从Framingham研究观高血压治疗策略演变课件

1、历史不会遗忘。20世纪20-40年代，美国心血管病发病率陡然上升，原因何在？1948年，美国国立心肺及血液研究所(NHLBI)在Framingham小镇启动研究；从此，一个小镇的研究改变了全球心血管病的历史历史不会遗忘。20世纪20-40年代，美国心血管病发病率1988Isolated Systolic Blood Pressure Directly Associated With Heart diseaseFramingham研究：陆续揭开心血管之谜2008.1974 Diabetes Associated With Cardiovascular Disease1964 First Repo

2、rt on Stroke1988 HDL-C Inversely Associated With Mortality1998 Development of New Models to Predict Risk of Coronary DiseaseFraminghamHeart StudyBegins1962Smoking Associated With Heart Disease 1957High Blood Pressure and Cholesterol Increase Risk of heart dlsease1971Framingham Offspring Study Begins

3、1977 Triglycerides and Lipoproteins Associated With Heart disease1961 The Term Risk Factor Is Introduced 1970 High Blood Pressure Increase Risk of Stroke1978 Atrial Fibrillation Associated With Stroke2002Framingham Third Generation Study begins1994Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation1

4、996 Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure1967 Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease1948195819681978198819981957年，发现高血压和高胆固醇会增加心脏病风险1961年，引入危险因素概念1970年，高血压增加卒中风险1988年，单纯收缩性高血压与心脏病直接相关1988Framingham研究：陆续揭开心血管之谜2008众多高质量Framingham文献背后提炼心血管病防治的观念1预防观从“治已病”（二

5、级预防）到“防未病”（一级预防）3整体观从危险因素“各个击破”到危险因素“一网打尽”2本质观从关注“指标表象”到关注“疾病本质”众多高质量Framingham文献背后提炼心血管病防治的观如何将上述心血管病防治观念应用于临床实践？如何将上述心血管病防治观念应用于临床实践？践行心血管病防治, 从高血压人群开始Framingham研究1中国2高血压的人群归因危险度百分比(PARP) 脑卒中：54% 冠心病：47% 我国高血压患者人数众多：2亿 高血压是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素1. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 2

6、. 中国成人血脂异常防治指南(2007)践行心血管病防治, 从高血压人群开始Framingham研究对于中国人群，高血压危害更大高血压合并危险因素的患者已属高危 在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险 在任一TC水平，合并3个以上不同危险因素个数时，有高血压者缺血性心血管病发病危险超过10%武阳丰的关于中国成人血脂异常诊断和危险分层方案的研究对于中国人群，高血压危害更大高血压合并危险因素的患者已属高2010年，最新降压研究一致性显示：强化降压卒中有较大获益，但冠心病无获益ACCORD1糖尿病患者(N=4,733) NAVIGATOR

7、2糖尿病前期人群(N=9,306) VALISH3老年收缩期高血压患者(N=3,206) SBP/DBP差值两组间比较）卒中冠心病14.2/6.1mmHg2.8/1.4 mmHg5.4/1.7 mmHg41%(P=0.01)致死性和非致死性卒中非致死性心梗13%(P=0.25)21%(P=0.04)致死性和非致死性卒中心梗3%(P=0.25)心梗23%卒中32%(95% CI 0.30-1.29)(95% CI 0.33-4.56)1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-2022010年，最新降压研究一致性显示：强化

8、降压卒中有较大获益追本溯源，动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首Journal of Human Hypertension (2000) 14, 8390 单纯降压不能带来预期足够的冠心病获益，高血压促进动脉粥样硬化可能是原因之一。-Framingham高血压研究50年结果追本溯源，动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首Journal o高血压新定义 (ASH, 2005)高血压是一个由许多病因引起的、复杂的、处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。该综合征往往在血压升高之前即已出现，不应只强调血压读数。American Society of Hypertension Writin

