合理用药案例分析课件

引言-关于疾病已知的疾病6万多种；手术可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%无术无药可治愈。疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！第1页/共42页引言-关于疾病已知的疾病6万多种；疾病是人生的课堂；因为痛，引言：关于药品？有害无益？无害无益？有害有益？无害有益？……更安全！更有效！更经济！更满意！更科学！患者药品“有效人群”“无效人群”“毒性人群”第2页/共42页引言：关于药品？有害无益？更安全！患者药品“有效人群”“无药物治疗的有效性和毒性个体差异相同剂量、不同体内药物浓度和总量无效

安全有效毒性

药物ADR严重全球死亡主要原因第

4~6位我国因药物不良反应住院人数：250万/年;因药物不良反应死亡人数：20万/年药物治疗无效率第3页/共42页药物治疗的有效性和毒性个体差异相同剂量、不同体内药物浓度和总不合理用药—全球的难题70%上市药品浪费？60-70%医生改医嘱？30%门诊误诊率？合理用药减少浪费30%！念经的人多，成佛的人少！

“药品最重要的不是怎么做，而是如何用！”第4页/共42页不合理用药—全球的难题70%上市药品浪费？第4页/共42页合理用药：现实意义2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者安全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。第5页/共42页合理用药：现实意义2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关合理用药：现实意义

据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人）

排序非正常死因死亡总数

—————————————————————————1药品不良反应和不良事件201.02工伤110.03自杀101.0

4道路交通事故99.95暴力冲突与事件56.36战争50.27艾滋病31.28职业事故21.0——————————————————————————第6页/共42页合理用药：现实意义据联合国公报，除正常和疾病外，全球人合理用药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：不对症(坦洛新用于降压)超适应证(二甲双胍用于减肥)错用药(肠球菌感染应用克林霉素)使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天)用法错误(新斯的明静脉注射)禁忌证下用药(脂肪乳用于胰腺炎者)第7页/共42页合理用药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：第合理用药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎；十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡；痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死；胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（15mg,tid)，患者出现椎体外系反应左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡第8页/共42页合理用药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：第合理用药与纠纷产生纠纷的主要表现：选药不当。超适应症用药，不注意慎用、忌用、禁用；给药途径不当。例滴鼻剂用于滴眼；剂量、浓度、给药次数和疗程不当。例有机磷中毒阿托品用量不足；氯化钾静滴浓度超过0.3%导致死亡；激素长期大量使用致股骨头坏死。配伍不当。例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那加重肾毒性、耳毒性第9页/共42页合理用药与纠纷产生纠纷的主要表现：第9页/共42页合理用药与纠纷产生纠纷的主要表现：重复用药。例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素；发热患者同时使用多种以上。使用溶媒不当。例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂选用氯化钠，引起浑浊。忽视患者的年龄。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。第10页/共42页合理用药与纠纷产生纠纷的主要表现：第10页/共42页处方1：男年龄：23单位：汽车运输公司

病情及诊断：上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉维酸钾[0.375*6]0.375/Bid氨麻美敏片

20片2粒/tid复方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

皮试?上感?司机？痰多用法？案例处方错误或隐患第11页/共42页处方1：男年龄：23单位：汽车运输公司

病情案例

处方错误或隐患处方2：男８５岁

病情及诊断：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd复方氢氧化铝片[60片]4片tid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普罗帕酮片[50mg*100]100mgtid分析：1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。3.同时患有心律失常，阿托品每日三次服用，可加快心律，可以改为痛时半片到1片。第12页/共42页案例处方错误或隐患处方2：男８５岁案例

处方错误或隐患处方3:男10Y急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素钠640万u320万u静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片300mg×2片，po,150mg，bid分析：1、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;第13页/共42页案例处方错误或隐患处方3:男10Y急性扁2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。

3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。

处方3:男10Y急性扁桃体炎第14页/共42页2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫案例

处方错误或隐患处方4：男年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质阿奇霉素250mgx12500mg静脉滴注bid5%葡萄糖100mlx6100ml静脉滴注bid头孢唑林1gx122g静脉滴注,tid注射用水100mlX6200ml静脉滴注tid第15页/共42页案例处方错误或隐患处方4：男年龄：80Y，社区获得分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。处方4：男年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质第16页/共42页分析：处方4：男年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.5～1g，一日2～4次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至6g/d。5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。处方4：男年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质第17页/共42页处方4：男年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质第17处方5患者男性26岁急性细菌性肠炎腹泻头孢呋辛酯胶囊250mgx24＃/250mgtid地衣芽孢杆菌胶囊250mgx40＃/500mgtid蒙脱石散3gx10＃/3gtid（未明确提示患者使用方法）案例

处方错误或隐患第18页/共42页处方5患者男性26岁急性细菌性肠炎腹泻案例分析:1.地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂,与头孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低。2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。处理：药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。处方5患者男性26岁急性细菌性肠炎腹泻第19页/共42页分析:处理：处方5患者男性26岁急性细菌性肠处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血症

