2021年原发性醛固酮增多症指南解读

2021年原发性醛固酮增多症指南解读（全文）原醛并非良性高血压，危害更为严重原醛的定义为肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和低血钾。醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，来自我国台湾省的研究显示：在相同血压水平下，原醛患者较原发性高血压患者:＞脑卒中风险增加2.2-4.2倍；＞心律失常风险增加5.0-12.1倍；＞心衰风险增加2.9-10.3倍。因此，对原醛的早期诊断、早期治疗非常重要。原醛在高血压人群中的患病率超过5%国外报道中，在1、2、3级高血压患者中，原醛患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；而在难治性高血压患者中，其患病率更高约为17%〜23%。在亚洲普通高血压人中，其患病率约为5%。2010年由中华医学会内分泌学分会牵头，在全国 11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查，报道其患病率为

7.1%。李启富教授团队发表的研究表明，原醛症在新诊断高血压中的发生率超过4.0%.综合来看，原醛在高血压人群中的患病率为综合来看，原醛在高血压人群中的患病率为5%-10%。国内外指南/共识解读与对比接下来，窦教授就筛查对象、方法、确诊实验、分型和治疗方法选择方面，对2020年中国CSE共识、2020年欧洲高血压学会共识、2017年台湾省共识和2016年美国指南作出了解读对比。一,筛查对象表1筛查对象中国CSE其识欧洲其识台窿省共识美国指窗1持瑛性高血压〔^150/100minHgrmmHg二U.133KPs）者：使用3种案规降任的（包括利尿制）无法控制血压〔＞140阳口nmH或的患者：使用丑4神隆压药才能控制血压（＜HO/&OmmHg［的患者，Z高血压合并白发性或利尿剂所致的低抑血症的患者，3一高血压合并肾上腺意外癌的患者■4一早发性高血压家族史或早发（*40岁）脑血管意％家族史的高血压患者°5一原醛症患舌中存在高血压的一勰亲.属』1一高血压合并阻塞性呼高血压合并祁高血压合并理高血压合并阻塞不同吸睡钢暂停的患者立性心房纤维塞性呼吸睡眼性呼吸盹眠暂停2一新诊断的信血压患者性甄动皆停的患者的患者注：标红代表有明显差异窦教授指出，在筛查对象方面，我国共识与国外指南很大不同一点在于：我国将新诊断的高血压患者纳入到原醛筛查人群， 这是因为，我国原醛症在新诊断高血压中的发生率已超过4.0%。二筛查方法及影响因素管控1.筛查方法与切点主要为放射免疫法、化学发光免疫分析法检测ARR。但各版本指南、共识切入点不一。表2不同指南/共识推荐的ARR阳性切点中国CSE共识欧洲共识台湾省共识美国指南肾素活性肾素活性肾素活性皆素活性ARR王30ARR>30ARR>35ARR>30冒素浓度肾素浓度肾素浓度肾素浓度AR&3.7ARR邱.7ARRN23U.7AF?R^3.7注；肾素活性指代“对醛固酮与血浆肾素活性比值的测定，肾素浓度指代“对醺固前与肾素浓度比值的测定”；标红代表有明显差异2.对影响因素管控年龄、性别、饮食、服用药物、体位、血钾及肌酐等都有可能影响ARR数值，导致假阳性或假阴性结果，尤其需对使用的药物进行关注。

表3导致ARR假阳性或假阴性原因因素对醛因酮影响对肾素影响XlARR影响药物因素W受体阻滞剂]11t〔假阳性）中枢点-受体阻滞剂J;t〔假阳性）非凿体类抗炎药I■1J1（暇阳性）排钾.利尿剂TtTT1（假阴性）潴钾利尿剂1TT1（假阴性）ACEITTH1M阴性）ARBJTT1（暇阴性）二氢座匣CCB-1t*（假阴性）血钾状态低血钾iT1（最阴性）高血钾T（.假阳性）钠盐摄.人低钠饮食1TT1（假阴性）高钠饮食11（假阳性）年龄增长111t（假阳性）其他世素肾劫能不全JT《假阳性）妊娠1TT1（假阴性）肾血管性高血用十Tt1（假阴性）恶性高血压1TT1（假阴性）注：ARR；血.浆醛固酮与肾素活性比值；ACEE:血管紧张素转换酶抑制剂；AR"血管紧张素受体拮抗神J；CCB:钙离子拮抗剂就药物对筛查结果的影响管控，我国共识提出：停用对ARR影响较大的药至少4周，包括醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂。2.ACEI、ARB等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARR假阴性。因此，需停用上述药至少 2周再次进行检测。对筛查结果（肾素-血管紧张素系统）影响较小的药物推荐见下表。

