急性失血患者的输血操作规程

1、急性失血患者的输血操作规程 急性失血多见于大血管破裂，腹部损伤所致的肝、脾破裂，胃、十二指肠溃疡出血，门脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出现等。通常在迅速失血超过全身总血量的20% 即出现休克。及时补充血容量、去除病因、控制继续失血和失液是治疗急性失血的关键。 一、容量替代疗法的应用 以往对急性失血的患者采用“失血补血”的方法，现在已被证明是错误的。因为急性失血的患者在损失全血的同时还伴有大量细胞外液的丢失和血管内容积的扩张。此时的容量复苏（容量替代）治疗应输注近似细胞外液组成的含钠电解质溶液（替代液），以迅速补充减少的血容量和丢失的功能性细胞外液，恢复微循环灌注。单纯的输血不能达到此要求

2、，容量复苏治疗以替代液为主，包括晶体溶液（如生理盐水和等张平衡盐溶液）和腔体溶液（如白蛋白和人工胶体液）。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不宜用于容量复苏治疗。 （一）替代液 1.晶体液 晶体液包括生理盐水、林格液、乳酸钠林格液、醋酸钠林格液、5%葡萄糖氯化钠溶液等，其中乳酸钠林格液、醋酸钠林格液中钠离子等浓度与血浆相似，应优先选用。因为钠离子不能自由出入细胞膜，使液体不进入细胞内，但是这些液体很容易穿过毛细血管壁，由血管内进入组织间，迅速扩散到细胞外间隙，以补充丢失的细胞外液。正常情况下，只有14的晶体液停留在血管内，其余3/4进入血管外间隙。应注意若以大量晶体液进行容量复苏，则

3、可引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时可能出现组织水肿。另外，生理盐水中的氯离子浓度较血浆高，大量输注时引起高氯性代谢性酸中毒。乳酸钠林格液中的电解质浓度接近血浆，但含有少量的乳酸，一般情况下这些乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注时可能影响血中的乳酸水平。醋酸林格液可避免这一缺点。 2.胶体液 胶体液中的大分子物质能提高血浆胶体渗透压，较长时间地维持血容量，可减少液体的用量，防止组织水肿，常用的胶体液主要有人工胶体液和白蛋白等。 （二）替代液的选择 晶体液和胶体液的主要区别在于晶体液不具有胶体渗透压，液体易于渗出血管外，使得容量复苏时晶体液的用量明显多于胶体液，但它们的临床应用效果基本一致

4、。目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于液体复苏时在疗效与安全性方面有明显差异，但目前因晶体液比胶体液成本低，提倡使用晶体液。一般认为应用正确的液体量比选用液体的种类更为重要。 （三）液体量 液体的补充量是容量复苏治疗的关键所在。补充过少则无法恢复血容量和微循环灌注，补充过多又可导致循环超负荷和组织水肿。以往遵循的“失多少、补多少”的原则已被废弃。为了补充丢失的血容量、已扩张的血管内容积和损失的细胞外液，通常液体的补充量为失血量的3-4倍。但急性失血患者的失血量难以准确测定，只能大概的估计。常用的估计方法有： = 1 * GB3 按脉率增快情况估计：失血后脉率增至90-110次分，估计失血量

5、为1000ml，超过120次/分，则在1000ml以上， = 2 * GB3 按血压变化估计失血量：失血后收缩压降至100mmHg，估计失血量为500ml，至90mmHg，为750ml，降至60mmHg,则在1000ml以上；按Hct变化估计失血量：失血后Hct降至0.30，计失血量为750ml,降至0.30以下，估计失血量超过1000ml。 （四）液体的输注 临床输注的传统方法多采用先晶体后胶体，两者比例多为3：1。对一般的急性失血患者，在抽血作血型鉴定和交叉配血后，立即用生理盐水或乳酸钠林格液 1000-2000ml在45分钟内经静脉快速输入。首批2000ml乳酸钠林格液已被广泛用作常规复

