血液和造血系统疾病

1、血液和造血系统疾病 一、概 论一、血液系统结构与功能特点 骨髓 淋巴器官胚胎与胎 儿造血胚胎45个月开始，维持终生红髓，造血组织。黄髓，脂肪组织中枢性淋巴器官：胸腺，T细胞。周围淋巴器官：脾脏，淋巴结，扁桃体及胃肠，支气管粘膜和皮肤相关淋巴组织。B细胞。19天，卵黄囊第五周，胚胎肝，36月的主要造血场所。 （一）造血组织一、血液系统结构与功能特点 （二）血细胞生成及发育增殖分化成熟释放造血干细胞细胞因子造血微环境血细胞和免疫细胞（二）血细胞生成及发育1 、造血干细胞（hematopoietic stem cell） 是一种组织特异性的干细胞，是各种血细胞和免疫细胞的起源细胞，具有自我更新和多向

2、分化增殖的能力，数量稳定。（二）血细胞生成及发育2 、细胞因子（cytokine） 是一组调控细胞生物活性的蛋白。集落刺激因子：SCF,GM-CSF,G-CSF,M-CSF,EPO,TPO。造血负调控因子 ：IFN（IFN-2b),TNF。白细胞介素:IL-1, 2, 3, 5, 6, 9,10,13等。其他：PF4,TGF1,Flt-3L。 （二）血细胞生成及发育3 、造血微环境（hematopoietic inductive microenvironment,HIM） 指局限在造血组织内的，具有特异性的结构及生理功能的环境，包括造血器官中的基质细胞，基质细胞分泌的细胞外基质和各种造血调节因

3、子组成。血液系统疾病的分类血液病（blood disorders） 原发或主要累及血液和造血组织和器官的疾病。红细胞疾病粒细胞疾病单核和巨噬细胞疾病淋巴和浆细胞疾病造血干细胞疾病脾功能亢进出血性和血栓性疾病血液系统疾病的诊断一、病史采集（一）常见症状出血倾向发热黄疸骨痛脾大：浸润，骨髓化生，脾亢，类脂质储存病，溶贫。淋巴结肿大皮肤表现（二）药物毒物接触史，营养及饮食习惯等，月经孕产史及家族史等血液系统疾病的诊断二、体格检查 全面体检，重点注意与造血系统疾病相关的体征血液系统疾病的诊断三、实验室检查 （1）血常规检查、血涂片血细胞形态学检查是最基本的诊断方法；（2）网织红细胞计数（3）骨髓检查及

4、细胞化学染色；（4）出血性疾病检查（5）溶血性疾病检查（6）生化及免疫学检查:白血病的免疫分型,免疫球蛋白含量及免疫电泳（7）细胞遗传学及分子生物学:染色体检查,基因诊断（8）造血细胞的培养与测试（9）器械检查（10）放射性核素（11）组织病理学检查:淋巴结活检,脾脏活检, 胸水，腹水，脑脊液细胞学血液病的防治一、去除诱因二、一般治疗：饮食，心理治疗三、保持正常血液成分及其功能：补充造血原料刺激骨髓造血脾切除过继免疫成分输血及抗生素的使用血液病的防治四、去除异常的血液成分和抑制异常功能 化疗放疗诱导分化治疗治疗性血细胞单采免疫抑制剂抗凝及溶栓治疗五、靶向治疗 TKI,单克隆抗体治疗 血液病的防

5、治六、造血干细胞移植 自体造血干细胞 异基因造血干细胞移植：HLA全相合的同胞供者，非血缘供者，脐带血，HLA不合/单倍体相合亲属供者 二、贫血概述 贫血的概念 单位体积血液中的红血蛋白水平，红细胞计数及血细胞比容低于正常范围的下限。临床常以血红蛋白浓度代替。国内标准男性女性孕妇血红蛋白（g/l）120110100红细胞(1012/l）4.54.0红细胞比容0.420.370.30 贫血的诊断标准贫血的分类一、细胞计量学分类 MCV 红细胞平均体积，MCH 红细胞平均血红蛋白量，MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度贫血的分类 二、发病机制和病因1、红细胞生成减少： 骨髓造血衰竭：再障，范可尼贫血，

