计量标准器具核准申请表范本及配套表格

PAGEPAGE27申请书填写说明及表格计量标准考核(复查)申请书[2010]津量标津企证字第XXXX号（新建不填，复查填写原证书编号）计量标准名称按照JJF1022-2014《计量标准命名与分类编码》填写计量标准代码按照《计量标准命名与分类编码》填写8位代码建标单位名称与公章单位名称一致组织机构代码填写组织机构代码或社会信用代码单位地址按实际所在地通讯地址填写邮政编码按所在地邮编填写计量标准负责人及电话填写计量标准负责人姓名及电话计量标准管理部门联系人及电话填写建标单位管理部门负责人姓名电话年月日说明1．申请新建计量标准考核，建标单位应当提供以下资料：1)《计量标准考核（复查）申请书》原件一式两份和电子版一份；2)《计量标准技术报告》原件一份；3)计量标准器及主要配套设备有效的检定或校准证书复印件一套；4)开展检定或校准项目的原始记录及相应的模拟检定或校准证书复印件两套；5)检定或校准人员能力证明复印件一套；6)可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。2．申请计量标准复查考核，建标单位应当提供以下资料：1)《计量标准考核（复查）申请书》原件一式两份和电子版一份；2)《计量标准考核证书》原件一份；3)《计量标准技术报告》原件一份；4)《计量标准考核证书》有效期内计量标准器及主要配套设备连续、有效的检定或校准证书复印件一套；5)随机抽取该计量标准近期开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书复印件两套；6)《计量标准考核证书》有效期内连续的《检定或校准结果的重复性试验记录》复印件一套；7)《计量标准考核证书》有效期内连续的《计量标准的稳定性考核记录》复印件一套；8)检定或校准人员能力证明复印件一套；9)《计量标准更换申报表》（如果适用）复印件一份；10)《计量标准封存（或撤销）申报表》（如果适用）复印件一份；11）可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。3．《计量标准考核（复查）申请书》采用计算机打印，并使用A4纸。注：新建计量标准申请考核时不必填写“计量标准考核证书号”。计量标准名称与申请书封面一致计量标准考核证书号与申请书封面一致保存地点填写计量标准保存地点，通讯地址及部门名称、楼号和房间号计量标准原值（万元）标准器及配套设备购置原价，精确到小数点后两位计量标准类别□社会公用□计量授权□部门最高□计量授权□企事业最高□计量授权测量范围填写计量标准测量范围：如（10～500）mm不确定度或准确度等级或最大允许误差应当根据计量标准的具体情况，并参照本专业规定或约定俗成选择不确定度或准确度等级或最大允许误差进行表述。计量标准器名称型号测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差制造厂及出厂编号检定周期或复校间隔末次检定或校准日期检定或校准机构及证书号计量器具名称型号与送检证书一致与送检证书一致与送检证书一致与检定规程规定周期一致

与送检证书一致与送检证书一致主要配套设备同上环境条件及设施序号项目要求实际情况结论1温度检定规程中的要求如：（20±2）℃实际情况如：（20±1）℃合格2湿度3其他规程中的要求或对结果的测量不确定度有显著影响的环境要素45678检定或校准人员姓名性别年龄从事本项目年限学历能力证明名称及编号核准的检定或校准项目与计量检定员证一致与计量检定员证一致与计量检定员证一致按实际情况填写按实际情况填写按实际情况填写按实际情况填写每项计量标准至少两名

文件集登记名称是否具备备注1计量标准考核证书（如果适用）具备填是，不具备填否如不适用，可无此项。下同。2社会公用计量标准证书（如果适用）3计量标准考核（复查）申请书4计量标准技术报告5检定或校准结果的重复性试验记录6计量标准的稳定性考核记录7计量标准更换申报表（如果适用）8计量标准封存（或撤销）申报表（如果适用）9计量标准履历书10国家计量检定系统表（如果适用）11计量检定规程或计量技术规范12计量标准操作程序13计量标准器及主要配套设备使用说明书（如果适用）14计量标准器及主要配套设备的检定或校准证书15检定或校准人员能力证明16实验室的相关管理制度16.1实验室岗位管理制度16.2计量标准使用维护管理制度16.3量值溯源管理制度16.4环境条件及设施管理制度16.5计量检定规程或计量技术规范管理制度16.6原始记录及证书管理制度16.7事故报告管理制度16.8计量标准文件集管理制度17开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书副本18可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）18.1检定或校准结果的不确定度评定报告18.2计量比对报告18.3研制或改造计量标准的技术鉴定或验收资料

开展的检定或校准项目名称测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差所依据的计量检定规程或计量技术规范的编号及名称项目名称准确，与计量检定规程适用范围一致可开展项目的范围可开展项目的不确定度或准确度等级或最大允许误差格式：JJGxx-xxxx《xxxx检定规程》应为现行有效计量检定规程或校准规范建标单位意见签署本单位意见，例填写“同意”。