处方:

克拉霉素片250mgx12＃/250mgbid

辛伐他汀片40mgx28＃/40mgqn案例

处方错误或隐患第20页/共42页处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血不合理原因：药酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。处理：和医师沟通后发现患者就诊，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血症

第21页/共42页不合理原因：药酶抑制作用处理：处方6患者男性70除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占70%以上。处方6患者男性70岁上呼吸道感染高脂血症

第22页/共42页除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P处方7患者女46岁急性支气管炎诱发哮喘

处方:

茶碱缓释片0.1ｇx24＃

/0.1ｇbid

左氧氟沙星片0.1ｇx20＃

/0.2ｇbid

案例

处方错误或隐患第23页/共42页处方7患者女46岁案例处方错不合理原因：药酶抑制作用分析:茶碱主要以肝细胞色素Ｐ450酶系为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶碱代谢,茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。

处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。处方7患者女46岁急性支气管炎诱发哮喘第24页/共42页不合理原因：药酶抑制作用处方7患者女46岁处方8女，60岁。临床诊断:尿路感染，骨质疏松症处方:环丙沙星片口服，每次0.2g，每天2次;碳酸氢钠片口服，每次0.5g，每天3次;钙尔奇D-60口服，每次1粒，每天1次。分析:1.环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用。2.碳酸氢钠能吸附环丙沙星，降低环丙沙星的抗菌作用。建议：医师重开处方或建议患者在服用这3种药物时分别间隔2～3h。案例

处方错误或隐患第25页/共42页处方8女，60岁。临床诊断:尿路感染，骨质疏松症案处方9男，52岁。临床诊断:胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，窦性心动过缓。处方:法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服

多潘立酮片，每次10mg，每天3次。饭前15~30分钟服用分析:法莫替丁为H2受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病情，建议医师改用别的药物。案例

处方错误或隐患第26页/共42页处方9男，52岁。临床诊断:胃食管反流性咳嗽。有冠案例:消痛贴膏2011年排第二，总计11600.3万元。2012年排第二，总计18373.1万元。年增长率58.38%第27页/共42页案例:消痛贴膏2011年排第二，总计11600.3万元。年增处方9男，52岁。临床诊断:腰肌劳损和陈旧性伤痛。处方:消痛贴膏

14贴，每次1贴，每天2次。分析:外用。将小袋内润湿剂均匀涂于药垫表面，湿润后直接敷于患处或穴位。每贴敷24小时

案例

用法错误第28页/共42页处方9男，52岁。临床诊断:腰肌劳损和陈旧性伤痛。案现实意义：处方瀑布慢性肾功能不全：左卡尼汀→癫痫→卡马西平、安定→剥脱性皮炎→抗生素→二重感染→抗真菌药→死亡希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”第29页/共42页现实意义：处方瀑布慢性肾功能不全：希波克拉底“不作任何处理有关于慎用、忌用、禁用慎用是指用药时应小心谨慎，使用药品后应注意观察。特别是幼儿、老人、孕妇和心、感、肾功能低下者。忌用是指避免使用或最好不用。如磺胺类药物易引起肾损害，肾功能不良者禁用；异烟肼对肝细胞有损伤，肝功能不良者禁用。禁用是指绝对禁止使用。如胃溃疡患者禁用阿司匹林第30页/共42页关于慎用、忌用、禁用慎用是指用药时应小心谨慎，使用药品后应注小结：用药错误的防范文化：重视医疗安全文化的建设管理：建立可靠地制度、规范、SOP技术：充分发挥信息技术在防范医疗差错中的重要作用措施：把有效的措施“嵌入”工作环节个人：药师素质第31页/共42页小结：用药错误的防范文化：重视医疗安全文化的建设第31页/共小结：用药错误的防范全面的医嘱审核处方点评药品说明书的嵌入合理用药软件建立剂量限度及合格的给药途径建立输注速度和时间的限度数值化药房的建立第32页/共42页小结：用药错误的防范全面的医嘱审核第32页/共42页小结：用药错误的防范不适宜处方登记，及时反馈给医生药品信息的科学传达与医、护、患加强沟通专项培训、案例分享第33页/共42页小结：用药错误的防范不适宜处方登记，及时反馈给医生第33页结语：药师的核心使命与核心价值以患者为中心的前提下，通过药学专业的差异性服务优化患者的治疗结果----用药最优化第34页/共42页结语：药师的核心使命与核心价值以患者为中心的前提下，通过药学35谢谢！第35页/共42页35谢谢！第35页/共42页引言-关于疾病已知的疾病6万多种；手术可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%无术无药可治愈。疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！第36页/共42页引言-关于疾病已知的疾病6万多种；疾病是人生的课堂；因为痛，引言-关于疾病已知的疾病6万多种；手术可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%无术无药可治愈。疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！第37页/共42页引言-关于疾病已知的疾病6万多种；疾病是人生的课堂；因为痛，合理用药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎；十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡；痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死；胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