纵隔气肿诊断治疗指南

纵隔气肿诊断治疗指南【概述】纵隔气肿指纵隔内积存有空气或其他气体，也称纵隔积气，是肺泡外积气(肺泡外气体)的一种形式。纵隔气肿的气体最常见来源于微小肺泡的破裂，也可以来自上呼吸道选出的气体，以及胸腔内呼吸道或消化道逸出的气体。内脏间隙的细菌感染也可产生的气体。此外，手术和创伤也可将外界空气带进入纵隔。除了分娩可发生纵隔气肿以外，机械通气、各种重症监护、潜水病、胸部创伤、哮喘等均可引发纵隔气肿。第七章纵隔疾病95除了纵隔张力性气肿以外，通常纵隔内气体在临床上并不产生严重后果。但是，许多重要脏器邻近的纵隔组织层面对炎症性损伤变得异常脆弱．容易继发纵隔炎症，结果临床上出现了各种各样受累脏器功能改变的表现，这些功能改变的表现较之炎症本身的症状和体征要严重得多。纵隔内气体的可能来源于：1．上呼吸道头和颈部感染(牙齿感染，唾液腺炎，颈淋巴结炎，扁桃腺炎，扁桃腺周围脓肿，面部骨髓炎)；骨折(累及鼻旁窦、眶骨、颌骨等其他而骨)；黏膜损伤(创伤，手术，气管内插管)；牙科手术(拔牙、气钻凿孔)；胸内呼吸道。2胸部钝性伤或穿透伤异物；医源性(支气管镜、支气管内毛刷、经支气管活检、针吸活检)；肺实质；肺泡直接损伤(穿透性损伤、手术、经支气管活检、针吸活检)；肺泡自发性破裂(肺泡和邻近支气管血管鞘之间的剪切力造成)。3胃肠道食管穿孔。4．经气腹或腹膜后(胃肠道穿孔、憩室炎、内镜检查、活检或感染)产气菌感染；急性细菌性纵隔炎；头颈部感染。5来自体外气体颈、胸部穿透性损伤；外科手术(气管切开、纵隔镜检查、胸骨切开)；经胸管引流产生的皮下气肿；人工气胸；人工气腹。【临床表现】1．症状胸痛，可能是气体在扩散过程中牵拉纵隔组织所致。特征性的部位在胸骨后，随运动、呼吸、体位改变而加重，常放射到背部、肩部或上肢，不适感可能会延伸到颈部。如果气体进入腹膜后或腹膜腔可引起腹部不适，这种情况不多见。2．体征颈部和锁骨上区可有握雪感。严重时心脏浊音界叩不清楚，可咀有发绀和颈静脉怒张。单纯纵隔气肿的患者常有低热并伴有轻、中度白细胞升高，系气体在组织问隙扩散产生的反应性炎症。心电图可能有与气胸相似的改变，包括普遍性低电压、非特异性电轴偏移、ST-T波改变和胸部导联sT段抬高。【诊断要点】正位和侧位胸片发现纵隔内气肿，胸骨后积气，沿左侧心缘存在线状纤细透光区时，即可以明确诊断。胸片也可显示皮下气肿。cT可更清楚显示纵隔气肿存在。【治疗方案和原则】1处理原则处理纵隔气肿主要取决于有效地治疗原发病，很少需要外96临床谚行指南胸外科分册科直接处理纵隔气肿，如排气减压或心包积气减压。纵隔气肿的气体可扩散到整个纵隔，有时，皮下气肿范围很大。但皮下气肿本身并无任何危险，没有必要通过外科治疗来缓解。只要原发漏气口闭合，气肿会在2～3周后自行吸收。处理目的主要是缓解气体机械性压迫产生的生理功能障碍。2自发性纵隔气肿的处理自发性纵隔气肿多与一个或多个易感因素有关，例如支气管痉挛、感染、异物，去除了这些易感因素，自发性纵隔气肿会逐渐自行吸收。疼痛和其他症状可对症处理。需要特殊治疗的外科手段有：用针抽吸纵隔气体，锁骨下皮肤切开。通常比较稳妥和保险的作法是在胸骨上窝做一小切口直达纵隔筋膜层，帮助纵隔内气体有效排出。3．正压通气所致纵隔气肿的处理正压通气患者出现纵隔气肿和皮下气肿，当不合并张力性气胸时，通常无生理意义，但是纵隔气肿有可能迅速进展为张力性气胸。机械通气患者出现气胸需要立即放置胸腔闭式引流管，或床旁备好胸腔闭式引流包。只要可能就要尽快离断正压通气，不能离断呼吸机可。调整呼吸机参数，降低潮气量，减小PEEP，调节吸气流量和时间来降低胸内平均压，减小气体进入纵隔。机械通气时如果出