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文档简介

1、中医病历书写规范2019年二季度(内科三基培训)主讲人:中医病历书写规范基本要求2门(急)诊病历书写内容及要求内容3住院病历书写内容及要求4打印病历内容及要求产x5其他基本要求基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使打蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印

2、的病历应当符合第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。基本要求基本要求第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修

3、医务灰员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则基本要求基本要求第十一条对需取得惠者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。p因处逆性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者

4、近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书基本要求中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写规范共28张课件中医病历书写

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