过敏性鼻炎人群现况调查问卷（B卷）

过敏性鼻炎人群现况调查问卷（B）1.过敏性鼻炎专业调查1.1您反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕症状首次发病时间年，首次发病年龄岁。1.2过去反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕的症状是否伴有头痛、肌肉痛、发热等“感冒”症状？0.□否1.□是9.□不详1.3过去在您出现反复发作性鼻痒、喷嚏、流清鼻涕、鼻堵症状时，是否曾经常伴有下列症状？1.3.1只有一侧鼻部有症状1.□否2.□是3.□不详1.3.2黏稠的黄色或绿色的分泌物从鼻中流出1.□否2.□是3.□不详1.3.3鼻后滴漏(粘液流入鼻后咽喉部)伴有粘稠痰1.□否2.□是3.□不详1.3.4面部疼痛1.□否2.□是3.□不详1.3.5反复流鼻血1.□否2.□是3.□不详1.3.6嗅觉减退1.□否2.□是3.□不详1.4您过去鼻痒，喷嚏、流清鼻涕、鼻堵症状在每年症状最重时间发作的情况是：(每年、每月和每周的发作情况各选1项)1.5这种反复发作性鼻痒，喷嚏、流清鼻涕的症状每年大约持续多长时间？1.6过去鼻炎症状最重的阶段鼻炎对您生活影响的程度是:A无B轻度C中度D重度E非常严重1需张嘴呼吸,影响夜间睡眠□□□□□2影响白天日常活动和运动□□□□□3影响工作和学习£££££1.7最近12个月，当您有鼻炎症状发作时，多数情况下鼻炎症状发作的持续天数是：1.□2周以内2.□4周以内3.□5-12周4.□3-6月5.□超过半年1.8最近12个月，当您有鼻炎症状发作时，多数情况下鼻炎症状发作的频率是：1.□每周少于四天2.□每周多于四天3.□几乎每天都有症状1.9最近12个月，鼻炎症状对您生活影响的程度是:A无B轻度C中度D重度E非常严重1需张嘴呼吸,影响夜间睡眠□□□□□2影响白天日常活动和运动□□□□□3影响工作和学习£££££1.10您的发作性喷嚏、流清鼻涕、鼻痒的症状与季节有关吗？1.□否2.□是3.□不详如选“是”，请在相应格中标示“√”。发病时间1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月上旬££££££££££££中旬££££££££££££下旬□□□□□□□□□□□□1.11您的鼻炎症状受气象和环境因素影响吗？1.□否2.□是3.□不详如选择“是”，请填写受下列哪种气象因素影响1.11.1遇晴天刮风的天气症状加重1.□否2.□是3.□不详1.11.2遇雷雨天气症状加重1.□否2.□是3.□不详1.11.3遇阴雨连绵的潮湿天气加重1.□否2.□是3.□不详1.11.4每年麦收时节症状加重1.□否2.□是3.□不详1.11.4冬季寒冷季节症状加重1.□否2.□是3.□不详1.12请选择您鼻炎症状最重时段：1.□早晨2.□上午3.□中午4.□下午5.□傍晚6.□深夜1.13您的反复发作性鼻炎与如下因素有关吗？1.□否2.□是3.□不详如“是”，请选择您认为的有关因素：1.□运动2.□冷空气、雾气3.□猫4.□狗5.□鸟及其它动物6.□春季花粉7.□夏季花粉8.□秋季花粉9.□潮湿环境10.□仓库地下室11.□烟草烟雾12.£刺激性气味13.□精神压力14.□食物15.□药物16.□清扫床褥17.□室外空气污染18.□室内燃料烟雾19.□树木野草多的环境20.□粉尘环境21.□化工环境22.□采矿23.□生物原料24.□食品加工1.14从首次出现发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻堵症状以来，您对自己目前鼻症状严重程度发展趋势的评价是：选择3或4请回答问题1.15和1.16题，选择1或2请直接跳至问题1.17题1.□症状逐年加重2.□症状和过去比变化不大3.□症状逐渐减轻4.□目前已无症状1.15在未用药的前提下，如果目前有鼻炎症状明显减轻或已完全无症状，请选择症状减轻或已无症状的年数： 1.□症状已减轻 年 2.□已无症状 年1.16如果有在未用药的前提下鼻炎症状明显减轻或完全痊愈的情况，请分别对最初发病阶段和最近12个月鼻炎症状对您生活影响的程度进行评价：无轻中重非常严重最初发病时鼻炎对生活的影响□□□□□最近12个月鼻炎对生活的影响□□□□□1.17您曾经做过过敏原检测吗？1.□否2.□是3.□不详如“是”，请指出您检查出的过敏原种类和检查方法：1.17.1过敏原种类1.□尘螨2.□霉菌3.□蟑螂4.□夏秋花粉5.□春季花粉6.□猫毛7.□狗毛8.□其他1.17.2检查方法1.□皮肤试验2.□sIgE检测3.□sIgG检测4.□生物共振5.□其他1.18您是否治疗过您的鼻炎症状？1.□否2.□是3.□不详如选择“是”，请回答1.19-1.201.19接受过西医治疗吗？1.□否2.□是如选择是，请列出治疗方法名称：服用药物种类：种，请列出所使用的药物的名称：1.20接受过中医治疗吗？1.□否2.□是如选择是，请列出治疗方法名称：服用药物种类：种，请列出所使用的药物的名称：2.过敏性鼻炎经济负担2.1您过去是否曾因过敏性鼻炎而有过医疗支出？1.£无2.□有如选“无”请直接回答2.3问题，如选“有”，您过去累计为过敏性鼻炎的总花费为元人民币。4.注意人民币单位。2.2最近12个月，您是否曾因过敏性鼻炎而有过医疗花费?1.£无2.□有如选“无”，请直接回答2.3问题，如选“有”，您过去累计为过敏性鼻炎的总花费为元人民币。2.3您是否曾因过敏性鼻炎误工误学？1.□否2.□是3.□不详如选“否”，请直接回答问题2.5，如问题2.5选“否”，请直接回答问题3。2.4您因过敏性鼻炎累计误学天，误工天。2.5最近12个月，您是否因过敏性鼻炎误工误学？1.□否2.□是