64排螺旋CT评价降脂药物对冠脉斑块的影响课件

1、64排螺旋CT评价降脂药物对冠脉斑块的影响64排螺旋CT评价降脂药物对冠脉斑块的影响影像学的未来影像功能学的研究发挥重要的作用-随访研究方便，可重复性，易于接受的检查.2影像学的未来影像功能学的研究.2病例1男性，60岁，主因心悸1年就诊。无高血压及糖尿病史。查体:BP140/90mmHg，心音有力，律不齐，偶闻及早搏。各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：LDL150mg/dl 心电图：偶发室早，心脏超声：心脏结构及功能未见异常。.3病例1男性，60岁，主因心悸1年就诊。无高血压及糖尿病史。.冠脉CTA检查.4冠脉CTA检查.4冠脉造影图像冠脉造影显示： 前降支近段轻-中度狭窄.5冠脉造影图像冠脉造

2、影显示：.5服用立普妥20mg，6个月后冠脉CTA.6服用立普妥20mg，6个月后冠脉CTA.65年后冠脉CTA 近半年停服降脂药物.75年后冠脉CTA 近半年停服降脂药物.7讨论1.如何看待斑块的改变2.降脂药物对斑块的作用途径.8讨论1.如何看待斑块的改变.8VH-IVUS观察到斑块组份改变情况 80例稳定型心绞痛患者 40例基线LDL-C140mg/dl患者接受氟伐他汀60mg/日治疗，其余 40例生活方式干预,随访12个月 VH-IVUS观察冠状动脉斑块的组份改变基线生活方式干预1年后纤维脂肪组织纤维组织坏死核心钙化成份Nasu, et al. J Am Coll Cardiol In

3、tv 2009;2:689-696.9VH-IVUS观察到斑块组份改变情况 80例稳定型心绞痛患者他汀改变斑块组份，稳定斑块氟伐他汀治疗前氟伐他汀治疗后纤维脂肪组织纤维组织坏死核心钙化成份 纤维组织体积变化mm3纤维脂肪组织 体积变化mm3 坏死核心体积变化mm3 钙化成份体积变化mm3氟伐他汀组+16.8- 48.4- 2.6+ 0.4对照组+ 4.4+ 23.6+ 8.9+ 6.5P值0.030.00010.0040.03Nasu, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:689-696.10他汀改变斑块组份，稳定斑块氟伐他汀治疗前氟伐他汀治疗后纤维脂病历

4、2男性，45岁，胸痛2个月，1月前造影检查示：冠脉未见异常，1周前冠脉CTA示:前降支,回旋支50%狭窄,CT值65Hu,给予拜阿司匹林，可定，倍他乐克口服治疗.11病历2.11前降支斑块.12前降支斑块.12回旋支斑块造影和CT的差别原因.13回旋支斑块造影和CT的差别原因.13CTA检查1周后发生急性心肌梗塞。冠脉造影示：回旋支闭塞。易损斑块，易损血液，易损人群.14CTA检查1周后发生急性心肌梗塞。.14讨论1.他汀降脂药对于斑块的作用时间2.对于斑块评估CT的优势.15讨论1.他汀降脂药对于斑块的作用时间.15病例3女性，65岁，糖尿病史15年，血糖控制尚可，偶有胸闷及憋气症状，冠脉C

5、TA示：三支血管多处钙化，前降支重度狭窄。.16病例3女性，65岁，糖尿病史15年，血糖控制尚可，偶有胸闷及.17.17 患者5年来坚持服用拜阿司匹林，立普妥10mg 1/晚及降糖治疗，冠脉虽有多支多处钙化，及多处狭窄，但患者无明显症状，无心血管事件。考虑与缺血预适应及侧支形成有关，服用降脂药物稳定斑块相关。.18 患者5年来坚持服用拜阿司匹林，立普妥10mg .18动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是一种慢性、进行性、多发性动脉内膜疾病，病理表现为动脉内膜出现隆起的斑块。动脉粥样硬化病变的危险性主要由动脉粥样斑块的类型和作用于斑块的外部因素决定，斑块脂核大小、脂质和纤维所占比例和重构指数决定着斑块的

6、稳定性。.19动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是一种慢性、进行动脉粥样硬化的危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖家族史.20动脉粥样硬化的危险因素年龄.20 血脂异常是诱发心血管疾病的高危因素，积极调节血脂水平对于预防和治疗ACS至关重要。.21 血脂异常是诱发心血管疾病的高危因素，积极调节 64排CT根据斑块回声性质来判断斑块性质，由于钙化与斑块的性质密切相关，钙化少的斑块性质不稳定，易破裂引起急性冠脉综合症，而钙化严重的病变尽管血管狭窄严重，但斑块稳定，不容易破裂。.22 64排CT根据斑块回声性质来判断斑块性质，他汀类调脂药物-作用机制 羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(HMG

7、- CoA)抑制剂，可以和HMG-COA竞争与酶的活性部位结合, 从而阻碍HMG-COA还原酶的作用, 使胆固醇的合成受到抑制, 同时可刺激细胞表面低密度脂蛋白受体合成增加, 从而促进低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白通过受体途径代谢, 降低血清低密度脂蛋白含量。.23他汀类调脂药物-作用机制 羟甲基戊二酸单酰辅他汀类药物1.具有良好的血脂调节作用2.减轻炎症发生3.抑制血小板活化4.改善血管内皮功能5.稳定和减少冠脉粥样斑块.24他汀类药物1.具有良好的血脂调节作用.2430%-50%50%有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞 脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破

8、裂LDL-C关键因素强效他汀中效他汀ASCVD减少ASCVD事件Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 .2530%-50%50%有效降低LDL-C是减少ASCVD事2013新指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而

9、不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值他汀治疗的强度取代LDL-C目标值明确四类人群的一级和二级预防在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗.262013新指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一.27.27血脂异常治疗1.调脂治疗靶点【 LDL-C （首要）/ 非-HDL-C （次要）】2.调脂目标值设定（准确评估治疗有效性，提高患者依从性）3.调脂达标值（危险 - 获益程度+卫生经济学） 危险等级 LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 极高危 3.4 mmol/L (130 mg/dl)3.4 m

10、mol/L (130 mg/dl)4.1 mmol/L (160 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)1.8mmol/L (70 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl).28血脂异常治疗1.调脂治疗靶点【 LDL-C （首要）/ 非-不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱效他汀类药物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%-50%每日剂量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普

11、伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀缓释剂 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg.29不同剂量他汀类药物强度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱斑块与药物 ESC血脂管理指南：将LDL-C水平下降至能明显减少心脑血管事件。 降至70mg/dl（1.8mmol/l）能取得较大的复合终端效应。 因他汀类药物降脂作用和降脂以外的其他作用，只要患者存在冠脉斑块，不论其血脂水平是否升高，均采取早期、足量、长期治疗。.30斑块与药物 ESC血脂管理指南：将LDL-C他汀类药物的毒副作用 他汀类药物的毒副作用可能对机体的肝脏功能及骨骼肌、视觉系统、中枢神经系统造成损伤，但通常状态下