6、红系祖细胞增殖分化障碍(纯红再障，肾性贫血等) 无效造血：骨髓增生异常综合征，巨幼细胞性贫血 造血功能受抑：化疗，放疗 骨髓浸润：白血病及其他血液系统恶性肿瘤，实体瘤骨髓转移 DNA合成障碍(巨幼细胞性贫血)：叶酸缺乏，维生素B12缺乏，先天性或获得性嘌呤或嘧啶代谢障碍 血红蛋白合成障碍：缺铁性贫血 红系造血调节障碍：氧亲和力异常血红蛋白病 原因不明或多重因素：慢性病贫血，营养缺乏所致贫血，铁粒幼细胞性贫血 贫血的分类 二、发病机制和病因2、红细胞破坏增多 内源性异常： 先天性红细胞膜的缺陷：遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症，遗传性棘形红细胞增多症等 获得性红细胞膜的缺陷：阵发

7、性睡眠性血红蛋白尿症 红细胞酶的缺陷：红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症，丙酮酸激酶缺陷症，卟啉病 珠蛋白合成异常：珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病 贫血的分类 二、发病机制和病因2、红细胞破坏增多 外源性异常： (1)免疫相关性：温抗体型自身免疫性溶血性贫血，冷性溶血病，药物相关抗体溶血性贫血 (2)非免疫相关性： 机械性因素：行军性血红蛋白尿症，心血管创伤性溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血 其他理化因素：微生物感染 单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾功能亢进 贫血的分类 二、发病机制和病因3、失血性贫血 急性失血性贫血 慢性失血性贫血，多合并缺铁性贫血。 贫血的分类三、贫血的严重度:轻度贫

8、血中度贫血重度贫血极重度贫血Hb（g/l） 906090305930临床表现一、神经系统二、皮肤黏膜三、呼吸系统四、循环系统五、消化系统六、泌尿系统七、内分泌系统八、生殖系统九、免疫系统十、血液系统贫血的诊断病史采集体格检查：皮肤黏膜，胸骨压痛，肝脾、淋巴结肿大，神经系统症状等。实验室检查：全血细胞计数，骨髓检查，发病机制的检查。治疗一、病因治疗二、支持治疗：成分输血，指征：慢性贫血Hb60g/l，急性失血超过总血容量30%。三、补充造血原料四、造血生长因子或造血刺激药物五、免疫抑制剂六、异基因造血干细胞移植七、脾切除 三、缺铁性贫血缺铁性贫血因体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血，称为

9、缺铁性贫血。血红蛋白血红素珠蛋白原卟啉Fe2+缺铁性贫血流行病学 最常见的贫血，以儿童和育龄期女性发病率最高。缺铁性贫血铁代谢 铁的来源和吸收来源：饮食。正常人每日维持体内铁平衡需从食物中吸收11.5mg铁。吸收：十二指肠和空肠上段。 血红素铁吸收途径； 二价铁吸收途径：影响铁吸收因素：维生素C，动物性蛋白，乳类；茶叶，咖啡，豆科植物等。缺铁性贫血铁代谢 二、铁的转运 Fe2+ 经铜蓝蛋白氧化 Fe3+ 与转铁蛋白结合 与转铁蛋白受体结合（幼红细胞膜表面）进入细胞内后铁与转铁蛋白分离 Fe2+原卟啉+珠蛋白 血红蛋白缺铁性贫血铁代谢三、铁的分布和储存： 功能状态铁：血红蛋白铁，肌红蛋白铁，运铁

10、蛋白铁，含铁酶类等。 储存铁：铁蛋白和含铁血黄素 缺铁性贫血铁代谢四、铁的再利用和排泄： 正常人合成血红蛋白所需铁2025mg/日，主要来自衰老的红细胞破坏释放的铁。 排泄：随肠道，皮肤，尿道细胞脱落微量丢失 缺铁性贫血的病因铁摄入不足饮食含量不足铁需求量增加，妊娠，哺乳，婴幼儿。铁吸收障碍胃切除术后，慢性萎缩性胃炎，药物，如质子泵抑制剂等铁丢失过多消化道出血，痔疮出血月经过多，慢性血管内溶血，慢性肾功能不全和血液透析，疟疾病因发病机制缺铁对铁代谢的影响缺铁对造血系统的影响缺铁对组织细胞代谢的影响发病机制临床表现一、缺铁原发病表现 二、贫血表现：常见症状为乏力、疲倦、头晕、头痛、眼花、心悸、气

11、短、纳差等。体征有苍白、心率增快。三、组织缺铁表现：精神行为异常，如烦躁、注意力不集中、异食癖感染率升高 细胞免疫功能下降儿童发育迟缓，智力低下；粘膜损害：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难 （Plummer-Vinson 综合征） ；毛发干枯、皮肤干燥；指（趾）甲脆薄易裂甚至呈勺状。反甲实验室和辅助检查一、形态学检查1、血象：IDA为小细胞低色素性贫血，红细胞大小不一，中心淡染区扩大，网织红细胞正常或轻度增加，白细胞计数多正常，血小板计数正常或略升高。2、骨髓：红系造血轻度或中度活跃，以中晚幼红细胞为主，细胞胞浆量少且发育落后，铁染色细胞内外铁均减少，以细胞外铁为明显。骨髓检查非诊断IDA所

