞图形），阳极夺获现象消失。

摘自张锋等.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6第六十七页，共八十三页。阳极夺获对V-V间期的程控随访和疗效都会产生影响：1、削弱了VV间期调整的作用：RV顶端电极的刺激落在环状电极阳极夺获后的不应期中而无法使该部位心肌再次被激动，即此时V-V间期的优化调整已经丧失作用。可能(kěnéng)会影响部分患者（左、右心室顺序激动效果更优者）CRT的疗效。2.干扰左室阈值测试的判断当采用LVtip＋RVring起搏方式进行左室阈值测试时，随输出电压由高到低的降低，可能会看到夺获的QRS波先窄后宽（波型形态也会有变化）然后失夺获的情况，先窄的夺获QRS波可能就是阳极夺获而并非左心室起搏阈值，后续的较宽的QRS波可能才是单纯(dānchún)的左心室夺获。如将前者误认为是左室起搏阈值就会导致不必要的左心室高电压输出。3.心室“三点起搏”：RV几乎(jīhū)同时出现两个起搏位点＋LV的阴极起搏，导致了整个心脏的三点起搏。其电生理意义及其造成的潜在后果尚不清楚。第六十八页，共八十三页。避免(bìmiǎn)阳极夺获措施①改变起搏极性：更改LV－tip＋RV－ring的起搏方式为LV－tip＋can（脉冲发生器外壳）起搏方式。②使用双极左室电极导线。③降低LV电压输出或脉宽。通常阳极夺获的输出电压明显(míngxiǎn)高于阈值。第六十九页，共八十三页。远比一般起搏器的管理重要的多。定期门诊随访、测试。坚持服用药物(yàowù)并根据病情对剂量作出调整。适当的运动。放电后的及时就诊。患者(huànzhě)的管理第七十页，共八十三页。谢谢！第七十一页，共八十三页。NYHAⅣ级二尖瓣重度返流性别(xìngbié)、机械失同步不明显其他(qítā)：第七十二页，共八十三页。研究结论：尽管对各中心的超声进行了统一培训，但是多中心研究显示(xiǎnshì)没有任一单个评价不同步的超声指标，在指导CRT患者植入时，能超越目前使用的QRS波宽度的标准Circulation2008;117:2608第七十三页，共八十三页。“众多”指导(zhǐdǎo)CRT植入的超声不同步指标应运而生第七十四页，共八十三页。“众多”指导CRT植入的超声不同步(tóngbù)指标应运而生第七十五页，共八十三页。性别(xìngbié)、年龄LilliA[1]在2007年时就已发现女性患者CRT疗效较男性好（有效率76.1%vs59.3%，P<0.05）。PEOSPECT亚组分析及MADIT-CRT研究进一步证实该研究的结果。PEOSPECT及MA