9、g Group 高血压新定义 (ASH, 2005)高血压是一个由许多病因引 无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation 2007;115:2761-2788 无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主ASCOT研究：降压联合他汀，更多保护血管，更多心脑获益Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-5836%27%降压药安慰剂3.01.9降压药阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降压药安慰剂2.41.7降压药阿托伐他汀事件累积发

10、生率 (%) 高血压合并3个危险因素(LDL-C135mg/dL)，无冠心病人群 (N=10,305)冠心病事件卒中事件ASCOT研究：降压联合他汀，更多保护血管，更多心脑获益S实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗策略 ; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:29

11、82-29881900年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世1960s 受体阻滞剂问世1968年 第一代钙离子拮抗剂问世1980s 新型长效CCB、ACE-I问世1990s ARB问世不治疗序贯治疗阶梯治疗联合治疗优化联合治疗ABCAA+BA+B+C更多获益更优获益抗AS高血压治疗策略降压+他汀实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗策略 ; 降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的“预防观”？1预防观从“治已病”（二级预防）到“防未病”（一级预防）降压+他汀：抗AS的高血压治

12、疗策略是否体现了心血管病防治的高血压患者的抗AS治疗：我们已经做了什么？高血压患者的动脉粥样硬化进展图脂纹/中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂已发生冠心病的高血压患者介入术、搭桥术CHD的二级预防未发生冠心病的高血压患者降压治疗高血压患者的抗AS治疗：我们已经做了什么？高血压患者的动脉粥Framingham研究但是，仍有大量患者在“无声无息”中发病，甚至猝死Journal of human hypertension 2000; 14: 83-90 超过50%的心血管病死亡突然发生、毫无征兆 仅仅只有20%患者心梗发作前有心绞痛Framingham研究但是，仍有大量患者在“无声无息”中以高血

13、压一级预防人群为主的流行病学研究：AS早已普遍存在王薇, 等. 中华心血管病杂志. 2004;32(11):1017-20.Prevention and Control (2005) 1:315CMCS研究：IMT作为检测指标高血压血压正常P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主动脉腹主动脉右冠状动脉动脉粥样硬化发生率（%)394954比例(%)010203040506070颈动脉斑块颈动脉IMT增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P0.001P0.001PBDAY研究：尸检以高血压一级预防人群为主的流行病学研究：AS早已普遍存在王薇高血压患者的抗AS治疗：升

14、级到一级预防高血压患者的动脉粥样硬化进展图脂纹/中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂已发生冠心病的高血压患者介入术、搭桥术CHD的二级预防未发生冠心病的高血压患者降压治疗升级为抗AS为核心的高血压治疗策略高血压患者的抗AS治疗：升级到一级预防高血压患者的动脉粥样硬归因于一级预防其中，44%CHD死亡下降归因百分比 (%)-20%0%20%40% 糖尿病：-10%BMI：-8%胆固醇：24%吸烟：12%血压：20%体力活动：5%ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98CHD死亡共计减少341,7451980年2000年美国冠心病死亡率下降的启示

15、：一级预防功不可没归因于一级预防其中，44%-20%0%20%40% 糖尿病JAMA. 2009;302(19): 2148-9. 英国指南建议，一级预防的患者给予固定剂量的他汀治疗JAMA. 2009;302(19): 2148-9. 英预防为先，避免拉响血管内的“不定时炸弹”预防为先，降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的“本质观”？2本质观从关注“指标表象”到关注“疾病本质”降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的相同的血压水平。150/100mmHg心血管疾病的风险是否相同？相同的血压水平。150/100心血管疾病的Framingham研究发现：同

16、是高血压患者，合并其他RF的情况与心血管风险密切相关收缩压150-160+ + +TC 240-262-+ + +HDL33-35- + +糖尿病- - +吸烟- - -+ECG-LVH- - -+Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S10年发生心血管事件风险(%)06121824303642Framingham研究发现：同是高血压患者，合并其他RF的传统观念孤立看待指标目前观念综合管理风险血脂水平血压水平Framingham的重要贡献：关注血管本质，倡导综合管理心血管风险性别血脂血压糖尿病吸烟年龄传统观念目前观念血脂水平血压水平Framingham的重要贡Treating

