持续质量改善的思维与运用

1、持续质量改善思维与运用 1我们所处处的大环环境.2搭飞机VS进医院的的危险性性3456寻找提升升安全的的机会！错误中学学习过程程及手段段积极防患于未未然方是我们们追求的的目标主动通报报持续性的的监测系系统由例行性性的案例例审查得得知真相？7发展正向向的病人人安全文文化病人安全全文化重重要元素素Open culture-开放文化化Just culture-公平文化化Reportingculture-通报文化化Learningculture-学习文化化Informedculture-知识文化化8成员可和和同事或或管理阶阶层没有有压力地地讨论病病人安全全事件或或议题Open culture-开放文化

2、化9Just culture-公平文化化当成员、病人和和照顾者者涉入病病人安全全事件，或引起起安全议议题时，他们要要被公平平、有同同理心和和体恤地地对待10Reportingculture-通报文化化机构：致力于学学习安全全教训并将此分析及及改善对对成员进行沟通与教育成为长久久的记忆忆11Informedculture-知识文化化机构从过过去已发发生的事事件经验验中学习习（如通通报事件件和调查查），并有能能力辨识识和平息未来来的事件12提升通报报文化的的参考作作法了解机构构本身的的通报率率，和全全国同类类机构的的平均比较，分析事事件种类类和严重重程度分析通报报案件从从哪些科部来，是从哪些人人员

3、来？建立提升通报报率的年度目标标可订定较较长远的目目标：（如五五年）提升各种人员的通通报率减少严重伤害害和死亡亡事件数数量接近错失失(NearMiss)比率是否否达70%以上？哪些科部部和人员员比较没有提报报？教育所有有人员提提报是被鼓励的13事件分析析的参考考方式对于严重或警警讯事件件:进行单一一事件RCA对于轻微或单单纯的事件:可考虑由由单人了了解或会会办方式式处理对于发生生频率较高高,严重度较较低的事件:进行整合合型RCA或进行质质量改善善对于Near Miss或是高风风险/新流程可进行FMEA142013年事件通报-全年811件12医务处药局总务处单位问题带入压疮1.分析事件件内容（属

4、个别别或系统统问题）2.每一二二周进行行会议讨讨论与追追踪（与医务务处、药药剂部、行政中中心分别别举行）3.需跨部门门共同改改善，以QIT或QCC方式进行行持续改改善15常用分析析手法根本原因因分析(RootCauseAnalysis；RCA),不同于以以住惯用用的量性性调查,希望经由由分析已已发生的的不良事事件,由错误中中学习,找出系统统上的弱弱点加以以矫正,以避免类类似的事事件再发发生之回回溯性失失误分析析手法失误模式式与效应应分析(FailureMode andEffects Analysis；FMEA）为一种前前瞻性地地在潜在在疏失还没有发发生前就就针对可可能发生生失误的的流程进进行侦

5、测测与评估估，以防患患于未然然，避免免错误的的系统性性手法16病人安全全的風險險管理工工具17正向文化化创建是是件容易易的事吗吗？你眼里所所看见的的.是真和谐谐.还是假和和谐？18RCA案例分享享19主护在为为病患给给药时，给药途途径错误误。将口口服的凝凝血酶冻冻干粉经经静脉注注入病患患体内。20SAC严重度给错药为为警讯事事件患者凝血血功能异异常，需需密切观观察治疗疗，延长长住院，属重度度伤害评估此类类事件发发生频率率为数周周21異常事件件決策樹樹启动RCA22时间序列列表事件经过过23流程图医师开立立医嘱药品转送送主护间交交接病情情、药品品药剂师配发药前日主护护接药主护与病病患及家家属核对

6、对给药信信息主护给药药主护再次次“七对对”主护配置置药品主护查对对医嘱药药品主护再次次七对24鱼骨图药品 药剂师 护士无不可静推标识无LASA药品标识配发药时不被提示药品为LASA药品LASA药品意识淡薄违反给药流程“三查七对”未落实LASA药品意识淡薄交接班重点未交接清药品执行时给药途径错误25近端原因因主护护士士未依给药作业业流程操作，“三查查七对”未落实实给药前未未与病患患及家属属核对给药时未未再次核核对药品品和医嘱嘱信息26根本原因因一、不同同给药途途径的药药品，却却外观相相似，药药名相似似（看起起来像听听起来像像）二、易混混淆药品品无明显显辨识标标识口服与针针剂相似似凝血酶冻冻干粉2

7、7行动一二：确定LASA药品目录录，制定定LASA药品管理理制度并进行教教育LASA药品管理理制度LASA药品目录录28优化医令令系统开开立方式式开立时自自动跳出出口服29行动三：LASA药品的标标识药剂师配配药时有有LASA提示发发药时时有标识识提示：严禁注注射3031行动四：给药作作业SOP修订及全全院护理理演讲教教育完成修订-不同给药药途径和和不同年年资护士士给药的的规范SOP配以图片片展现，强调与与病患和和家属核核对流程程警讯药物物双人核核对后，给药32行动五：三级品品管稽核核和持续续改善制定稽核核计划即时通报报持续改善善33以病人为为中心全人照护护Tracer加护病房住院转出内外科病