12、必需。血象小细胞低色素Microcytic (MCV80)HypochromicReticulocyte count is lowMCH27pgMCHC32白细胞和血小板计数可正常可见细胞体积小，中心淡染区扩大骨髓象增生活跃或明显活跃；以红系为主，幼红细胞增多，红系以中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞浆少，边缘不整齐，有红蛋白形成不良表现，即所谓的核老幼浆现象。 实验室和辅助检查二、铁缺乏的检查血清铁（SI）64.44 mol/L(360mg/dl)转铁蛋白饱和度（TS，血浆铁/TIBC10%）15%未饱和铁结合力（UIBC，未被结合的转铁蛋白）增高血清铁蛋白（SF）12g/L骨髓铁染

13、色 细胞外铁减少，铁粒幼细胞（细胞内铁）15%红细胞内游离原卟啉（FEP）0.9 mol/L (50g/dl)诊断和鉴别诊断IDA病因病史体检实验室检查诊断IDAIDEID血清铁蛋白12g/l 血红蛋白及血清铁等指标正常 骨髓铁染色骨髓小粒 可染铁消失，铁幼粒细胞15%ID的+ 转铁蛋白饱和度4.5g/gHbHb正常IDE的+ + 鉴别诊断铁粒幼细胞性贫血海洋性贫血慢性病性贫血转铁蛋白缺乏缺铁性贫血小细胞低色素性贫血的鉴别缺铁性贫血海洋性贫血慢性病性 贫血铁粒幼细胞性 贫血转铁蛋白缺乏症遗传史无有无无常染色体隐性遗传血清铁正常铁蛋白正常铁粒幼细胞正常正常或其他脾大，靶型红细胞慢性感染，炎症，肿

14、瘤环形铁粒幼细胞，15%肝病，肿瘤继发治疗一、病因治疗二、铁剂治疗：1、口服铁剂： 无机铁制剂：硫酸亚铁， 有机铁制剂：右旋糖酐铁，富马酸亚铁，葡萄糖酸亚铁，琥珀酸亚铁，多糖铁等。 消化道症状：恶心，烧心，胃肠痉挛及腹泻 影响吸收的因素： 饮茶 维生素C 起效时间：7-10天，网织红细胞升高 2周后，血红蛋白升高，1-2月后正常 补铁3个月，补足储备铁。2、注射铁剂治疗的适应症口服铁剂不能耐受原有胃肠道疾病消化道吸收障碍血液透析铁剂治疗补铁总剂量=【正常血红蛋白患者血红蛋白（g/l)】体重（kg）0.33或补铁总剂量=【正常血红蛋白患者血红蛋白（g/l)】体重（kg）0.24+500mg常用制

15、剂：右旋糖苷铁，蔗糖铁，山梨醇铁。用法：深部肌肉注射，静脉注射。首次计量50mg,如无反应，第二次100mg，隔日一次，完成总剂量。预防针对高发人群，婴幼儿合理喂养，妊娠期或哺乳期妇女预防性补铁。 三、巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血：由于细胞DAN合成障碍所致的一种贫血，其共同的细胞形态学改变是骨髓中红细胞和髓细胞出血“巨幼变”。 叶酸和/或维生素B12缺乏是引起巨幼细胞性贫血最常见的原因 。病因和发病机制一、病因1、叶酸缺乏：摄入不足，吸收不良，需求量增加，药物影响。2、维生素缺乏：吸收不良内因子缺乏小肠疾患药物其他，先天性转钴蛋白缺乏，慢性胰腺疾病，血液透析等。二、发病机制 DNA合成障碍，细胞核/浆发育失衡，核幼浆老，细胞体积大，呈巨幼样改变。临床表现一、血液系统表现：起病缓慢，就诊时多为中至重度贫血。轻度黄疸，少数脾大。二、非血液系统表现：消化系统：食欲不振，腹胀，腹泻或便秘。舌炎，舌乳头萎缩，牛肉舌，镜面舌。神经系统病变：维生素B12缺乏，周围神经病变和亚急性脊髓联合变性的表现。实验室检查1、血象：为大细胞(MCV100f1)正色素性贫血，中性粒细胞及血小板也常减少。血涂片中可见大椭圆形的红细胞和中性粒细胞核分叶过多。2、骨髓象：增生活跃，各系均呈巨幼变，胞体增大，可见Howell-Jolly小体，Cabo