负责人签字：应签字盖章（公章）年月日建标单位主管部门意见申请单位主管部门填写意见，如填写“同意建立该企业最高建立标准，请予考核”。应盖章（公章）年月日主持考核的人民政府计量行政部门意见（公章）年月日组织考核的人民政府计量行政部门意见（公章）年月日附录A计量标准考核(复查)申请书格式计量标准考核(复查)申请书[]量标证字第号计量标准名称计量标准代码建标单位名称组织机构代码单位地址邮政编码计量标准负责人及电话计量标准管理部门联系人及电话年月日说明1．申请新建计量标准考核，建标单位应当提供以下资料：1)《计量标准考核（复查）申请书》原件一式两份和电子版一份；2)《计量标准技术报告》原件一份；3)计量标准器及主要配套设备有效的检定或校准证书复印件一套；4)开展检定或校准项目的原始记录及相应的模拟检定或校准证书复印件两套；5)检定或校准人员能力证明复印件一套；6)可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。2．申请计量标准复查考核，建标单位应当提供以下资料：1)《计量标准考核（复查）申请书》原件一式两份和电子版一份；2)《计量标准考核证书》原件一份；3)《计量标准技术报告》原件一份；4)《计量标准考核证书》有效期内计量标准器及主要配套设备连续、有效的检定或校准证书复印件一套；5)随机抽取该计量标准近期开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书复印件两套；6)《计量标准考核证书》有效期内连续的《检定或校准结果的重复性试验记录》复印件一套；7)《计量标准考核证书》有效期内连续的《计量标准的稳定性考核记录》复印件一套；8)检定或校准人员能力证明复印件一套；9)《计量标准更换申报表》（如果适用）复印件一份；10)《计量标准封存（或撤销）申报表》（如果适用）复印件一份；11）可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）复印件一套。3．《计量标准考核（复查）申请书》采用计算机打印，并使用A4纸。注：新建计量标准申请考核时不必填写“计量标准考核证书号”。计量标准名称计量标准考核证书号保存地点计量标准原值（万元）计量标准类别□社会公用□计量授权□部门最高□计量授权□企事业最高□计量授权测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差计量标准器名称型号测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差制造厂及出厂编号检定周期或复校间隔末次检定或校准日期检定或校准机构及证书号主要配套设备环境条件及设施序号项目要求实际情况结论1温度2湿度345678检定或校准人员姓名性别年龄从事本项目年限学历能力证明名称及编号核准的检定或校准项目

文件集登记名称是否具备备注1计量标准考核证书（如果适用）2社会公用计量标准证书（如果适用）3计量标准考核（复查）申请书4计量标准技术报告5检定或校准结果的重复性试验记录6计量标准的稳定性考核记录7计量标准更换申报表（如果适用）8计量标准封存（或撤销）申报表（如果适用）9计量标准履历书10国家计量检定系统表（如果适用）11计量检定规程或计量技术规范12计量标准操作程序13计量标准器及主要配套设备使用说明书（如果适用）14计量标准器及主要配套设备的检定或校准证书15检定或校准人员能力证明16实验室的相关管理制度16.1实验室岗位管理制度16.2计量标准使用维护管理制度16.3量值溯源管理制度16.4环境条件及设施管理制度16.5计量检定规程或计量技术规范管理制度16.6原始记录及证书管理制度16.7事故报告管理制度16.8计量标准文件集管理制度17开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书副本18可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料（如果适用）18.1检定或校准结果的不确定度评定报告18.2计量比对报告18.3研制或改造计量标准的技术鉴定或验收资料

开展的检定或校准项目名称测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差所依据的计量检定规程或计量技术规范的编号及名称建标单位意见负责人签字：（公章）年月日建标单位主管部门意见（公章）年月日主持考核的人民政府计量行政部门意见（公章）年月日组织考核的人民政府计量行政部门意见（公章）年月日计量标准技术报告计量标准名称计量标准负责人建标单位名称填写日期

目录一、…………………()二、计量标准的工作原理及其组成………()三、计量标准器及主要配套设备…………()四、计量标准的主要技术指标……………()五、环境条件………………()六、计量标准的量值溯源和传递框图……………………()七、计量标准的稳定性考核………………()八、检定或校准结果的重复性试验…………()九、检定或校准结果的不确定度评定………………()十、检定或校准结果的验证………………()十一、结论…………………()十二、附加说明……………()一、建立计量标准的目的二、计量标准的工作原理及其组成

三、计量标准器及主要配套设备计量标准器名称型号测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差制造厂及出厂编号检定周期或复校间隔检定或校准机构主要配套设备四、计量标准的主要技术指标五、环境条件序号项目要求实际情况结论1温度2湿度3456

六、计量标准的量值溯源和传递框图注：应当提供《计量标准的稳定性考核记录》。七、计量标准的稳定性考核八、检定或校准结果的重复性试验注：应当提供《检定或校准结果的重复性试验记录》。九、检定或校准结果的不确定度评定

十、检定或校准结果的验证十一、结论十二、附加说明

《检定或校准结果的重复性试验记录》参考格式的检定或校准结果的重复性试验记录试验时间年月日年月日被测对象名称型号编号名称型号编号测量条件测量次数测得值（）测得值（）12345678910结论试验人员附录F《计量标准的稳定性考核记录》参考格式的稳定性考核记录考核时间年月日年月日年月日年月日核查标准名称：型号：编号：测量条件测量次数测得值（）测得值（）测得值（）测得值（）12345678910变化量允许变化量结论考核人员

《计量标准更换申报表》格式计量标准更换申报表计量标准名称代码测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差计量标准考核证书号计量标准考核证书有效期计量标准器及主要配套设备更换登记更换前名称型号测量范围不确定度或准确度等级或最大允许误差制造厂及出厂编号检定或校准机构及证书号更换后更换的情况：□计量标准器更新□计量标准器增加□计量标准器减少□主要配套计量设备更新□主要配套计量设备增加□主要配套计量设备减少□其他更换的原因：□计量检定规程或计量技术规范变更□原计量标准器或主要配套设备出现问题□工作量发生变化□其他更换后测量范围、不确定度或准确度等级或最大允许误差以及开展检定或校准项目的变化情况：□发生变化□未发生变化建标单位意见：负责人签字：(公章)年月日主持考核的人民政府计量行政部门意见：(公章)年月