医疗文书书写规范-课件

医疗文书书写规范大成社区服务中心全科门诊主任吴畅游1-医疗文书书写规范大成社区服务中心1-病历书写规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)2-病历书写规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。3-病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊病历书写规范

————病历书写基本要求1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字。血压：mmHg。4-病历书写规范

————病历书写基本要求1、原则：4-病历书写规范

————病历书写基本要求3、用笔：住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。4、时间：年、月、日、时分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5-病历书写规范

————病历书写基本要求3、用笔：5-病历书写规范

————病历书写基本要求5、页码：门（急）诊病历、住院病历。每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期，并在修改处签名.6-病历书写规范

————病历书写基本要求5、页码：6-病历书写规范

————病历书写基本要求7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录…….8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改）门急诊病历:患者就诊时及时完成。因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7-病历书写规范

————病历书写基本要求7、权限：病历内容按照病历书写规范

————病历书写基本要求9、格式内容:患者知情同意:范围、医患签名24小时内入出院记录.24小时内入院死亡记录.首次病程记录医嘱:医护亲笔签名10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。8-病历书写规范

————病历书写基本要求9、格式内容:8-病历书写规范

——门诊病历（一）门诊病历1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。9-病历书写规范

——门诊病历（一）门诊病历9病历书写规范

——门诊病历

5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。7、初诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。10-病历书写规范

——门诊病历

5、门诊病历首页病历书写规范

——门诊病历

8、复诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历。11-病历书写规范

——门诊病历

8、复诊病历记录病历书写规范

——门诊病历

11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。（知情同意书最好留院方）。12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录（同住院病历）12-病历书写规范

——门诊病历

11、诊断证明、病历书写规范

——急诊病历书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。13-病历书写规范

——急诊病历书写要求及内容除与病历书写规范

——急诊病历危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。14-病历书写规范

——急诊病历危重疑难的病例应体病历书写规范

——急诊观察室病历（三）急诊观察室病历急诊观察室的病人要求建立大病历。各项记录内容的具体要求参照住院病历。出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录),格式同住院病历中的出院记录,要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。15-病历书写规范

——急诊观察室病历（三）急诊观知情同意书《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”。因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务。16-知情同意书《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》知情同意书

知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。同意：指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利（自主医疗权）。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯穿于整个医疗活动中。17-知情同意书

知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、17知情同意书

知情同意的方式：◆口头告之，病历记录：P101。附1、附2、附3◆签述书面知情同意书：手术同意书特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查（治疗）范围18-知情同意书

知情同意的方式：18-知情同意书事项

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。19-知情同意书事项

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治临床医生接诊注意事项1.门诊病历手册的规范书写：各科室临床医生在接诊病人时，一定要严格按照医疗文书书写规范的要求记录门诊病历，要求全面、准确、真实、及时记录。2.患者