肾性贫血治疗指南 8.1课件

肾性贫血治疗指南－铁剂的应用AmericanJournalofKdineyDiseases2006;47,S58-70.前言本版指南由美国国家肾脏基金会(NationalKidneyFoundation)编写在1997年,2000年版本

基础上修订而成发表于2006年AmericanJournalofKidneyDiseases杂志名词缩写CKD:慢性肾脏疾病ESA:红细胞生成刺激剂HD-CKD:进行血液透析的慢性肾病ND-CKD:未进行透析的慢性肾病PD-CKD:进行腹膜透析的慢性肾病TSAT:转铁蛋白饱和度CHr:网织红细胞血红蛋白含量RCT:随机对照研究内容CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢状况评价铁剂治疗目标铁剂给药途径铁剂过敏反应总结CKD贫血诊断标准成年男性<13.5g/dL成年女性<12.0g/dLCKD贫血:Hb范围Hb下限CKD患者的Hb水平应当≥11.0g/dLHb上限接受ESA治疗的患者,尚没有足够证据支持Hb水平≥13.0g/dLCKD贫血治疗措施ESA铁剂ESA的药物或非药物辅助治疗输血铁代谢状况检测目的评价贫血程度指导铁剂应用频率1次/1-3月下列情况应该增加检测频率开始ESA治疗ESA治疗未能充分纠正贫血近期出血手术后出院后静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应ESA疗效不充分的评价结果解读结合Hb水平以及ESA剂量铁剂治疗目标铁剂治疗目标－HD-CKD患者循证医学证实满足这三项标准,疗效更好更显著升高Hb水平更有效降低ESA剂量铁剂用量更少但是,安全性证据尚欠充分血清铁蛋白＞200ng/ml血清TSAT＞20%CHr＞29pg/细胞铁剂治疗目标－ND-CKD,PD-CKD患者缺乏支持ND-CKD、PD-CKD患者治疗目标的循证医学证据由于存在透析相关失血,HD-CKD患者治疗目标不适用于ND/PD-CKD患者对于ND/PD-CKD患者,建议采用传统的铁剂治疗目标血清铁蛋白>100ng/mlTSAT>20%铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限如果血清铁蛋白＞500ng/ml,

尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有RCT比较血清铁蛋白超过与低于500ng/ml的疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白＞500ng/ml时的铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标＞500ng/ml的安全性资料大量资料表明,血清铁蛋白＞500ng/ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平铁剂给药途径:HD-CKD患者对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉”

HD-CKD

口服铁剂VS.安慰剂:疗效相当治疗后Hb水平g/dl三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)HD-CKD

口服铁剂VS.安慰剂:疗效相当三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS)平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次**ESA剂量至少保持稳定达8周。口服铁剂组安慰剂组HD-CKD

静脉铁剂VS.口服铁剂三项RCT比较口服vs.静脉铁剂治疗HD-CKD患者的疗效研究概况HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高Hb水平治疗后Hb水平g/dl*差异均具有统计学显著性***HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组****差异均具有统计学显著性*P=NS铁剂给药途径:ND-CKD/PD-CKD患者对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可”ND-CKD:静脉铁剂VS.口服铁剂4项RCT比较口服vs.静脉铁剂治疗ND-CKD患者疗效:研究概况:存在诸多局限性和缺陷*2项研究IV铁剂组Hb水平显著提高,1项研究没有显著提高；只有1项研究评价了ESA剂量的改变**4项研究之间存在下列方面存在显著差异

1)ESA用法、应用时机以及是否对ESA使用进行校正

2)铁剂的应用时机、剂量

3)基线时贫血的严重程度***缺乏口服铁剂与安慰剂疗效对比的研究数据PD-CKD:静脉铁剂VS.口服铁剂PD-CKD患者不存在透析相关的失血指南制订小组认为PD-CKD患者更类似于ND-CKD患者,适用于ND-CKD的治疗推荐亦适用于PD-CKD患者关于PD-CKD患者的研究没有RCT在PD-CKD患者中比较静脉铁剂与口服铁剂的疗效

