PPI药物及其临床应用课件

1、PPI传染感动的靶位器官水平：胃细胞水平：壁细胞亚细胞水平：分泌小管份子水平：质子泵 (H+K+-ATP酶份子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822)PPI传染感动的靶位器官水平：胃(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)静止期分泌期(1) 细胞内分泌小管；(2) 小管泡系统；(3) 高尔基复合体；(4) 粗面内质网；(5) 线粒体；(6) 微绒毛静止期与分泌期壁细胞的超微布局(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)静止期分泌期PPI的传染感动模式图PPI的传染感动模式图prodrugPPI感染感动的前提历程酸活化prodrugPPI感染感动的前提历程酸活化PPI的药

2、效学特点为前体药，在酸脾性况中活化；传染感动靶位呈高度选择性：壁细胞对分泌膜上的活性质子泵产生不成逆抑制(雷贝拉唑除外)；初期药效垂垂加强，停药后效应仍延续数天；药效的减退：储存的静息泵的增补；从头合成新的质子泵；PPI的药效学特点为前体药，在酸脾性况中活化；PPIs传染感动减退的两种机制快减退：胞浆内的静止泵增补进入分泌膜慢减退：从头合成新的质子泵PPIs传染感动减退的两种机制快减退：胞浆内的静止泵增补GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的传染感动机理壁细胞GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI抑制胃酸分 PPIs H2R阻断剂不成逆性抑制PP与活性

3、PP接触的时机必定浓度的延续时刻竞争性阻断H2受体在受体处与His的浓度比浓度感染感动编制决意成份效应依托于 PPIs H2R阻断剂竞争各类PPI在最大年夜大年夜大年夜大年夜抑酸强度上没有不合但抑酸效应的保持时刻有不合从药理学角度各类PPI在最大年夜大年夜大年夜大年夜抑酸强度上没有不合影响PPI临床疗效的决意成份抑酸延续时刻而不是刹时抑酸强度优化PPI感染感动的主要路线延迟单次给药的抑酸延续时刻影响PPI临床疗效的决意成份抑酸延续时刻而不是刹时抑酸强度不合医治方针所需控制的最适胃内pH酸相关性消化不良 pH3 12h以上/天十二指溃疡 pH3 18h以上/天反流性胃食管疾病 pH4 18h以上

4、/天肃除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天不合医治方针所需控制的最适胃内pH酸相关性消化不良 p影响PPIs传染感动的成份影响PPIs传染感动的成份代谢药效的产生药剂学历程(崩解/释放)药动学历程药效学历程(连系/抑酸)医治学历程(修复/愈合)代谢药效的产生PPIs整体理化性质不不乱对光、热、湿敏感有效期不乱性受情形pH影响在碱脾性况中相对不乱在酸脾性况中活化并急迅降解1.药剂学成份 PPIs整体理化性质不不乱1.药剂学成份 口服制剂的胃不溶性是关头只有领受后到达分泌小管腔的药物份子才能发挥抑酸传染感动口服PPIs为肠溶包衣制剂口服制剂的胃不溶性是关头只有领

5、受后到达分泌小管腔的药物份子才打针剂怕酸口服制剂怕碱提示打针剂怕酸口服制剂怕碱提示处于兴奋分泌状况的壁细胞更等闲受PPI抑制2.壁细胞功能状况的影响奥美拉唑对DU的抑酸传染感动强于安康人晚上用药传染感动弱于早上用药处于兴奋分泌状况的壁细胞更等闲受PPI抑制2.壁细胞功能状况PPIs均为短半衰期药物，消弭快；食品刺激使储蓄PP进入分泌膜激活，这一历程假定与PPIs的领受达峰相平行，那么抑酸下场最效；服药过早PP激活时已大年夜大年夜大年夜大年夜部消弭；服药过晚PP激活时还没有充分领受；最好时刻：餐前 15-30 minPPIs均为短半衰期药物，消弭快；3.给药频度的影响必定水平上增量的下场弱于增加

