营养代谢幻灯课件

第十二章

外科病人的营养代谢南方医科大学南方医院普外科

本课教学要求1掌握肠内营养的基本内容和方法

2掌握肠外营养的基本内容和方法3掌握肠外营养并发症的预防和处理

重要性机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。第一节 人体的基本营养代谢一蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸（EAA）氨基酸非必需氨基酸（NEAA）

NEAA与EAA同等重要

谷氨酰胺（Gln）作用1小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重要能源物质，促进细胞增殖。2抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降,导致脂肪肝。蛋白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等正常机体蛋白质参数需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)

应激1.2-2.0g/kg/d（氮0.2-0.5g/kg/d三营养状态的评定

人体测量体重低于标准体重的15%营养不良三头肌皮皱厚度(男>10mm,女>13mm)

上臂周径(男>20.2mm,女>18.6mm)后两项<标准值的10%三甲组氨酸测定尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分解亢进,负氮平衡明显

内脏蛋白质测定正常值营养不良轻中重清蛋白(g/l) >3528~3421~27 <21转铁蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6

周围血淋巴细胞计数反映机体免疫功能,<1500提示营养不良。

氮平衡试验输入氮量－出氮量（24小时尿素氮量＋2~3g）第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿时的代谢变化

内分泌及代谢变化血糖↓饥饿时间延长脂肪水解↑尿素氮排出量胰岛素分泌↓促使异生↑蛋白质分解↓初期8.5g/L胰高血糖素↑消耗机体蛋白质后期2-4g/d生长激素↑儿茶酚胺↑加速糖原分解使糖生成↑二创伤、感染后的代谢变化（一）神经内分泌反应：创伤丘脑神经－内分泌反应交感神经系统兴奋胰岛素分泌↓胰高血糖素↑肾上腺素↑去甲肾上腺素↑肾上腺皮质激素↑抗利尿激素↑（二）机体代谢变化

1水、电解质及酸碱平衡失调；

2高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人

REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。①创伤、感染时可增加20－40%；②大面积烧伤时可达50－100%；③通常择期手术的增幅在10%左右。

3创伤时机体：①对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，②蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡③糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑二肠外营养制剂

1葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。

优点：①来源丰富，价格低

②监测方便

缺点：

①高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，

②机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷

③多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝（二）脂肪乳剂

10%脂肪乳剂1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者无。优点：

①

10%为等渗可经周边静脉输入，

②安全、无毒性，

③可应用于肝功能不良等特殊病人

(LCT:MCT=1:1)（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。2特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③

危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。(四)电解质(五)维生素水溶性和脂溶性(六)微量元素如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(七)生长激素有明显的促合成代谢作用，由于费用昂贵应用时要掌握指征。肠外营养制剂“病人所需要的物质我是否都给了？病人所需要的量我是否给足了？”21三全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。优点：1各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注;3混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;4减少污染机会;

全营养混合液的基本组成（60kg)

部分量配方 ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖盐水 1000 836(200)

复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7

复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同肠外营养的使用短期禁食患者可仅用糖和电解质预计PNS时间>10～14天建议使用CVC或PICC将各种营养成分混合后使用(全合一)，尽量避免空腹患者单瓶输入氨基酸条件允许时尽快过渡到肠内营养25

代谢性并发症：

1补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌铜)、必须脂肪酸缺乏;

2糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;

3肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石(23%)

胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位;

感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关六肠外营养的监测

1全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;

2电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，3

天后稳定，视情况每周测1-2次;

3肝功能能测定:1次/1-2周;4营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;只要肠道有功能,就该充分利用“与PN相比，EN有助于肠屏障结构和功能的维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院时间并降低营养药品的费用。”——《黄家驷外科学》29

第四节 肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养肠内营养的优点：1符合生理；2有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；3食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；4无严重并发症；二肠内营养制剂有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml

根据病情需要肠内营养制剂分二类：1以整蛋白为主的制剂：蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为：玉米油可大豆油；溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。2以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者肠内营养的使用使用途径：口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、经皮空肠营养管PEG（PercutaneousEndoscopicGastrostomy）、PEJ、PEG-J34

应用方法及要求：1初期用12%浓度50ml/h，q8-12h;以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h

全天总量2000ml.2输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；3适当加温四并发症防治

1误吸

预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。

2

腹胀腹泻：发生率约3-5%。预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给