冠心病合并糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略课件

1、冠心病合并糖尿病伴血脂异常患者的社区治疗策略佛山市第一人民医院心内科许兆延糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容USA 2000: 15M2025: 21.9MJAPAN 2000: 6.9M2025: 8.5MEUROPE2000: 30.8M2025: 38.5MAMERICAS(Ex-US)2000: 20M2025: 42MAFRICA2000: 9.2M2025: 21.5MASIA2000: 71.8M2025: 165.7MOCEANIA2000: 0.8M2025: 1.5MAdapted from

2、King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431. 2000-2005年全球2型糖尿病的患病率2000年全球有1.55 亿成年人诊断糖尿病 - 女性8千3百万，男性 7千2 百万2005年糖尿病人数将达到3亿1995 - 2025, 成年人糖尿病的患病率将增加 35%，糖尿病人数将增加122%冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者Bartnik M et al. Eur Heart J. 2004;25:1880-90.Totalpatients(%)OGTT*n = 1920 without k

3、nown diabetesOGTT = oral glucose tolerance test; IGT = impaired glucose tolerance; IFG = impaired fasting glucose 糖尿病病史 58 51IGTIFGNew DMPatients*(%)无论是冠心病住院患者还是门诊患者，2个中约1个是糖尿病.Many patients with diabetes will not survive their first MI糖尿病与非糖尿病人发生第一次心梗的死亡率MI = myocardial infarction*p0.001Adapted fro

4、m Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.Time post-first MIMortality rate (%)With diabetesWithout diabetes0102030405044%*33%37%*20%MenWomen1 Year, hospitalized and non-hospitalizedn=437n=2699n=183n=743 糖尿病人与心梗病人再发心梗的危险比较Adapted from Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234.20%19%0510152

5、025Diabetes (no prior MI)(n=890)Prior MI (no diabetes)(n=69)Incidence of fatal or nonfatal MI (%)Patient typePatients with diabetes without previous MI have as high of a risk of MI as non-diabetic patients with previous MI. These data provide a rationale for treating cardiovascular risk factors in d

6、iabetic patients as aggressively as in non-diabetic patients with prior MI.中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9% 糖调节受损检出率为24.0% 总的糖代谢异常检出率为76.9% 单纯FPG检测的漏诊率: 糖尿病 80.5%, IGT: 87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例：过去确诊糖尿病1153例；入院后2次FPG确诊糖尿病97例；其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例；所有糖尿病患者

7、为1859例。小结： 在我国糖尿病患病率及死亡率逐年增加 冠心病住院患者中糖尿病检出率高糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容糖尿病是冠心病的等危症(East West Study)p0.001p4.5mmol/L (400mg/dl)HDL-CVLDL(TC)/磷脂比率显著增高LDL-C 或，但小而密颗粒LDL 小结：糖尿病患者合并血脂异常时，心血管危险因素显著增加糖尿病是冠心病的等位症糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容糖尿病血脂干预

8、治疗的必要性在无心血管疾病病史的糖尿病中，突发心血管疾病事件的危险性与已有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者过高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效 降脂研究荟萃分析（主要为他汀研究）Costa J et al. BMJ. 2006;332:1115-24.二级预防一级预防N = 80,862 with and without diabetes, 12 trialsNNT糖尿病非糖尿病NNT = number needed to treat，需要治疗多少例患者才能避免一次事件糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者糖尿病血

9、脂异常主要研究入选亚组CHD 事件/患者数(%)Odds Ratio及研究名称他汀类安慰剂(& CI)只有CHD 4S 407/2116 578/2126CARE 162/1799 212/1774LIPID 481/4116 627/4116亚组1050/80311417/8016 30% 4 下降(13%)(18%)CHD + 糖尿病4S 24/ 105 44/ 97CARE 50/ 282 62/ 304LIPID 76/ 396 88/ 386亚组 150/ 783 194/ 787 29% 10 下降(19%)(25%)所有 CHD 患者1200/88141611/8803 30%

10、3 下降(14%)(18%)(2P0.00001) 1.25 1.0 0.75 0.5 0.25在他汀类进行的二级预防的研究中 主要冠心病事件发生情况HPS研究辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 SSSPPP302010 0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9%0.000324.5%0.000118.4%0.002S=辛伐他汀组P=安慰剂组 9% 13% 20%25%31% 36%Lancet. 2003;361:2005-2016.-18.4%-32.9%4S:根据血糖水平各治疗组主要心血管事件相对危险性下降率 Haf

