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文档简介

1、无棣县人民医院病历质量检查标准（终末病例）科别分值医师患者住院号得分一般项目1错漏一项扣分主诉2描述主要症状或体征,连续时间,错漏一项扣。8起病情况,主要症状及变化,陪同症状,诊治经过结果,一般情况现病史变化,与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣23分。其中既往病史包括（1）一般健康情况（2）急慢性传生病史（3）既往、个人、家族、3预防接种史（4）外伤手术史（5）药物过敏史和长远用药史（6）婚姻、月经、生育史输血史。错漏每小项扣分，错漏每大项扣1分。生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋奉迎，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，体格检查6外生殖器，脊柱，四肢，神

2、经系统。专科情况，辅助检查。诊断及签字。错漏每大项扣2分，错漏每小项扣1分。辅助检查及诊疗4辅助检查格式、诊疗规范，一项扣2分8小时可否完成，病例特点，诊疗依据，鉴别诊疗，诊治计划。首次病程记录10错漏一项扣2分。病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难病例谈论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会病程记录30议记录，术前小结，术前谈论记录，麻醉记录，手术记录，手术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例谈论。每漏一大项扣3分，大项内每错一处扣1分。出院（死亡）记录8一项不规范扣1-2分手术赞成书，特别检查和治疗赞成书。授权委托书，双向承诺知情赞成书12书，漏一项扣2分。各种检查申请单5可否完满必要的检查，检查单填写可否规范，不完满重要检查者扣2分，检查单填写不规范者扣分。病历首页5错漏一项扣1分。医嘱单2医嘱单每缺或错一处扣1分。病例复制4病例有复制现象扣4分评审者总分年月日无棣县人民医院病历质量检查评分表（终末病历）科别住院号经治医师患者姓名扣分原因得分病案首页5一般项目1入2主诉院8现病史记既往个人月经3录婚育家族史176体格检查分辅助检查及诊疗4首次病程记录10病平常病程记录10程上级医师查房8记会诊谈论记录6录手术或特别诊疗记录640分出院（死亡）记录8辅

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