急诊危重病情判断和评分

1、关于急诊危重病情判断和评分第1页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急危重症评分系统概念危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度 第2页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急诊危重病情判断和评分的临床价值准确反映疾病严重程度及迅速变化 早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险 评价治疗措施 、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度 第3页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三如何选择评分系统根据场所急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 EICU

2、 -综合的评分系统 第4页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三如何选择评分系统根据诊断及病情潜在危重评分系统： 诊断不明确，MEWS评分 针对性的评分系统： 诊断明确，PSI评分（肺炎） RANSON评分（胰腺炎） 综合性的评分系统： 病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统 第5页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三潜在危重病评分系统第6页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三潜在危重病评分系统RAPS 评价院前或住院病人转运风险 REMS 预测急诊病人的病死危险性 EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS 对急诊病

3、人去向的分拣和类选治疗 SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险 SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测第7页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三RAPS和REMS RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理评分，1987，Rhee etc适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU 临床应用：评价院前转运的风险 急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数 每个参数赋

4、值0-4分，总分0-16分 第8页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三RAPS和REMSREMS rapid emergency medicine score 快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、 年龄和脉指测氧饱和度SpO2 6个参数， 每参数赋值0-6分，总分0-26分 REMS优于RAPS： 可以预测急诊病人近期和远期病死率第9页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三RAPS和REMS评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱

5、和的部位应固定第10页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三第11页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三第12页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三EWS和MEWS EWS early warning score 早期预警评分，英国，上世纪90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期预警评分，2001，Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房优 点: 简单易行，床旁快速临床应用： 早期预警潜在危重病人， 降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向，如去往ICU等第13页，共98页

6、，2022年，5月20日，19点11分，星期三第14页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三第15页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三EWS和MEWSEWS 3分： 提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。第16页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三EWS举例男性，60岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞史，哮喘来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压95/55mmHg, 体温38.5呼吸-2， 心率-2 ，血压-1，体温-1 共 5分去向：I

7、CU，病情进展为脓毒症 第17页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三SIRS SIRS systemic inflammatory response syndrome全身炎症反应综合症，1991，美国胸科医生学会与危重病急救学会适用范围广临床应用：初筛急诊潜在危重病人 预测病人发生MODS的危险 预测病人预后和住院时间第18页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三SIRS认为凡是具备下列四项临床表现的两项或 两项以上的即为SIRS.体温大于38度或小于36度；呼吸频率大于20次/分或 PaCO212 x 109/L or 96%一般以 TS11分轻伤总分局

8、 限 性：急诊获取相关参数比较困难第51页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三多器官功能障评分系统第52页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三多器官功能障评分系统MODS/MOF评价系统标准众多MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛 但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如； SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展 也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发 通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情 评价方法独特，评价结果良好第53页，共98页，2022年，

9、5月20日，19点11分，星期三MODS评分MODS-multiple system organ failure, 1995,MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为04分0分-脏器功能基本正常4分-显著的脏器功能失常MODS评分的总分为024分 第54页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三 第55页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三MODS评分研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影

10、响最大 肝功能变量的影响无明显统计学意义第56页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三SOFASOFA -sepsis-related organ failure assessment， 序贯器官衰竭估计评分，1994原则在于: 寻找一个客观而简单的方法 以连续的形式描述单个器官的功能障碍 评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度 反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展 由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征 第57页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三SOFA第58页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三CISCIS -cellular inju

11、ry score，细胞损伤评分，1989 HirasawaCIS由3个不同的细胞代谢变量组成：动脉血酮体比（ arterial ketone body ratio，AKBR ) 是指动脉血中乙酰乙酸盐与-羟丁酸盐的比率 它反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态 血浆渗透压差（osm olality gap，OG） 血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值 由损伤细胞溢出的溶质数量的一种最佳变量 动脉血乳酸浓度 是临床上常用的反映组织缺氧的一个指标每一变量的分值均为03分，总分09分。分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差 CIS大于6.0分的MOF患者中，几乎没有存活者 第59页，共98页