6、给药频度20mg bid 40 mg qd静滴静推3.给药频度的影响必定水平上增量的下场弱于增加给药频度4. CYP2C19遗传多态性的影响4. CYP2C19遗传多态性的影响质子泵抑制剂(PPIs)的代谢CYP3ACYP2C19PPIs无活性代谢物质子泵抑制剂(PPIs)的代谢CYP3ACYP2C19PPIAll PPIs are Dependent on CYP2C19 and CYP3ARabeprazolePantoprazoleLansoprazoleOmeprazoleEsomeprazolePPI2-55-64-65-102PM/EM RatioNote: If PM/EM ra

7、tio is 2 approximately 50% of the total metabolism is mediated by CYP2C19, and if the ratio is 5 approximately 80% is mediated by CYP2C19All PPIs are Dependent on CYP2不合PPIs代谢对CYP2C19的依托水平OmpPanLanRabEso不合PPIs代谢对CYP2C19的依托水平OmpPanLPPI代谢对CYP2C19的依托性削减意味着什么?消弭速度减慢-传染感动持久个体变异削减产生药物互相传染感动的可能性下落PPI代谢对CYP

8、2C19的依托性削减意味着什么?消弭速度减胃内pH4 的延续时刻(小时)05101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 11.5 11.8 12.1*14.0Hours with pH4* p = 0.0010 p 0.0001trial (n=34)Miner and Katz, 2003 DDW.胃内pH4 的延续时刻(小时)05101520EsomepPPI传染感动的优化方针：延迟单次给药的抑酸延续时刻线路：下落PPI代谢对CYP2C1

9、9的依托性PPI传染感动的优化方针：延迟单次给药的抑酸延续时刻质子泵抑制剂药动学对比质子泵抑制剂药动学对比EMs和PMs对5种PPIs药动学影响EMs和PMs对5种PPIs药动学影响PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中

10、的药动学特点及剂量调剂PPI在特他人群中的药动学特点及剂量调剂人体内PPIs对其它药物代谢的影响人体内PPIs对其它药物代谢的影响PPIs适应证与保举剂量及疗程PPIs适应证与保举剂量及疗程PPIs常见不良反响产生率(%)PPIs常见不良反响产生率(%)PPI的不良反响消化系统不良反响肝毒性神经系统病症皮肤及过敏反响对内分泌系统的影响泌尿系统危险血液系统危险及电解质杂沓轮回系统危险视觉障碍口腔病症、脱发、本身免疫综合征、光毒性、亚急性肌炎PPI的不良反响消化系统不良反响质子泵抑制剂的临床使用胃食管返流病 消化性溃疡肃除幽门螺杆菌医治上消化道出血其他 均与胃酸相关质子泵抑制剂的临床使用胃食管返流

11、病 均与胃酸相关胃食管反流病 胃食管反流病GERD是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等病症，可激起反流性食管炎，和咽喉、气道等食管之外的组织危险。胃食管反流病 胃食管反流病GERD是指胃十胃食管反流病胃酸大年夜大年夜量异位胃食管反流病胃酸大年夜大年夜量异位胃食管反流病的诊断1.有明明的反酸、烧心反流病症，内镜下有反流性食管炎的体现，并打扫其他病因的食管炎。2.有明明的反酸、烧心反流病症，虽无反流性食管炎的内镜诊断凭证，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂实施性医治尺度剂量PPI，天天2次，连服7天疗效显著者。 对病症不典型患者应需连系内镜搜检、24小时食管PH监测

12、和质子泵抑制剂实施性医治下场进展综合分化做出诊断。胃食管反流病的诊断非凋射性反流病( non-erosive reflux disease, NERD) 、凋射性食管炎( erosive esophagitis,EE) Barrett 食管(Barretts esophagus,BE)非凋射性反流病( non-erosive reflux diPPI药物及其临床应用课件胃食管反流病的医治方针减轻或消弭胃食管反流的病症预防和医治主要并发症避免胃食管反流的复发胃食管反流病的医治方针减轻或消弭胃食管反流的病症胃食管反流病的医治1.生活生计生计生计编制改变2.药物医治 抑制胃酸分泌是今朝医治GERD