8、房出院返家给药用药住院前照护急诊影像医学部检验医学部照会各项检查3435持续质量量改善工工具之一一品管圈36必须深植植人心确实把事事情做好好质量促进进管理凝聚共识识创造共同同价值观观37标竿学习习顾客满意意问 题解决问题题解决问题题的方法法问题分析析与解决决品 管圈圈流程改善善ISO9000部门活动动分析D.A.A平衡计分分卡B.S.C.提案制度度个人愿景景与团队塑塑造知识管理理K.M顾客关系系管理C.R.M5S清洁活动动 六标标准差关关键时刻刻事件提报报发现问题题的方法38鲶鱼效应应我是沙丁丁鱼，生生性喜欢欢安静，追求平平稳。对对面临的的危险没没有清醒醒的认识识，只是是一味地地安逸于于现有的

9、的日子。我是鲶鱼，一种生生性好动动的鱼类类，并没没有什么么十分特特别的地地方。然而自从从有渔夫夫将我用作保证证长途运运输沙丁丁鱼成活活的工具具后，鲶鲶鱼的作作用便日日益受到到重视。39QCC-QualityControlCircle工作性质质相近或或相关的的人组圈圈针对所选选定之部部门内的的问题以自动自自发的精精神，结结合群体体的智慧慧通过团队队力量，运用各各种改善善手法来来解决问问题使成员感感受到参参与感、满足感感、成就就感因解决问问题而体体认到工工作的意意义和目目的统计技巧巧40品管圈活活动沿革革41马斯洛（Maslow）1908.04.011970.06.08自我实现尊重需求求社交需求求

10、安全需求求生理需求求马斯洛需需求层次次问题解决脑力激荡荡团队活动动工作保障障工作赚钱钱（更好好发展）QCC活动基础础42怎样的人人可以当当圈长？任何圈员员都可当圈圈长建议要当当圈长的的人应该该作过品管管圈或接受过过训练主要任务务为代表圈接接受各方方的通知知，且把信信息传给给圈员知知道不是圈长长一个人都替大家家作,而且要当个一个快乐的圈圈长43QCC活动步骤骤实 施Do确 认Check处 置Action1.主题选定定2.拟定活动动计划书书3.现状保握握计 划Plan4.目标设定定5.解析6.对策拟定定7.对策实施施与检讨讨8.效果确认认有效果9.标 准化化10.检讨与改改进无效果44收集期间间：

11、*年*月月*日*年年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患人次次共计1462人次。收集方式式：以查检表置于护理理站呼叫叫铃主机机旁，凡凡护理站站工作人人员接应应呼叫铃铃响后，均登记于查检表表中。数据收集集结果统统计表(225/1462)x100=15.39225/340=66.2%(66.2+18.8)=85%45柏拉图结论：住院病患患于白班班会使用呼叫叫铃的情情况以点滴问问题及误误按最多,占85依柏拉图80/20之原理将此二大大情况列为本期期活动的的改善重点点46解析的步骤一.依现状状把握找到的的特性,列举出所有可能能原因二.从要因中中追求真正正原因三.辨明影响响度并标示真因因47何

12、时使用用特性要要因图考虑复杂杂的问题题，客观观找出可可能的原原因或对对策要因分析析原因追求求型特性性要因图图对策研拟拟对策追求求型特性性要因图图为何门诊药房发药会出错？如何让门诊药房发药不出错？48本院如何落实品管圈活动？49为何点滴滴问题造造成住院院病患使使用呼叫铃次数高？点滴管松松脱材质差异异反折老旧易摇摇晃点滴架高度不足足导气性不不佳不易看清清楚余量量材质差破裂漏液液太浓易阻阻塞与病人体体质不合合注射液物有杂质易易过敏 事人手术手术中换换床手术前更更衣检查点滴位置置高度不不足运送途中中无人注意意医护人员员末梢血管管导致肿胀胀技术静脉注射射固定不佳佳粗心排气不全加药滴空空点滴滴空空未加抗凝

13、剂任意调整整点滴滴数数意识不清清躁动易紧张看看错以为没点点滴病人注射针不不适要求重打打点滴管回回血、阻阻塞点滴瓶输液器50真因验证证-柏拉图案案例51是一个不不断问为为什么的的过程52另一种工工具一、目的手手段之展开模模式系统统图53任意调整整点滴滴滴数意识不清清躁动易紧张看看错以为为没点滴滴注射针不不适要求求重打点滴管回回血阻塞塞加药滴空空排气不全全点滴滴空空未加抗凝凝剂末梢血管管导致肿肿胀静脉注射射固定不不佳点滴位置置高度不不足运送途中中无人注注意手术前更更衣手术中转转换床不易看清清楚余量量材质破裂裂漏液太浓易阻阻塞与病人体体质不合合有杂质易易过敏点滴管松松脱材质易反反折导气性不不佳老旧易摇摇晃高度不足足病人医护人员员检查手术点滴瓶注射液IVSET点滴架粗心技术人事物点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高的原因二、结果要要因之展开模模式系统统图54特性要因因图及系统图图之关系系55对策拟定定一览表表全体圈员员就每一一对策方方案,依可行性性、经济济性、圈圈能力等等项进行行对策选选定评价方式式：优5分、可3分、差1分圈员共人,总分分,以80/20定律分以上上