ARDS指南十年更新课件

ARDS指南十年更新嘉兴三院ICU夏奇奂

2016《ARDS患者机械通气指南》有哪些更新？2006国内首个重症医学分会《ALI/ARDS诊断和治疗指南》重症领域飞速进展通气策略显著变化医务人员认识更新呼吸病学分会呼吸危重症组参考大量研究基于循证医学12个治疗方面临床推荐意见

问题1：容控（VCV）与压控（PCV）如何选择？（旧）未系统讨论（新）明确目前未知推荐个人经验病死率无显著差异。VCV限潮气量减少过度充气PCV限肺泡压降低VALI风险但更为重要参数个体化如

VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等尤其当我们在思考肺保护、肺复张策略时

问题2：肌松药是否常规应用于机械通气ARDS患者？（旧）延长机械通气及住院时间致肺泡塌陷增HAP风险应尽量避免如的确需要则监测肌松水平以指导

（新）早期中重度（PaO2/FiO2<150mmHg）短时间应用

问题3：如何实施肺保护通气策略（潮气量平台压）？（旧）当时明确平台压30-35cmH2O比限VT更为重要客观反映肺泡内压过度升高致VALI允许性高碳酸血症但需指出无奈之举切不可故意降低潮气量有些患者限压同时未必需要小潮气量（6ml/kg理想体重）（新）VT≤7ml/kg平台压≤30cmH2O同时可增频最大可35次/分以维持分钟通气量即使小潮量仍有肺损伤虽同潮气量应力必有别强调个体化顺应性因素

问题5：FiO2如何设置？（旧）未系统讨论教科书有效措施尽快提高PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%为达更高盲目增加FiO2不必要甚至有害

（新）维持SpO288%~95%和PaO2

55~80mmHgARDSnet研究小潮气量组氧合指数低于对照但存活率高侧面烘托肺保护策略才是重要高氧合指数未必需要过高FiO2氧中毒加重肺组织和其他脏器损伤一旦改善及时降低FiO2

问题6：ARDS机械通气常规实施RM（肺复张手法）？充分复张ARDS塌陷肺泡纠正低氧血症和保证PEEP效应重要手段

（旧）可采用但推荐级别较低相关证据较少1998年Amato等发表在NEJM与常规比RM合并小潮气量通气可明显改善预后2000年ARDSnet发表于NEJM

RM并不能改善预后试验因此中断后有学者认为阴性结果与复张压力及时间不够有关（新）中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量）原因制定指南的专家组荟萃分析最近几年高质量临床研究RM可降低ARDS患者ICU病死率住院病死率28d病死率

问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？（旧）无创通气治疗1-2h低氧血症和全身情况改善可继续失败则有创（新）同时指出由于ARDS的病因和病情严重程度各异NPPV失败率50%左右而一旦失败病死率高达60-70%早期识别失败高危因素显著提高该治疗安全性。

问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可应用于重症成人ARDS患者？（旧）建立体外循环可减轻肺负担有利于肺功能恢复但RCT研究（Moris等人1994年发表在AmJRespirCritCareMed的一项研究）显示ECMO并不改善ARDS患者预后仍需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位

（新）10年已经过去，我们又多了哪些大规模研究证据呢？

不多目前仅有1项RCT研究支持早期应用ECMO治疗重症ARDS患者但ECMO技术操作复杂人员水平要求高多学科合作并发症多费用高切不可盲目开展必要时转有丰富ECMO临床经验单位

问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症成人ARDS患者？（旧）未做说明

（新）虽然前期研究显示HFOV可能会降低ARDS患者病死率但2013年发表在NEJM上两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究）却未能显示它的优势新指南制定组重新进行文献检索并整合数据发现HFOV不能改善ARDS病死率且可能增加相关并发症所以目前不能常规用但鉴于多数研究显示HFOV能改善低氧血症有丰富经验单位还是可以将它作为补救措施

问题12：吸入NO治疗是否可用于重症成人ARDS患者？（旧）指南当时指出既往研究显示NO改善60%ARDS患者氧合两个RCT证实NO不能改善ARDS的病死率因此不宜常规手段仅在一般治疗无效严重低氧