17、risk not individual risk factors!Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 1014 已知的危险因素对于发现有CHD风险的人群意义重大； 然而遗憾的是，许多中低收入国家仍然根据是否存在单个的心血管危险因素判断CHD风险。这可能导致的结果是，有的患者仅仅只有较低的CV风险，却接受了多年的药物治疗；或者与之相反，即CV风险高的人群却没有得到重视。Treating risk not individual r转变观念：从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”内皮功能障碍动脉事件斑块破裂 血栓形成 （缺血性事件）血压、血脂

18、、血糖达标了吗？AS病变改善了吗？转变观念：从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”内皮功能指南推荐：对高危高血压患者，立即启动降压+他汀治疗European Heart Journal 2007ESH-ESC高血压指南 (2007) 高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。指南推荐：对高危高血压患者，立即启动降压+他汀治疗Euro认清本质，方能知道危险在哪里认清本质，降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略是否体现了心血管病防治的“整体观”？3整体观从危险因素“各个击破”到危险因素“一网打尽”降压+他汀：抗AS的高血压治疗策

19、略是否体现了心血管病防治的高血压患者容易遭遇“危险因素围身”美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%中国，2009年CONSIDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%0102030405060700RF3.5AJH 2000;13:3S10SCONSIDER1RF2RF3RF高血压患者容易遭遇“危险因素围身”美国，Framingham不可干预可干预年龄男性 遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升高糖尿病ASASAS心血管事件心血管病危险因素分类不可干预可干预年龄男性 遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇AS不可干预可干预年龄男性 遗传(如家

20、族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升高糖尿病心血管事件AS心血管事件？对于不可干预的危险因素，我们无能为力，对于可干预的危险因素，情况又如何呢？AS不可干预可干预年龄男性 遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆理论上，干预几大主要危险因素能大幅降低CV风险Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 1014WHO(2002)超过3/4的全球CVD风险归因于3大可干预的主要危险因素：吸烟、血压和胆固醇INTERHEART(2010)对52个中低收入国家的分析发现，5个已知的危险因素(吸烟、血脂、高血压、糖尿病和肥胖) 对于人群急性心梗的归因危险约为80%临床实践

21、中，我们真正能做到多少？理论上，干预几大主要危险因素能大幅降低CV风险ProgreEuropean Heart Journal (2006) 27, 354148%60%第一次调查第二次调查欧洲的两次EUROASPIRE调查显示：冠心病患者出院1.5年后，成功戒烟的患者比例非常低。戒烟成功的患者比例0%20%40%60%80%100%即使已有冠心病的患者，戒烟仍非常困难European Heart Journal (2006) European Heart Journal (2004) 25, 121128曾计划减肥的患者出院后体重减轻的患者15个中心，共纳入5535名冠心病患者54.8%8.

22、9%10.4%80.6%超重患者肥胖患者%0102030405060708090即使已有冠心病的患者，减肥仍难于实现European Heart Journal (2004) 治疗的高血压患者Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）无高血压患者P=0.0001高血压患者，即使血压控制达标，冠心病风险仍高于血压正常者治疗的高血压患者Andersson OK. Br Med J不可干预可干预年龄男性遗传

23、(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升高糖尿病心血管事件ASAS心血管事件降压+他汀降压+他汀抗AS，釜底抽薪的危险因素管理之道不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升与其逐个处理，不如一并解决与其逐个处理，不如一并解决降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略同时体现了心血管病防治的“方便观”？4方便观从 “一身病 一把药 ”到“一杯水 一片药”降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略同时体现了心血管病防治的仅仅一个高血压，患者通常要服用3种药方能治疗达标仅仅一个高血压，患者通常要服用3种药方能治疗达标Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-115260%36%依从：用药