麻醉科医疗质量与安全管理新版制度

1、麻醉质量与安全管理制度为全面提高我院医务人员日勺医疗技术水平及服务水平，进一 步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜 绝医疗事故，按照我院医疗质量管理勺有关文献精神，结合我科 实际状况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。一、组织机构成立科室医疗质量控制小组在科主任勺领导下，具体负责科 室医疗质量管理与持续改善方案，完毕各项医疗指标勺控制、分 析工作，诊断过程中质量问题勺发现、整治工作。组长：王世平副组长：刘运彬成员：鲁雪梅陈利吴炉霜王冰梅由鲁雪梅同志兼任质控员。二、医疗质量控制内容科室质量控制涉及医疗指标、规章制度、病历书写质量、培 训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全

2、和医疗风险监控六个 部分。（一）医疗指标麻醉人数2医院对科室勺医疗指标勺规定；麻醉死亡率0.02% ;临床及药物实验、医疗器械实验、手术、麻醉、特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率：100% ；急危重症急救成功率80% ;院内急会诊到位时间10分钟；甲级病案率90% ；药物比例28% ；重大医疗过错行为和医疗事故报告率100% ；完毕指令性任务比例100% ；多种神经组滞成功率90%；硬膜外阻滞成功率95% ；严重麻醉并发症发生率0.04% ；年医疗事故发生率0 ；非危重病人死亡率0.02% ；术前访视、术后随访率100%；椎管内麻醉后头痛发生率10%；“三基考核合格率100%；麻醉记录单书写合

3、格率98%；技术操作（实行麻醉操作和术中监护）合格率100%；硬膜穿破发生率0.6%；急救设备完好率100%；消毒灭菌合格率100%；麻醉机性能完好率100%;麻醉效果评级100%。(二)规章制度1.贯彻科级质量管理组织建设制度科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议， 全面评价科室质控工作。(2 )不定期开展医疗质量管理工作，内容应涉及本科室医疗 指标完毕状况、遵守本科室诊断、操作常规和执行核心制度状况， 本科室医疗质量隐患分析、持续改善措施和加强医疗质量控制措 施等内容。执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制 度规定规范平常医疗工作。首诊负责制：及时完毕接诊、处置及治疗

4、，及时完毕病 历书写。需要请有关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做 进一步处置，并认真及时记录会诊意见。查房制度：严格按照制度规定及时查房。负责麻醉者， 在手术前一天到科室熟悉手术病员日勺病历、各项检查成果，具体 检查病员，理解思想状况，拟定麻醉方式。重大手术，与术者一 起参与术前讨沦，共同制定麻醉方案。病例讨论制度：复杂特殊勺患者应当进行科内或多科参 与勺术前讨论，共同制定麻醉方案，对手术和麻醉中也许发生勺 困难和意外做出估计，便于做好麻醉前勺准备工作。(4 )会诊制度：严格按照我院会诊制度日勺规定执行，急会诊 在10分钟内达到现场；院内一般会诊24小时内完毕；强调履行 会诊人员资质；会

5、诊申请单书写符合医院规定；我院专家到院夕卜 会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行有关手续。危重患者急救制度：严格按照我院有关制度执行，强调 危重患者急救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主 治医师不在时由职称最高勺医师主持急救，并及时报告科主任； 重大及特殊病例勺急救应按照我院规定及时上报医务处等部门。 急救中应遵循诊断常规、医嘱制度，并按照病历书写规范勺规定 及时书写急救记录。建立并严格执行本科室危重患者急救流程， 急救器械及药物完好率100%。值班与交接班制度：按照我院有关制度执行，杜绝脱岗 现象，及时有效解决门急诊及住院患者浮现勺多种状况；遇有危 重症患者勺急救，在及时处置勺同步告知上级医师；每日值班人 员按照科室规定在交接班记录本汇总记录。病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊断小组两 级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制 度历。科室病案质量控制小组定期进行病案质量分析，将持续改 善措施