2型糖尿病的减肥手术治疗课件

1、2型糖尿病的减肥手术治疗陆军军医大学西南医院12型糖尿病的减肥手术治疗陆军军医大学1肥胖流行病学调查中国已进入肥胖时代2亿人口超重、1亿肥胖人口5-10%的青少年肥胖城镇儿童肥胖率8.1%，乡村儿童则为3.1%以每年30-50%的速度增长成人中大概有10%的人口患有糖尿病2肥胖流行病学调查中国已进入肥胖时代233肥胖与2型糖尿病的关系Wenying Y,Juming L,Jianping W,et al.Prevalence of diabetes among men and women in china.N Engl J Med,2010,362:1090-1101.4肥胖与2型糖尿病的关系

2、Wenying Y,Juming L,肥胖与2型糖尿病的关系5肥胖与2型糖尿病的关系5糖尿病发病率 （年龄 20岁）中国糖尿病和代谢综合症研究小组（2010年 ）男：10.6%；女： 8.8%；总体：9.7%糖尿病前期：15.5%、1.48亿糖尿病病人：9240万中国取代印度成为新的“糖尿病大国”6糖尿病发病率 （年龄 20岁）中国糖尿病和代谢综合症研究Contents糖尿病外科治疗的历史1外科治疗的理论基础2外科手术的方式3糖尿病人适合手术的适应症45治疗的效果7Contents糖尿病外科治疗的历史1外科治疗的理论基础2外糖尿病传统治疗方式8糖尿病传统治疗方式8糖尿病的治疗方法五驾马车内科治

3、疗1.减少或延缓血糖吸收2.促进利用3.增加胰岛素分泌4.增加外源性胰岛素外科治疗5.增加内源性胰岛素,减轻胰岛素抵抗？9糖尿病的治疗方法五驾马车内科治疗1.减少或延缓血糖吸收2.促糖尿病的外科治疗针对胰岛细胞胰岛移植细胞移植干细胞移植全胰移植针对胃肠道限制型吸收不良型转流型(复合型)10糖尿病的外科治疗针对胰岛细胞胰岛移植细胞移植干细胞移植全胰移糖尿病外科治疗的历史2009年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊疗指南首次将减肥手术纳入治疗方式。2010年末颁布的中国2型糖尿病防治指南（2010年版讨论稿）新增了“手术治疗糖尿病”章节。11糖尿病外科治疗的历史2009年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊糖尿

4、病外科治疗的历史2011年3月，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，认可减肥手术是治疗T2DM的措施之一，并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗。12糖尿病外科治疗的历史2011年3月，国际糖尿病联盟（IDF糖尿病外科治疗的历史2011年5月，中华医学会糖尿病学分会联合外科学分会共同颁布了手术治疗糖尿病专家共识。日前在中华糖尿病杂志2011年6月第3卷第3期正式发布。 13糖尿病外科治疗的历史2011年5月，中华医学会糖尿病学分会糖尿病外科治疗的历史1998年，East Carolina（东卡罗来纳州）大学Brody医学院的Pories等研究历时16年，共纳入608例患者。研究者同时指出：

5、不同术式的减肥手术对T2DM的有效率存在较大差别，其中以胃转流(GBP)手术的有效率最高。2003年Schauer研究小组报道了1160例肥胖症患者实施腹腔镜胃转流手术(LRYGBP)的临床研究，其中240例患者伴有T2DM，术后约83（34.5%）患者的血糖恢复正常。14糖尿病外科治疗的历史1998年，East Carolina（2005胃旁路手术治疗型糖尿病的体会12例 中华普外科杂志 ；糖尿病外科（diabetes surgery） 起源于肥胖外科（bariatric surgery ）。糖尿病外科应称为（2型-糖尿病外科）152005胃旁路手术治疗型糖尿病的体会12例 中华普外外科治疗

6、的理论基础总体来说，机制未完全明确。1,一条轴线 肠-胰岛素轴(enteroinsular axis)2，N种激素 抑胃肽(GIP)、CCK 胰高血糖素样肽-l( GLP-1) 胃生长素（Ghrelin） 多肽YY激酶（PYY) 乙二腈(adiponectin） 脂肪细胞因子（脂联素 瘦素leptin 游离脂肪酸) 3， 炎症反应 2，两个假说 前肠假说（foregut hypothesis） 后肠假说（hindgut hypothesis） 16外科治疗的理论基础总体来说，机制未完全明确。16肠-胰岛素轴(enteroinsular axis)外科治疗后，胃肠道所分泌的影响胰岛素分泌和作用的

7、激素的术后发生变化，这些激素与胰岛素构成“肠-胰岛素轴”(enteroinsular axis)。手术改变了食物的流向，通过肠-胰岛素轴，调节胰岛内分泌功能17肠-胰岛素轴(enteroinsular axis)17胃生长素（Ghrelin）胃底粘膜细胞分泌作用： 1. 刺激食欲 2.影响胰岛素的分泌和活性 3.限制外周组织对葡萄糖的利用，在肥胖患者高胰岛素血症中，胰岛素拮抗的发生发展中起重要作用。 胃旁路术后： 胃生长素水平下降，食欲降低，进食减少，胰岛素分泌和胰岛素抵抗改善。 18胃生长素（Ghrelin）胃底粘膜细胞分泌18胰高糖素样肽-1GLP-1由远端回肠和结肠L细胞分泌都属于肠促胰