13、的根底编制。抑制胃酸的药物包孕H2 受体拮抗剂(H2RA) 和PPI 等。 促动力药物医治: 在GERD 的医治中, 促动力药可作为抑酸药物医治的辅助用药。3.手术和内镜医治中国胃食管反流病共识定见2007，7,西安胃食管反流病的医治1.生活生计生计生计编制改变初始医治 PPI在疗效和病症减缓速度上的优势, 医治EE 应首选尺度剂量的PPI。局部患者病症控制不适意时可加大年夜大年夜大年夜大年夜剂量。 对NERD 患者, 使用PPI 医治的时限还没有清晰, 但已有研究资料显示其疗程应大年夜大年夜大年夜大年夜于4 周。 GERD 的食管外病症, 如反流性咽喉炎等, 使用PPI 医治对大年夜大年夜大

14、年夜大年夜局部患者有必定疗效。保持医治中国胃食管反流病共识定见2007，7， 西安初始医治 中国胃食管反流病共识定见2007，7， 西安病例一患者，女性，45岁，工人。中断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疾苦哀思。体格搜检：一般情景尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。B超搜检无异常。既往身体安康。诊断：反流性食管炎医治：奥美拉唑20mg bid po 医治一周后病症没有减缓病例一患者，女性，45岁，工人。中断反酸，胃灼热半年，伴吞咽患者疗效不佳的启事是什么？大年夜大年夜大年夜大年夜夫的想法抑酸不充分存在酸之外成份激起的病症;病症不是反流激起的药师用药编制用药时刻药物代谢患者疗效不佳的启事是什么？大年夜大年夜

15、大年夜大年夜夫的想法药病例二 患者，男性，45岁，公司司理。患者反酸，烧心6个月，但凡在餐后躺在床上时产生，并常伴随异味液体流进口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述病症。服用奥美拉唑20mg，日夕各1次，医治一周，下场不佳，重要体现为反酸病症日间控制较好，但夜间仍有产生，出格是在早晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，天天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。 辅助搜检：胃镜搜检提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎病例二 患者，男性，45岁，公司司理。患者反酸，烧医治方案：奥美拉唑肠溶片40mg bid po法莫替丁20mg po qn医治方案： 夜间酸打破NAB指使用质子泵抑制剂PPIs,一般指

16、尺度剂量的患者在夜间2200 pm 0600 am胃内pH 值低于4 且延续超出60 分钟的现象 夜间酸打破NAB指使用质子泵抑制剂PPIs,一NAB的可能机制1PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵那么无抑制传染感动。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数目较日间少，故夜间的抑酸传染感动较日间弱。2因为饮食启事，夜间睡眠时枯窘响应的食品刺激，激活的质子泵数目少，故PPI 的抑酸传染感动下落。3组胺在夜间酸打破产生中起主要传染感动4夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。NAB的可能机制NAB的影响成份1.CYP2C19 酶的基因多态性是NAB 产生的一个主要启事，直接影响PP

17、Is 的代谢，导致血药浓度的改变2.PPIs服用编制激起NAB 出现的时刻不合3.与幽门螺杆菌传染负相关夜间酸打破对胃食管反流病的影响机制和医治. 中国消化内镜杂志,2021,2(9-10)NAB的影响成份夜间酸打破对胃食管反流病的影响机制和医治. 调剂给药编制是削减NAB 的编制之一。PPIs 只有传染感动于食品，刺激胃壁细胞处于活性状况时，才能取得最大年夜大年夜大年夜大年夜的抑酸效应。是以PPIs 必需在餐前15 60 min服用才能胡想控制胃酸。假定需要大年夜大年夜大年夜大年夜剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时刻在早餐和晚餐前 调剂给药编制是削减NAB 的编制之一。PPIs 只

