新生儿换血疗法课件

1、新生儿换血疗法 新生儿室 卢春梅 概 述新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起核黄疸，造成不可逆的神经系统损害。换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前惟一的有效抢救手段。换血目的1、换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血；2、降低血清胆红素浓度，防止核黄疸；3、纠正贫血、防止心力衰竭。换血指征 11、新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者；2、血清胆红素值超过342mol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红素者；3、凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清胆红素量有关外尚有其它因素参

2、与；4、早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后数天也可作为换血的参考，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素达427.5mol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5mol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血。换血指征 2“光疗失败”是指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可视为光疗失败，准备换血。血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近，库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起

3、致命的高钾血症。在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温（-80）保存的冷冻血，解冻后即可使用，效果满意。血液选择血液的抗凝剂肝素：抗凝作用强，每100ml血，只需加34mg肝素，大多数新生儿肝素可在6小时内分解，24小时内作用消失。库存血不宜用肝素。换血后，按换血时所用肝素的半量相等的鱼精蛋白中和。肝素血血糖水平较低，换血时可发生低血糖，每换100ml血可给25%葡萄糖3ml。枸橼酸右旋葡萄糖保养液ACD(acid citrate dextrose)血100ml中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g，使用方便，一般输血常用。但保养液占血量的1/5，血液被稀释，换血后贫血不易

4、纠正。换血过程中枸橼酸及枸橼酸盐可引起低钙及酸中毒，必要时每换100ml血，加注10%葡萄糖酸钙2ml。并注意检测血糖。 1 环境准备(1) NICU重症监护室，(2)室温维持在2426， (3)辐射抢救台温度设置3637，(4)局部紫外线照射消毒。2 工作人员准备: 换血操作者、助手、巡回护士、观察记录者(最好是医生负责);必须了解病史,严格掌握换血指征;操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。3 物品准备 (1) 通知血库备新鲜血液: ABO溶血病或伴G6PD 缺陷者,选用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液; Rh血型不符时血型选择原则为Rh血型与母亲相同;ABO血型与婴儿相同;用枸橼酸抗凝,储

5、存期在3d内,若保存过久,因衰老红细胞增多,游离钾离子增高可导致高钾血症。血液置于37水浴箱中预热待用。(2) 无菌治疗巾、手术衣、适量注射器、心电监护仪、输液器、输血器、血糖测定仪、试管、推注式输液泵、24G留置针、废血瓶、三通管等。(3) 10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5 %NaHCO3 、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生理盐水以及气管插管及其它急救物品。 5 换血换血通道的连接静脉端的连接顺序：50ml空针7号输血针静脉留置针（用推注式输液泵输入血液）。动脉端的连接顺序: 动脉留置针换血管三通管废输血器（放入脉冲式输液泵里）废血瓶（空输液瓶）。换血20mL注有肝素生理盐水

6、的空针连接延长管再连接三通管用推注式输液泵以规定的速度匀速泵入。6 记录和观察要正确记录每次抽血和注入的血量、时间、静脉压、用药、换血故障等，每15分钟测心跳、呼吸一次；并观察病儿情况变化。表换血记录术前情况： 诊断： 手术者： 助手： 记录： 换血日期 时间 抽出血量 换人血量 出入差 心率 /分 呼吸 /分 静脉压 备注(婴儿情况和处理等) 一次 累计 一次 累计 静脉压的测量 换血过程中要注意静脉压的监测，根据静脉压的高低调整抽注量。正常新生儿静脉压在0.78kPa即8cmH20以下，每换100ml血时测一次。如静脉压超过0.78kPa即8eraRO时，要考虑有血量过多的充血性心力衰竭可

7、能，宜多抽少注，以降低静脉压。静脉压低时说明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差额不超过6070ml。待静脉压恢复正常后再等量换血。换血量及速度 换血量通常为新生儿全部血容量的2倍。新生儿血容量通常为80ml/kg，因此换血量为150180ml/kg。换血过程中每次更换血量为1020ml，这个量是根据新生儿对换血的耐受力而决定的。每次交换量绝不能超过总换血量的10，通常每次量开始用10ml，如全过程进行顺利，新生儿体重大于2kg者，则以后每次可交换20ml，有人认为换血速度对胆红素排出量几乎无影响，因胆红素存在两个区间，而且能很快达到相互平衡。所以换血时间一般为12小时。如使用输液泵，一般以2

8、4ml/kg/min速度在无菌操作下经外周动静脉同步均匀换血,同时静脉补钙。双倍血容量换血可换出约8590的致敏红细胞及降低循环中60的胆红素和抗体。换血的并发症换血期间可发生以下一些并发症。 1.库血未经逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍。一般将血瓶置于室温下预温，应保持在2737之间，如血瓶外加温水不能超过37，以免溶血。国外有螺旋管置水浴箱中使换人的血液加温至3037，据称效果满意。使用供血者陈旧的血(3天以上)，血清钾含量高；高血钾可引起心室纤维性颤动，心脏停搏。 2.脐静脉插管操作时，企图强力推动导管通过，脐静脉穿孔可引起出血进入腹腔和肝脏。当导管插入太深时。由于导管顶端与心肌

9、接触或由于快速直接向心脏灌注血液而引起反复的心律不齐。 3.换血同时如有持续静脉补液者应尽量减慢流速，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。 4.换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放置在空气中；患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插入前应装满盐水，可指示导管内液体的流向。导管插入后先抽血，可避免脐静脉的小血块推人引起血栓。 5.用肝素作为抗凝剂者，肝煮用量不能过大，以免引起出血和血小板减少。 6.换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。换人血液虽经事前各项检验，但血清性肝炎尚难完全排除。 7.坏死性小肠结肠炎及肠穿孔是由于换血过程中注射时门静脉系统产

10、生反压，破坏血流到肠道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后果。换血注意事项 1严格执行查对制度，换血前仔细核对患儿床号、姓名、性别、化验结果、手术同意书等。 2在心电监护下,动、静脉同步进行换血, 静脉入血,动脉出血,根据患儿体重、一般情况、心功能等,强调同步,以保持内环境的稳定;换血前中后各采集血标本一次，检测胆红素、血红蛋白、红细胞、血糖、血钙等。，准确记录输出、输入量及时间。换血注意事项敷、按摩后好转,考虑为输。入血液温度过低至血管痉挛所致,如果留置管道太粗,使动脉管道堵塞或部分堵塞至循环不畅,拔掉留置针后症状消失 5 严密观察病情变化,连续监测生命体征,尤其是呼吸监测,高胆红素血症痉挛期,患儿容易并发中枢性呼吸衰竭 ,所以15min监测呼吸一次。T、HR、BP、SPO2 和尿量、皮肤颜色等每30 min 监测记录一次,保持稳定状态,同时要注意患儿保暖。 6输入的血要保持37，注意防止红细胞沉降，以免输入稀释的血。 7注意防止并发症的发生。换血医疗文书的要求1、换血知情同意书，家长签字。2