11、fner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667. % Increase in CHD risk LDL-C of 1 mmol/L 57 HDL-C of 0.1 mmol/L 15 Systolic blood pressure of 10 mmHg 15 HbA1c level of 1% 11 Smoking was also a major contributor to CHD riskAdapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.These data support the n

12、eed for reducing LDL-C to lower CHD riskin people with diabetes mellitus. Glucose control is also important in reducing the risk of micro vascular complications.UKPDS LDL-C 是糖尿病人心血管危险的最主要标志PI=placebo; Rx=treatmentShepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:127

13、4-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997. 他汀类研究显示LDL-C水平与冠心病事件的关系Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL)11013015017019021005101520253090% withCHD eventCARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级

14、预防WOSCOPS-PI一级预防WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PIATPIII建议:首要目标: 降低LDL-C LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMA 2001;285:2486-24972004年ATP III新报告对高危患者提出 更积极的LDL-C治疗目标HPS 研究证明对广泛的高危患者强化 降脂的益处对各类高危患者，他汀均证明有显著的益处HPS研究入选时无任何血管疾病的糖尿病患者研究结束时的主要血管事件辛伐他汀 安慰剂(n=1455) (n=1457) 133 197(9.1%) (13

15、.5%)危险性下降率:34% (95% CI: 19-47%), P0.0001小结：糖尿病患者合并血脂异常时应积极降脂治疗有效降脂治疗后，可显著降低主要心血管时间的危险性糖尿病及冠心病的流行病学糖尿病脂质异常与冠心病的关系糖尿病血脂干预治疗的必要性及效果糖尿病血脂异常的防治策略主要内容 中国糖尿病预防和治疗指南中2型糖尿病患者血脂目标值目前临床上对于2型糖尿病的治疗指南 Joint European Task Force“.糖尿病患者的总CHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格” 美国糖尿病协会（ADA）鼓励应用他汀治疗，在 “40岁以上

16、的糖尿病患者 不需考虑基线LDL水平” 美国胆固醇教育计划（ NCEP ） ATP III“糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病10年内新发冠心病的风险很高”“由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”对糖尿病人筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平空腹总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATP III 2001 冠心病或冠心病危险性等同患者(糖尿病) 美国国家胆固醇教育计划(NCEP)：ATP III 2001 LDL-胆固醇目标: 100 mg/dL(2.6mmol/L) 大部分

17、患者需进行药物治疗 首要达到 LDL-胆固醇目标水平 继而调节其它血脂及非血脂危险因素美国国家胆固醇教育计划(NCEP): ATP III 2001突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同Framingham 10年冠心病危险性预测对多种危险因素的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素(代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA)1、降低LDL-c 首选HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类） 次选胆酸螯合剂（树脂）2、升高HDL-c 首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟 可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监 测对糖代谢相对不利的影响3、降低TG 首选控制血糖

18、纤维酸衍生物（贝特类） 同时伴有LDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4、混合性高脂血症 首选控制血糖他汀类 次选控制血糖他汀类*贝特类* 再其次控制血糖他汀类*烟酸*(注意血糖) *合用时可增加肌炎的危险性成年糖尿病脂质紊乱的治疗选择(ADA) ADA Diabetes Care 1998;21(1):179-182不同危险性分层的LDL-C目标值和 治疗性生活方式改变的分隔界限190 (160189: 可考虑用药)16016001危险因素10-年危险性 1020%: 1301301302+ 危险因素 (10-年危险性 20%)130 (100129: 可考虑用药)10020%)考虑药物治疗

19、的LDL 水平 (mg/dL)启用（TLC）的 LDL-C 水平 (mg/dL)LDL-C 目标值（mg/dL）危险分层10-年危险性200mg/dL时非HDL-C（VLDL）为次要目标Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239降LDL-C的百分数与危险的关系:对治疗的意义ATP III重视达到目标LDL-C值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下降约1%HPS显示此关系在LDL-C低于100mg/dL时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危险也降低30-40%Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239ATPIII对LDL-C的治疗方案修改建议的一些注释治疗性生活方式改变(TLC) 仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力 对高危者，推荐的 LDL-C目标值为 100mg/dL70mg/dL为一种推荐治疗，尤其为极高危病人如 LDL-C 100mg/dL，适应药物治疗与 TLC同时应用如基线 LDL-C 100mg/dL，用药物使