18、睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时刻、时刻百分比是决意质子泵抑制剂抑酸效应的关头成份。PPIs 的给药编制凭证其抑酸下场，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。 睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时刻、时刻消化性溃疡 消化性溃疡peptic ulcer,PU泛指胃肠道粘膜在某种情景下被胃酸/胃卵白酶的消化而变成的溃疡，可产生于食管，胃及十二指肠，也可产生于胃-空肠吻合口周围，和含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡gastric ulcer,GU和十二指肠溃疡duodenal ulcer，

19、DU最多见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。 消化性溃疡 消化性溃疡peptic ulcer,PPI药物及其临床应用课件 本病在全球均常见，一般认为人群中约有10在其生平中患过消化性溃疡病。但在不合国家、不合区域，其病发率有较大年夜大年夜大年夜大年夜不合。 本病可见于任何岁数，以2050岁占多半，男性多于女性(25：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。 本病在全球均常见，一般认为人群中约有10在其生消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的重要病症，但局部患者可无病症，而以出血，穿孔等并发症为首病发症。典型的周期性和节律性上腹疾苦哀思是诊断消化性溃疡的主要线索。 确诊需要依托X

20、线钡餐搜检和或内镜搜检。内镜搜检对诊断消化性溃疡具有主要传染感动，出格是还可以用于活检及幽门螺杆菌搜检。消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的重要病症，但局部患PPI药物及其临床应用课件AO无溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因攻击性因子防御性因子酸和卵白酶分泌 壁细胞会萃 黏膜外伤幽门螺杆菌、NSAIDs自由基炎症黏膜樊篱粘液黏膜血流前列腺素PG)酸分泌过量或相对过量AO无溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因攻击性因子防御性因子消化性溃疡的医治方针消弭病因消弭病症促进愈合预防复发及防治并发症 消化性溃疡的医治方针消弭病因消化性溃疡的医治一般医治抑酸医治 抑酸医治是减缓消化性溃疡病病症、愈合溃疡的最重要动作。P

21、PI是首选药物。抗幽门螺杆菌医治其他药物医治-胃黏膜回护剂消化性溃疡病诊断与医治尺度建议(2021，黄山)消化性溃疡的医治一般医治消化性溃疡病诊断与医治尺度建议(20 胃内酸度下落与溃疡愈合有直接的关系。假定抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，天天保持1820 h，那么可以使几近所有十二指肠溃疡在4周内愈合。 消化性溃疡病医治但凡回收尺度剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。医治十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，但凡内镜下溃疡愈合率均在90以上。 新一代的PPI抑酸传染感动更强，减缓腹痛等病症加倍急迅。 消化性溃疡病诊断与医治尺度建议(2021，黄山) 胃内酸度下落与溃疡愈合有直接的关

22、系。假定抑制胃酸十二指肠球部溃疡胃溃疡H. pyloriNSAIDCancer Other92%70%5%1%2%25%3%2%十二指肠球部溃疡胃溃疡H. pyloriNSAIDCancePPI药物及其临床应用课件 幽门螺杆菌依托毒力因子的传染感动，在胃黏膜上皮定植，激起局部炎性反响和免疫反响，危险黏膜的防御修复机制，同时也可经由历程侵袭成份的加强而致病。定植因子尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关卵白、热休克卵白、脂多糖 幽门螺杆菌依托毒力因子的传染感动，在胃黏膜上皮定植H. Pylori 肃除适应症消化性溃疡初期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎

23、缩，凋射第三次全国幽门螺杆菌感染假定干问题共识呈报2007H. Pylori 肃除适应症消化性溃疡第三次全国幽门螺杆菌肃除幽门螺杆菌的一线方案1.PPI/ RBC(尺度剂量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(尺度剂量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(尺度剂量) + B尺度剂量+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(尺度剂量) + B尺度剂量+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :质子泵抑制剂,包孕埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgR

