再次冠状动脉血流重建共36张课件

1、再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建北京安贞医院心脏外科七病房黄方炯背景冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类死亡第一杀手。冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗有： 1. 药物治疗 2. PCI 3. CABG再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建北京安贞医院心脏外科七病房黄方炯再次冠状动脉血流重建北京安贞医院心脏外科七病房背景冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类死亡第一杀手。冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗有： 1. 药物治疗 2. PCI 3. CABG背景冠状动脉粥样硬化性心脏病目前是全球人类死亡第一杀手。外

2、科治疗冠状动脉旁路移植起始于上世纪60年代（Faroloro，1967）目前每年有800000例患者接受此手术。外科治疗介入治疗PCI：PTCA-BMS-DES目前全球总数超过2亿介入治疗再次冠状动脉血流重建共36张课件再次冠状动脉血流重建方式： 1. CABG（再狭窄） PCI RE-CABG 2. PCI （再狭窄） PCI RE-CABG再次冠状动脉血流重建方式：RE-CABG发生率：二十世纪80年代统计约7%（610%）手术指征：心绞痛复发RE-CABG发生率：二十世纪80年代统计约7%（610%CABG术后心绞痛复发的主要原因早期（小于6个月）： 1. 移植血管内膜纤维增生 2. 血

3、运重建不完全 3. 外科技术原因晚期（大于6个月）： 1. 自身冠状动脉病变进展 2. 移植血管粥样硬化 3. 自身冠状动脉病变进展+移植血管粥样硬化 4. 血运重建不完全CABG术后心绞痛复发的主要原因早期（小于6个月）：RE-CABG时间70年代：25月-移植血管病变 45月-移植血管病变+冠状动脉病变进展。近年： 66月-移植血管病变 90月-移植血管病变+冠状动脉病变进展。RE-CABG时间70年代：25月-移植血管病变影响RE-CABG的因素增 加减 少大隐静脉（SV）全动脉化（TAR）外科技术缺陷完全血运重建冠状动脉病变进展抗血小板药物血运重建不完全PCI年轻患者（首次手术）他汀类

4、药物再次手术时高龄病人高脂血症弥漫性冠状动脉病变影响RE-CABG的因素增 加减 少大隐静脉（SV）全动脉化RE-CABG：患者的选择CABG目的：1.改善预后； 2.减轻症状。RE-CABG目的：1.改善预后； 2.减轻症状。RE-CABG：患者的选择CABG目的：1.改善预后；RE-CABG技术特点和风险技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可导致大出血。解决方法：提高手术技术；改变切口（如前外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹等）。RE-CABG技术特点和风险技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘再次冠状动脉血流重建共36张课件再次冠状动脉血流重建共36张课件CABG死亡率：RE-CABG（21

5、8%）大于CABG（1 4%）围手术期心梗： RE-CABG（615%）大于CABG（2 6%）CABG死亡率：RE-CABG（218%）大于CABG（1RE-CABG注意事项1. 移植血管-原移植血管 狭窄、闭塞 无病变 大隐静脉狭窄或闭塞：40%（12年）（Cleveland Clinic Heart Center ）。 本人：随访时间90.0418.18月，SV通畅率59.20%，狭窄率9.60%，闭塞率31.20%。 RE-CABG注意事项1. 移植血管-原移植血管 RE-CABG注意事项2. 心肌保护： 1. 如IMA通畅，转机时应阻断IMA。 2. 逆行灌注。 3. OPCABRE

6、-CABG注意事项2. 心肌保护：RE-CABG远期结果生存率：80%（10年）。影响因素： 1. 移植血管材料：动脉 VS 静脉； 2. 血运重建是否完全； 3. 高血压，左心功能，高血脂，糖尿病等。RE-CABG远期结果生存率：80%（10年）。CABG PCI由于RE-CABG的风险、困难、高龄、全身状态，首诊-CABG术后PCI首选。特殊注意事项：SV病变斑块脆，易脱落应避免栓塞。IMA通畅时CX，RCA操作相对安全。CABG PCI由于RE-CABG的风险、困难、高龄、全身再次冠状动脉血流重建共36张课件再次冠状动脉血流重建共36张课件PCI术后 PCI心内科专业PCI术后 PCI心