PD-CKD患者类似于……HD-CKD?或是ND-CKD?还是不同于任何一种？铁剂过敏反应临床应用的静脉铁剂右旋糖酐铁非右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁静脉铁剂的不良事件概况各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确免疫反应肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征游离铁反应铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压铁剂不良事件评价:研究类型不良事件发生率取决于研究的设计模式和严谨性用药后的直接观察不良反应的双盲对照研究前瞻性非对照临床研究回顾性研究采用病例记录或大型数据库药物监测研究采用国家强制性报告数据库铁剂不良事件评价:存在问题缺乏判断铁剂相关不良事件的统一标准缺乏区分过敏和非过敏反应的方法前瞻性、回顾性、药物监测研究均存在偏倚开展随机对照研究不现实(不良事件发生率低)各种剂型的铁剂安全性比较仍然依赖于回顾性分析大型医疗数据库分析药物监测研究铁剂的不良事件发生率:右旋糖酐铁*严重不良事件定义:McCarthy2000:发生喘鸣、呼吸困难的可疑过敏反应；Walters2005:透析同日需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药首次接受右旋糖酐铁治疗患者的不良事件发生率铁剂的不良事件发生率:葡萄糖酸铁首次接受葡萄糖酸铁治疗患者的不良事件发生率*严重不良事件定义:药物不耐受,包括过敏反应、低血压、寒颤、背痛、恶心、呼吸困难/胸痛、面部潮红、皮疹、皮肤卟啉症、需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药的不良事件铁剂的不良事件发生率:蔗糖铁首次接受蔗糖铁治疗患者的不良事件发生率*严重不良事件定义:Aronnff2004:任何致命或危及生命、导致住院或延长住院时间、功能障碍、研究者认为给患者造成了严重危害的事件；Blaustein2003:未明确定义,没有不良事件需要静脉用药或者住院治疗Charytan2004:低血压、喘鸣、气短、高血压、过敏反应、胸闷铁剂过敏反应发生率:药物监测研究过敏反应事件数/10万剂/年%葡萄糖酸铁右旋糖酐铁美国和欧洲药物监测研究数据库显示,1976-1996年:葡萄糖酸铁和右旋糖酐铁的过敏反应发生率相当葡萄糖酸铁过敏反应的死亡率显著低于右旋糖酐铁,P<0.001铁剂过敏反应发生率:药物监测研究FDA药物监测数据库分析:葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应发生率最低过敏反应事件数/100万剂100mg用量铁剂过敏反应发生率:药物监测研究过敏反应事件数/100万剂100mg用量FDA药物监测数据库分析:葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应死亡率为0铁剂过敏反应发生率总结右旋糖酐铁过敏反应发生率更高,而且更严重既往成功接受右旋糖酐铁试敏或者治疗的患者仍然可以出现不良反应建议:在应用右旋糖酐铁时,需要准备复苏药品以及专业人员对过敏反应进行评估和救治回顾性研究大型数据库分析药物监测研究内容CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢状况检测铁剂治疗目标铁剂给药途径铁剂过敏反应总结成人CKD贫血治疗指南铁剂应用总结

铁代谢状况检测开始ESA治疗时每月检测ESA治疗过程中或者未接受ESA治疗的HD-CKD患者至少每3个月检测1次检测结果解读需要结合Hb水平、ESA剂量共同判断,指导铁剂治疗成人CKD贫血治疗指南铁剂应用总结

铁剂治疗目标HD-CKD血清铁蛋白>200ng/mlTSAT>20%,或者CHr>29pgND-CKD和PD-CKD血清铁蛋白>100ng/mlTSAT>20%血清铁蛋白上限,如果血清铁蛋白水平＞500ng/ml尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗是否给予静脉铁剂治疗的决策