24、BC: 枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ;B :铋剂,包孕枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑; 第三次全国幽门螺杆菌感染假定干问题共识呈报2007肃除幽门螺杆菌的一线方案1.PPI/ RBC(尺度剂量) + PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素) 各方案均为1日2次。疗程7 d或10 d 服药 PPI日夕餐前服用。抗生素餐后服用。 PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)肃除幽门螺杆菌的挽救医治PPl(尺度剂量)+B(尺度剂量)+M(04 tid)+T(075 bid)T(O5 tid)PPl(尺度剂量)+B(尺度剂量)

25、+F(01)+T(O75 bid)T(05 tid)PPl(尺度剂量+B(尺度剂量)+F(01)+A(10)PPl(尺度剂量)+L(O5 qd)+A(10)第三次全国幽门螺杆菌感染假定干问题共识呈报2007F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星；肃除幽门螺杆菌的挽救医治PPl(尺度剂量)+B(尺度剂量)+四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选尽可能避免几回再三初度医治时的抗生素。各方案均为1日2次(除表中出格标明者)。疗程7 d或10 d在医治历程中必需激情激情亲切不雅不雅不雅不雅察药物的不良反响。四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选病例三 患者，女性，35岁。3个月内几回再三

26、出现上腹部隐痛、胀痛，疾苦哀思较有纪律，但但凡饥饿痛，进食后可减缓，偶伴随夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片达喜医治，稍有好转。2021年7月28日因伤风服用酚氨咖敏片克感敏2片。7月31日晚8点，患者进食咖啡后自发胃胀气，右上腹部隐痛，伴随反酸、恶心，解柏油样糊状便2次，量不多。8月1日早来我院救治。起病以来，患者精力睡眠可，无明明体重减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。家族史无出格。既往用药史：每日服用钙尔奇D一粒。用药2年。实施室搜检：血常规：WBC 10.9109/L，其余正常，粪常规：柏油样便 粪隐血+胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1期)，HP+病例三 患者，女性，

27、35岁。3个月内几回再三出现上医治方案：1. 抑酸止血2.冷流质饮食2007年8月4日患者腹痛，腹胀减缓，大年夜大年夜大年夜大年夜便转黄，隐血+医治方案改成3.埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid po医治方案：PPI的选择抗生素的选择药物互相传染感动PPI的选择NSAID相关性溃疡 盛行病学查询拜访显示，在服用NSAID的人群中，1530可患消化性溃疡病，个中胃溃疡产生率为1230，十二指肠溃疡产生率为219。 NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症产生的危险性增加46倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症产生率和消亡率均与NSAID有关。 NSAID溃疡产生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量大

28、年夜大年夜大年夜大年夜小、疗程长短有关外，还与患者岁数(大年夜大年夜大年夜大年夜于60岁)、HP传染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等成份有关。NSAID相关性溃疡 盛行病学查询拜访显示，在服用NSNSAID异常炎性介质生成PGs减少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表达中性粒细胞-内皮粘附增加黏膜血流量减少氧自由基和蛋白酶释放胃黏膜损伤 NSAIDs激起胃十二指肠黏膜损伤的机制 NSAID异常炎性介质生成ICAM-1增加 中性粒细胞-内 对NSAID而至溃疡，假定有可能，建议停用NSAID药物。不克不及停用NSAID药物者，经久使用PPI预防

29、溃疡复发的下场显著优于H2RA。 有13的高危人群使用COX-2抑制剂产生溃疡，是以对此类患者仍建议同时使用PPI保持医治。对有心脏病危险者不建议使用COX-2抑制剂。消化性溃疡病诊断与医治尺度建议(2021，黄山) 对NSAID而至溃疡，假定有可能，建议停用NSAI病例四 患者男性，36岁，自由职业。2周前因先芥蒂，动脉导管未闭于我院心内科动作脉导管未闭封堵术，术后一向服用阿司匹林肠溶片0.2 qd至今，共10天。患者3天前入手下手出现黑便，天天1至2次，故来我院消化科救治,收入消化科病房。患者无腹痛，吐逆，不伴随胸闷气短。寻常平凡偶有进食后中上腹不适，否定返酸嗳气。平昔无烟酒嗜好，无药物过