7、内科专业PCI术后 CABG1. 社会问题。2. 技术问题外科医师整体水平有待提高。3. 学术性问题。PCI术后 CABGPCICABG术后再血管化状况PCICABG术后再血管化状况安贞医院资料（本人近1年CABG手术情况）2008年7月-2009年7月，CABG总例数406例，死亡率1.97%。其中，PCI术后24例，无死亡。安贞医院资料（本人近1年CABG手术情况）2008年7月-PCI对CABG临床结果的影响（三大研究）PCI对CABG临床结果的影响（三大研究）既往PCI与CABG后短期结果的关系（Hassan等。Am Heart J，2005）倾向匹配患者非PCI（919例）PCI（9

8、19例）p年龄7080岁26 %33 %0.001年龄小于60岁29 %36 % 0.001男性77 %77 %糖尿病24 %28 %不稳定型心绞痛47 %47 %术前IABP5 %5 %EF小于40%7 %7 %左主干或3支病变67 %67 %移植血管数3.33.0 0.001住院死亡率（全部）1.7 %3.6 %0.01住院死亡率（择期）0.8 %2.7 %0.003既往PCI与CABG后短期结果的关系（Hassan等。Am在择期CABG患者多次既往PCI的预后意义（Thielmann等， Circ 2006）3275例CABG（2000-2005年）0次PCI（2626例）1次PCI（3

9、60例）大于1次PCI（289例）p年龄66（9）66（9）65（10）男性75%75 %80%糖尿病30%29 %25%不稳定型心绞痛11%13 %13%EF58%（14）57 %（14）57%（14）ns左主干36%34%36%3支病变82%79%82%支架数01.3（0.6）3.6（1.4）0.001移植血管支数3（0.8）3（0.9）3（0.9）ns住院死亡率2%3.3%5.9%0.0001住院MACE5.5%6.6%14.1%0.001在择期CABG患者多次既往PCI的预后意义（Thielman既往PCI对接受CABG糖尿病和3支血管病变患者的预后影响（Thielmann等，JTCV

10、S 2007）749例糖尿病CABG（2000-2006年）无PCI（621例）既往PCI（128例）p年龄66（9）67（9）男性73%74%糖尿病100%（I型：31%）（I型：34%）不稳定型心绞痛9%7%EF56%（15）56%（13）左主干003支病变100%100%住院死亡率2.9%7.8%0.02住院MACE6.1%14.1%0.005既往PCI对接受CABG糖尿病和3支血管病变患者的预后影响（IMAGINE研究结果：既往PCI对CABG结果的影响（Chocron等，Eur H J 2008）2489例CABG（1999-2004年）非PCI（2059例）既往PCI（430例）p

11、年龄61（10）61（10）ns男性87%85%糖尿病10%11%EF40%60%（10）60%（10）左主干病变20%14%0.013支病变66%54%移植血管支数3.3（1.1）3.0（1.1）0.0001住院死亡率1.1%2.1%HR：1.9（0.94.3）住院MACE5.0%8.1%0.008IMAGINE研究结果：既往PCI对CABG结果的影响（ChPCI对CABG不良影响的可能机制1. PCI组中严重病例多2. PCI组中左心功能不全严重？3. PCI组中再血管化不全多4. PCI妨碍侧枝循环的建立（尤其在分叉血管）5. PCI导致血管内皮细胞功能受损-DESPCI对CABG不良影

12、响的可能机制1. PCI组中严重病例多首次血管重建术应用CABG优于应用PCI作者文献年份患者/例糖尿病支架随访/年CABG vs PCIHannanNEJM 200817400-DES1.5HR 0.8(p=0.03)BairCIRC 20076369-DES5HR 0.85(p0.001)JavaidCIRC 20071680-DES197% vs 98%HannanNEJM 200559314-BMS3死亡率:5%MalenkaCIRC 200514493-BMS7HR 0.6(p=0.01)BARIJACC 2007353+-1058% vs 46%JavaidCIRC 2007601+DES13%vs12% 18%NilesJACC 20012766+-5HR 0.250.5小结102976110死亡率首次血管重建术应用CABG优于应用PCI作者文献年份患者/例CABG或PCI科学选择给予病人最好的治疗。尽量延迟再次血运重建时间M）O）CABG或PCI科学选择给予病人最好的