6、苏措施，可迅速补充血容量和细胞外液。若血压恢复正常并能维持稳定，表明失血量较小，且不再继续失血；如果血压未回升或短暂回升后又下降，表明患者失血量大或仍在继续失血，需继续补充液体，此时可使用胶体液，其用量应占总量1/3。在失血基本控制后部分重症患者可以酌情输注高张盐溶液，它有使用量小的优点，成人一次用量约200-300ml，5-10分钟内输入，可望提高重症失血性休克患者的生存率。容量复苏治疗应在8小时之内完成，之后进入维持输液阶段。 （五）容量复苏治疗后的评估 容量复苏治疗后效果的评估应及时进行，以指导后续治疗。早期、快速、足量补液无疑是治疗急性失血的重要措施，但同时要防止容量复苏不足与过量。近

7、年来的研究发现超量扩容引起的“缺血一再灌注损伤”较持续性缺血更为严重。为此，目前多采用“损伤控制性复苏”或“限制性液体复苏”或“延迟液体复苏”，即对出血未控制的失血性休克患者，早期采用“限制性液体复苏”，使患者维持在允许的低血压状态，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。出血控制后再进行积极容量复苏。这样可减少失血，从而减少异体血的输注。 为防止容量复苏治疗不足与过量，应在复苏过程中严密监测患者的各项循环指标来指导输液，包括心率、血压、CVP、肺动脉楔压和尿量。最简便易行的是观察患者的尿量。肾功能正常时，尿量可反映血容量和器官灌注的情况，正常每小时尿量应不少于0.5ml/kg体重。大量输液后，

8、如休克纠正而利尿不理想，24小时尿量少于输液量的1/5，则应放慢输液速度，减少输液量，及时使用大剂量利尿剂，必要时可应用血管扩张药，使尿量达到正常。容量复苏治疗的方法不是一成不变的，对液体种类的选择、液体量的估计、输注速度的快慢等，既要掌握原则，又必须根据具体情况灵活应用。特别对重度失血性体克患者应该兼 顾到血容量、血液携氧能力及凝血异常等方面的纠正。 二、输血需求的判断 失血量100g/L时，无须输注红细胞； = 2 * GB3 Hb介于70-100g/L时，判断是否需要输注红细胞较为困难，临床医生保守时通常会给予红细胞输注，但尚无证据支持其有效性；Hb70g/L时，需要输注红细胞，应结合失

9、血速度决定细胞输注量。如果患者病情稳定，成人应输注4单位红细胞。输注后应重新评估患者临 床情况和测定Hb；对有活动性出血和贫血耐受力较差的患者（如高龄、患有心血管系统疾病等），Hb80g/L时即应输注。然而不能单独凭Hb来决定是否输血。通过综合分析患者的病情、Hb、Hct和持续失血的严重程度来决定是否输血更加合理。无活动性出血的患者每输注1单位红细胞其Hb升高约5g/L，Hct升高约0.015。 （二）血小板 失血量或输血量持续超过总血容量，血小板计数50l09/L，或血小板功能异常伴有出血倾向的患者可考虑输注血小板。对于患者仍有活动性出血且血小板计数（50-100）x l09/L 时，也应输注血小板。 （三）新鲜冰冻血浆 输注FFP的目的是为了补充凝血因子，而不是补充血容量。血浆是一种有限而宝贵生物资源，应予珍惜和保护，不可进行不必要的大量输注。FFP含有纤维蛋白原与多种凝血因子。失血量或输血量超过总血容量、凝血因子降到正常水平的30%-50%以下、或PT和APTT大于参考值l.5倍时，需输注FFP。一般推荐剂量为10-15ml/g。 （四）冷沉淀 冷沉淀主要含因子、 = 13 * ROMAN XIII、纤维蛋白原、血管性血友病因子和纤维