30、敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性 诊断：1.胃溃疡伴出血，HP阴性2.先个性心脏病：动脉导管未闭PDA封堵术后病例四 患者男性，36岁，自由职业。2周前因先芥蒂，医治方案1.停药阿司匹林2.奥美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大年夜大年夜大年夜大年夜便转黄，心脏科的大年夜大年夜大年夜大年夜夫会诊认为该患者需要3到6个月的抗凝医治预防血栓的产生，鉴于该患者使用阿司匹林激起了胃溃疡，心脏科的大年夜大年夜大年夜大年夜夫推敲换用氯吡咯雷。医治方案 关于氯吡咯雷与PPI的互相传染感动 氯吡格雷需经由肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板传染感动, 只有不到15 %给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、CY

31、P3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢线路转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中重要经由历程CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板传染感动 打破了经久以来认为PPI是安然的不雅不雅点 关于氯吡咯雷与PPI的互相传染感动打破了经久以来认为P 美国FDA于2021 年1 月26 日与2021 年11 月27 日曾两次发出警悟，其不雅不雅不雅不雅点光鲜，即氯吡格雷与PPI 不仅存在互相传染感动，并且除PPI 外，还要高度寄望其他也可抑制或勾引CYP2C19 的药物，或经CYP2C19 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板传染感动的影响 2021 年3月1

32、2 日，美国FDA 再次向医师、患者和企业发出正告，要求在药品声名书中添加新的黑框正告:抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有埋没的因减效而增加心血管事务的风险 美国FDA于2021 年1 月26 日与2021 心脏科医师专家共识 产生消化道损伤后是不是是是停药需均衡患者的血栓和出血的风险 对阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林医治，建议阿司匹林连系PPI 比来有研究提示，氯吡格雷经久连系PPI医治会增加心脏事务产生率，是以使用时需周全评估受益和风险，个体化决意氯吡格雷连系PPI医治的使用抗血小板药物消化道损伤的预防和医治中国专家共识 心脏科医师专家共识 产生消化道损伤后

33、是不是是是停药需 CYP2C19 抑制剂中，PPI 下场由强至弱排序按序为:奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑( 最弱)。 CYP2C19 抑制剂中，PPI 下场由强至弱排消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 互相传染感动的对策(1) 增加氯吡格雷剂量;(2) 改用对CYP2C19 影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消弭不良的药物互相传染感动;(3) 改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不克不及选用西咪替丁;(4) 加用糖卵白b /a 受体阻滞剂，如依替非巴肽等;(5) 合适调剂医治方案;(6) 改换新药，如普拉格雷;(7) 尽快改削药品声名书，出格是OTC 的奥美拉唑声

34、名书;(8) 有前提者尽可能先查CYP2C19* 2 / * 3。幽门螺杆菌耐药和根治的进展与公正用药消化系统公正用药专家圆桌会议纪要消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 互相传染感动的对策1.继续使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑1.继续使用阿司匹林上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患激起的出血。上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板会萃药物也是激起上消化道出血的主要病因。内镜搜检是病因诊断中的关

35、头以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎上消化道出血的医治出血现象监测液体复苏止血动作 内镜下止血 抑酸药物：静脉使用PPI急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2021，杭州)上消化道出血的医治出血现象监测急性非静脉曲张性上消化道出血诊止血凝血与PH相关 PH大年夜大年夜大年夜大年夜于7.0血小板凝固正常 PH小于5.4血小板不克不及会萃 PH小于4.0胃卵白酶激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板会萃和纤维卵白凝块的构成，避免血凝块过早消融，有益于止血和预防再出血，又可医治消化性溃疡 抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板会萃和纤维卵(1)PPI的止