表4不同指南中对降压药物选用推荐（对筛查结果影响较小）中国CSE挂识欧洲拄识台湾省共识美国损南缱拉帕米缰程副、酣苯哒咦、a1受年阻滞剂。ACEIXARB.CCB肾瘀活性＜1ng/ml/h或低于IE搐检测下限同时合井ARR升高，考虑原醒庄可■能大,可缙持原有茹物治疗，1.非二氧毗堤美CCS,月井苯.哒味、受体阻滞剂第熏尼N某些情况药物彩响可能性微，MRAs除外修1一维拉帕米缆粹剂、明苯哒味、受体■阳卫一用衅低ARR的物,AKRE著升高r有临床新义,可堆持原有药物。1一维拉帕米缆释剂、膜苯口达味、a1受体■函滞亦IR卫一童在无^更换,只理曾素更彼抑制剂，即可继携*注：标红代表有明显差异三、确诊试验及标准确诊试验现包括生理盐水试验、卡托普利试验、口服高钠饮食和氟氢可的松试验。由于物料、操作等方面的局限性，后两种试验于临床应用较少，生理盐水试验和卡托普利试验应用较多，目前各指南/共识中争论较大的是卡托普利试验。表5卡托普利试验的推荐差异中国CSE共识欧洲妹螟台澹省共识美国指南L正常人实验后血酸固酣泄度下降＞30%…原醛患者血醛固胴不受抑制-2笑验后2小定醒声前最佳诊断切入点为11ng/dL正常人实验后血醇固酣渡度下降＞30%，原醛患者血醒固期不受抑制.IHA偶有障低超30%n1.正常人买验后血酹固甑派度下降＞30%,原醛患、毒血醛固下降＜30强.雾验后90minARRi35鼠沙坦实睑等于成优于开博通买验，禽沙坦买验ARR＞00区分APA和ihad正常人实验后血醇固it漆鼠下降＞30%,原醒患者血醒固明不受抑制rIHA偶有降低超30%.,注：标红代哀有明我差昇在其他确诊试验上，台湾省推出24小时尿醛固酮试验和随机醛固酮/肌酐试验。日本仍采用吠塞米激发体位试验。四、分型方法目前，国内外公认的仍为影像学分型：肾上腺CT。表6原醛分型方法的差异中国匚韭共识欧洲共识台湾省共识美国指南1.肾I■腺CTZ双侧骨上腺静脉采血（AVS）3.体位试验、测定1B-OH皮质弟."O美托咪酯-PET/CT地塞米松联合ACTH兴奋实验、Kupers评分体系及相关模型L肾上腺CT2AVS测定W覆固醇PET/CT:tG美托眯酷，跖Ga-pentixafor和13F-CDP2230准确性低于AVS1,肾上朦CT2AVS3.NP-59肾上腺闪烁扫｝苗SPECT/CT4肾上腺标本免疫组化J肾上腺CT2AVS3.NP-S3肾上麒闪烁扫描（对獭腺瘤效果差），美国停用丈体位试验、测定1B-OH皮质醇、t1C-美托眯脂-PET/CT注：标红代表有明显差异窦教授指出，台湾省提出的肾上腺标本免疫组化用于分型，可从病理上探究原醛的发病及特点，为以后的诊断、分型提供有力的参考，可以借鉴。五、治疗方法选择方面的差异表7治疗方法选择方面的差异中国CSEftiH修洲共议台湾省姓烷美国指南1.4术治17:■雇锐下甲侧置上藤切除术.适用于APA.PAH旗灼物治疗:酵固举#氐诂吭剖：上欧呐离子读道阻部副适JUTIHA;檀理康谐装造用于GRA3,其他降压药:ACELARE1.孑术治汀：版腔照下甲听肾_1_腮翅磴求通用于upiiEmwIPA4药慎治疗:盐质质煮素受itj吉抗制，上战衲惠子谯诵阻滞剂,钙通道阻滞荆、牌既亳、ACEI,ARB3.德度质黜察适用于GRA手术治疗:寝程镒下中皿臼上聆切眈.忸器人转助狗期锐肾上臆切除，适用于dnllaitralPA膨岫介导的烧蚀荆注射（乙牌、乙酸）适用于APA药物治疗：益度康襁奈瑶休拮机剂，上及衲离子通道阻部荆造用于IHAM皮质海素适用于FH-1L手未治疗:般职温下中4111苫上脚切酸术,适用于unilateralPA物治疔；盐皮质意素度体信抗利.上成讷篱孑通直酣潞剂、巧通原脸温剂、暧噎推.ACEk&胄日3.概及隘激豢诵用丁GRAP可联合盐皮质戳蹇一受怀搭抗制注:标红代表有明匪差异小