2021《APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗》主要内容

1、2021APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗主要内容2021年5月4日，亚太肝病硏究学会（APASL疽方杂志Hepatology In ter natio nal在线发布APASL临床实践指南：自身免疫性肝炎患 者的诊断和治疗（简称指南），内容涵盖亚太地区自身免疫性 肝炎（AIH ）患者的流行病学、发病机制、病理学、诊断、治疗，以 及自然史、预后和生存。国际肝病特此整理指南要点，供读 者学习参考。该指南由亚太地区权威临床医生联合撰写，对不同于西方患者的 特征作出了清晰阐述，在最终发布前进行了内部讨论和外部审查。我 国北京大学第一医院王贵强教授为指南通讯作者之一，首都医科 大学

2、附属北京友谊医院贾继东教授、上海交通大学医学院附属仁济医 院马雄教授、解放军总医院第五医学中心王福生院士、北京清华长庚 医院魏来教授等多位中国专家参与编写。AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以 血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症和肝组织学上存在界面性肝炎 为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭。虽不是常见疾病，但亚 太地区的发病率却呈上升趋势。尽管AIH病因和发病机制尚不完全清楚，但已知的是该病是遗传易感 人群中自身免疫耐受能力下降的结果。糖皮质激素和硫唑嘌呤是AIH的标准治疗方案，应在确诊后启动治疗。对于标准治疗无应答的患者， 应考虑采用替代疗法。此外，肝移植可作为

3、终末期AIH患者的挽救治疗。指南分别从发病机制、病理学、诊断、治疗，以及自然史、预后 和生存这五个方面给出如下推荐或指导：01发病机制推荐：AIH的主要表现是慢性肝炎，也可以表现为急性发作，甚至急性肝衰 竭。因此，对于原因不明的肝功能异常的患者，应考虑为AIH。02病理学推荐：肝活检对于AIH的诊断非常重要，但是由于没有特定的组织学标志， 因此需要经验丰富的病理学家进行诊断。建议通过 HAI评分评估炎症 活动的程度。对于疑难病例，有必要与临床医生进行沟通。03诊断指导：（1）AIH的诊断应基于自身抗体（标准自身抗体-ANA、SMA和抗-LKM1 ）、IgG升高或血清球蛋白升高、界面性肝炎，以及

4、排除其他 肝病原因。（2）在部分AIH患者中，尤其是在急性AIH或糖皮质激素治疗期间， 循环自身抗体可能为阴性。（3 ）瞬时弹性成像可常规用于AIH患者的诊断或免疫抑制治疗随访。（4 ）在亚太地区，简化的AIH诊断标准具有更高的敏感性和特异性， 可用于诊断AIH、AIH-PBC和AIH-PSC/IgG4相关SC重叠综合征。04治疗治疗总指导：（1）AIH治疗的目的是获得生物化学和组织学完全缓解，防止疾病进 一步发展。(2 )所有血清氨基转移酶升高、IgG水平升高、肝硬度增强或组织学 活性异常的患者应考虑进行治疗。(3 )泼尼松初始剂量应为3040 mg/d或20 mg/d，联合硫唑嘌 呤 50

5、 150 mg/d。(4 )建议所有接受糖皮质激素治疗的患者定期进行DEXA扫描，并补充维生素D和足够的钙。(5)联合硫唑嘌呤可减少糖皮质激素特有不良事件的发生。(6 )硫唑嘌呤治疗患者需注意骨髓抑制，建议治疗前评估TPMT基因多态性。妊娠期间须维持泼尼松和/或硫唑嘌呤方案治疗。因为停药后易出现复发，所以大多数患者需要长期治疗。仅自发 缓解的患者可能不需要治疗，但必须进行密切随访。在治疗过程中需要定期监测肝生化、血清IgG、自身抗体、HCC 相关肿瘤标志物、腹部超声和瞬时弹性成像。肝活检可能有助于鉴别诊断无应答的 AIH患者。对于药物耐受不良的患者，可以采用其他替代治疗策略，例如 布地奈德、M

6、MF和6-MP。对于疾病复发治疗，泼尼松和硫唑嘌呤的剂量应与初始诱导方 案相似。急性重症AIH患者应首先考虑接受泼尼松龙(40 mg/d )治疗 2周，无应答作为退出该疗法的临界点。慢加急性肝衰竭AIH患者给予泼尼松龙(40 mg/d )治疗1 个月，之后逐渐减少剂量，以缩短ICU停留时间并改善90天生存。(15 )初始免疫抑制治疗对有肝硬化和无肝硬化的 AIH患者的疗效相 当。AIH儿童因为病程更为严峻，所以泼尼松起始剂量更高为12 mgkg-d-1，同时早期给予硫唑嘌呤(12 mgkg-d-1 )。老年患者比年轻患者更容易维持治疗后缓解，但是由于药物相关副作用，治疗应基于严格的标准。替代治

7、疗指导：如果一线治疗没有应答，或者获得应答但不耐受不良反应，则可以选 择二线治疗。肝移植治疗指导：（1 ）对药物治疗无应答或无适应证的代偿性 AIH患者，应考虑进行 肝移植。（2 ）对于急性肝功能衰竭 AIH患者，若无法实现恢复肝功能，则应 考虑进行肝移植。（3）AIH肝移植术后（复发或新发）的治疗应遵循 AIH的标准管理。肝合并症治疗指导：（1）对于AIH-PBC重叠综合征患者，建议给予熊去氧胆酸（UDCA） 与免疫抑制剂联合治疗。（2）对于AIH-PSC重叠综合征患者，可以考虑在免疫抑制剂中加入UDCA。(3 )对于具有显著AIH特征的患者，仅能从免疫抑制剂开始，如果 应答不佳则加用UDCA。(4 )对于合并AIH和HBV感染的患者，应接受ETV或TDF或TAF 作为治疗或预防措施，然后再开始免疫抑制治疗。(5)AIH合并HCV感染的患者应接受无干扰素、以 DAA为基础的 抗HCV联合治疗，在此之后或与此