36、血下场显著优于H2RA，它起效快并可显著下落再出血的产生率。(2)尽可能初期使用PPI，内镜搜检前使用PPI可以改善出血病灶的内镜体现，从而削减内镜下止血的需要。(3)内镜介入医治后，使用大年夜大年夜大年夜大年夜剂量PPI可以下落患者再出血的产生率，并下落病死率(4)静脉打针PPI剂量的选择：保举大年夜大年夜大年夜大年夜剂量PPI医治，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8 mgh速度延续输注72 h，合用于大年夜大年夜大年夜大年夜量出血患者；常规剂量PPI医治如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12 h一次急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2021，杭州)(1)PPI的止血下场显著优于H2R

37、A，它起效快并可显著下落急性上消化道大出血内镜检查与治疗液体复苏，PPI早期应用临床评估不明原因静脉曲张非静脉曲张病情严重程度分级进一步检查相应处理高危患者低危患者重症监护其他综合治疗静脉大剂量PPI重复内镜治疗手术治疗放射介入治疗PPI或H2RA原发病治疗及随访失败成功急性上消化道大出血内镜检查与治疗液体复苏，PPI早期应用临床急性上消化道出血患者的Rockall再出血和消亡危险性评分变量评分0123年龄（岁）6060-7980-休克状况无休克心动过速低血压-伴发病无-心力衰竭，缺血性心脏病和其他重要伴发病肝功能衰竭，肾功能衰竭和肿瘤播散内镜诊断无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病-内镜下出

38、血征象无或有黑斑-上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血-5高危，3-4中危，0-2低危急性上消化道出血患者的Rockall再出血和消亡危险性评分变病例五 患者，男性，35岁。黑便3天，天天3次左右，量少。无呕血，恶心，吐逆等，不伴随腹痛。查体：生命体征安稳。大年夜大年夜大年夜大年夜便潜血阳性。血常规：WBC 10.9109/L，中性粒细胞%67.7%，Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡A1), HP(-) 诊断：胃溃疡伴出血病例五 患者，男性，35岁。黑便3天，天天3次左右1.心理盐水100ml+奥美拉唑打针液40mg iv gtt bid2.5%葡萄糖打针液250ml+氨甲苯酸0.2

39、+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid1.心理盐水100ml+奥美拉唑打针液40mg iv gtt 止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效还没有证实，不保举作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。 抗菌药物：上消化道大年夜大年夜大年夜大年夜量出血患者，白细胞计数常可升至1020109/L，一般血止后23天便可恢复至正常。患者白细胞计数升高重要推敲是由溃疡出血激起，不需使用抗菌药物急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2021，杭州) 止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效还没有证实门脉高压导致食管胃底静脉曲张割裂出血医治上以下落门脉压力的药物为主，PPI使用有助于止

40、血和预防再出血门脉高压导致食管胃底静脉曲张割裂出血医治上以下落门脉压力的药病例六 患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者2021年6月5日凌晨6点半左右入手下手呕咖啡色液体两次，量约400mL，其时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约9点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约100ml。时代解黑便一次，便稀，量少。安息后自病发症有所好转，下午来我院救治。患者2年前我院诊断为酒精性肝硬化失落落落代偿期，给予保肝等撑持医治后好转出院，不决期随访。无食品药物过敏史。喝酒15年，天天饮白酒250ml，戒酒2年。 病例六 患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴黑胃镜：食管胃底静脉曲张中度。

41、腹部B超：肝硬化。诊断 酒精性肝硬化失落落落代偿期Child-Pugh B级，食管胃底静脉曲张出血 胃镜：食管胃底静脉曲张中度。 1.禁食，卧床安息3.奥美拉唑40mg iv bid 4.5GS 100ml+头孢他定2.0g iv gtt bid 5.5GS 250ml+多烯磷脂酰胆碱465mg iv gtt qd 1.禁食，卧床安息 下落门脉压力的药物是药物医治方案的根底PPI提高胃内PH，促进血小板会萃和纤维卵白凝块的构成，避免血凝块过早消融，有益于止血和预防再出血。可以作为辅助医治药物 肝硬化急性静脉曲张割裂出血者应短时刻使用抗菌药物削减初期再出血及预防传染可以使用喹诺酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可以使用头孢菌素肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识2021，杭州 下落门脉压力的药物