12、，2022年，5月20日，19点11分，星期三CIS局限性: 对于病程超过2周的MOF死亡患者 CIS的变化不能真实地反映其病情变化因而不能作为其细胞功能障碍严重程度的一个描述性指标 第60页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三CIS动态地进行CIS评分预测效果更好CIS预测病死率的最佳分割点为4分如果最大CIS5分，则病死率较大（86.3） 第61页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三 第62页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三特定器官功能障碍评分第63页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三特定器官功能障碍评分

13、专门针对某一系统、人群或特定疾病用于综合ICU或专科病房患者病情的评价弥补非特异性器官功能障碍评分对某些特殊疾病适用性不足和病情评价的偏差第64页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三特定器官功能障碍评分心血管系统 疾 病 评 分呼 吸 系 统 疾 病 评 分消 化 系 统 疾 病 评 分急性肾衰严重程度评分弥散性血管内凝血评分第65页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三心血管系统疾病评分NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分AMI患者PCI术

14、后病死危险性评分CADILLAC危险评分心衰存活评分HFSS急性心肌梗塞的Killip分级心衰发展进程评分第66页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三GRACE预测计分有关STEMI和NSTEMI的预后评价模型很多但不能广泛应用于所有ACS患者为制定适用于预测所以ACS患者死亡风险的危险因素Granger CB于2003年提出GRACE预测计分模型第67页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三GRACE预测计分第68页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三GRACE预测计分第69页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三G

15、RACE预测计分适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、普通病房、ICU或CCU适用于各个层次医院第70页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三GRACE预测计分预测远期死亡危险性指导制定住院期间的治疗策略对急性胸痛病人进行危险分层第71页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三GRACE预测计分指导制定住院期间的治疗策略是否进行更强的抗凝治疗？STEMI患者是否尽早进行再灌注治疗？NSTE-ACS选择保守治疗？有创治疗？计分 133分，能够从血运重建中获益计分133分，不能从血运重建中获益第72页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，

16、星期三呼吸系统疾病评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分第73页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三临床肺部感染评分CPIS clinical pneumonia infection scorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后第74页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三临床肺部感染评分第75页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三临床肺部感染评分CPIS

17、评分越高，病情越重CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者， CPIS评分下降第76页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性肺栓塞（APE）特殊检查（肺通气灌注扫描、CTPA等）的开展，极大提高了急性肺栓塞的诊断水平部分患者病情来势凶险部分医院尚无法开展上述检查第77页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性肺栓塞评分所有疑诊APE患者根据危险分度进行分组按照不同的危险度接受不同的诊断和治疗第78页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性肺栓塞评分Wells评分Claudia评分G

18、ennva评分SYSU评分第79页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三Wells评分Wells于1998年首先制定由于临床应用中诸多不便，后进行了修改结合D-二聚体的结果 其预测准确性和诊断价值更高第80页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三Wells评分第81页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性肺栓塞评分各种临床评分均不能直接诊断APE但对病情轻重的评估、筛选疑似患者有重要作用第82页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三消化系统疾病评分危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分急性上消化道出血的Rockall

19、评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分第83页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性上消化道出血的Rockall评分Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值第84页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性上消化道出血的Rockall评分第85页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性上消化道出血的Rockall评分03分死亡危险很低45分死亡危险可达3068分最高死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于再次出血

20、危险性的预测第86页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性重症胰腺炎的Ranson评分Ranson于1974年提出第87页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性重症胰腺炎的Ranson评分0-2轻型 3-4中型 5以上重型第88页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性重症胰腺炎的Ranson评分Ranson评分3分，判断为SAP敏感性75特异性77病死率随Ranson评分的上升而升高但是仅适用于入院48小时以内缺乏动态观察功能第89页，共98页，2022年，5月20日，19点11分，星期三急性肾功能严重程度评分急性肾小管坏死个体病情严重性指数（acute tubular necrosis-individual severity index，ATN-ISI）SHAR