8、素，都能促进胰岛素分泌。GLP-1作用明显强于GIP，是目前的研究重点。作用：1.促进糖原合成及脂肪分解。2.抑制胃排空，抑制胰高糖素分泌。3.增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成。4.促进细胞增生并抑制其凋亡。5.降低食欲。胃旁路手术后GLP-1明显增加，有助于降低血糖，改善细胞功能。GIP下降能提高胰岛素的敏感性。19胰高糖素样肽-119抑胃肽 (GIP) 又称葡萄糖依赖性胰岛素释放肽由十二指肠和空肠的K细胞分泌。 只有在高血糖条件下，GIP才能明显刺激胰岛素释放20抑胃肽 (GIP) 又称葡萄糖依赖性胰岛素释放肽20多肽YY激素(PYY)远端回肠细胞分泌作用： 产生厌食作用，减少能量摄

9、入，并改善葡萄糖耐量。胃旁路术后 PYY明显升高，参与维持术后体质量的持续减轻。 21多肽YY激素(PYY)远端回肠细胞分泌21脂肪细胞因子脂肪细胞是一种内分泌细胞脂联素：作用-增加外周组织的胰岛素敏感性。胃旁路术后脂联素水平和胰岛素敏感性均显著升高。瘦 素 ：作用-抑制胰岛素的产生，还可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放。肥胖者瘦 素拮抗，胃旁路术后瘦素显著下降。游离脂肪酸：作用-促进胰岛素的产生，可引起GLP-1 GIP PYY升高引起高胰岛素血症，产生胰岛素抵抗。22脂肪细胞因子脂肪细胞是一种内分泌细胞22炎 症 反 应肥胖是一种慢性低滴度的炎症反应。近年来炎症反应在胰岛素抵抗、肥胖

10、和2型糖尿病发病机制中的作用备受关注。主要包括：肿瘤坏死因子、C反应蛋白、白介素6等。减重术后这几个炎症细胞因子水平下降，对胰岛素抵抗和肥胖相关疾病的改善确实有相当的益处。23炎 症 反 应肥胖是一种慢性低滴度的炎症反应。23肠内糖异生肠内糖异生：在肠道内发生的简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖的过程。肠内糖异生与能量代谢调控有关，它经过门静脉葡萄糖感受器的感知作用对食物的摄取产生中心调控，增强饱胀感。从而控制食物摄入。肠内糖异生是胃旁路术后早期代谢改善的关键因素。24肠内糖异生肠内糖异生：在肠道内发生的简单的非糖前体（乳酸、甘前肠假说foregut hypothesis营养物

11、质避开对前肠（胃十二指肠和小肠上段）的刺激，减少位于前肠的“抗肠促胰岛素因子” 的释放。 成为RYGB等转流手术特别是DJB的手术依据25前肠假说foregut hypothesis营养物质避开对前后肠假说hindgut hypothesis食糜提前接触后肠，促进后肠的“肠促胰岛素” 合成和或分泌，通过肠-胰岛轴调控胰岛内分泌功能，增加胰岛素的合成和或释放，减少胰岛细胞凋亡，改善外周组织对胰岛素敏感性。代表激素如GLP-1、 PYY (peptide YY336)为多数学者认同。26后肠假说hindgut hypothesis食糜提前接触后肠肠道微生物与减肥手术2 型糖尿病患者存在胃肠道菌群失

12、调，主要表现为益生菌减少和有害菌增加。减肥手术可能通过改变胃肠道各个菌群的含量和比例来影响营养吸收与代谢，并间接改善代谢综 合征，新近的研究表明胃肠腔内的微生物菌群对于维持机体能量代谢平衡具有重要作用，减肥手术后胃肠腔内微生物的改变可能在糖尿病等代谢综合征缓解中起关键作用27肠道微生物与减肥手术2 型糖尿病患者存在胃肠道菌群失调，主要减重手术分类1限制性手术 调节胃束带术 袖状胃切除术2吸收不良性手术 胆胰分流术3既限制胃容量又造成吸收不良的胃旁路手术 RYGB(roux-en-y gastirc bypass)28减重手术分类1限制性手术 限制性手术VBGL-AGBSG调节胃束带术袖状胃切除

13、术29限制性手术VBGL-AGBSG调节胃束带术袖状胃切除术29吸收不良性手术BPDBPD-DS胆胰分流术30吸收不良性手术BPDBPD-DS胆胰分流术30 既限制胃容量又造成吸收不良的胃旁路手术 RYGB(GBP)Roux-en-Y gastric bypass (A) includes creation of a small gastric pouch while the jejunum is divided 3050 cm distal to the ligament of Treitz. The distal limb of the jejunum is then anastomose

14、d to the small gastric pouch and a jejunojejunostomy is performed 50 to 150 cm distal from the gastrojejunostomy31 既限制胃容量又造成吸收不良的胃旁路手术 R胃转流术 Gastric Bypass32胃转流术 Gastric Bypass32MGBP :Mini-gastric bypass微型胃旁路术=+33MGBP :Mini-gastric bypass微型胃旁路新术式Omentectomy 网膜切除术DJB34新术式OmentectomyDJB34D J B专门为2型糖尿病

15、设计的术式温州医学院附一院腔镜外科完成国内第一例DJB，并完成世界首例DJB+右大网膜切除术。35D J B专门为2型糖尿病设计的术式温州医学院附一院腔镜外科DJB降糖作用的解析和推论GhrelinGIPGIPGLP-1PYY保留了幽门GIP、GLP-1、PYY等多种机制兼顾前肠假说和后肠假说属于（轻微）减少吸收类手术有治愈案例，提示减容手术带来的进食减少或体重减轻不是所有患者血糖恢复正常的主要因素36DJB降糖作用的解析和推论GhrelinGIPGIPGLP-Company Logo解析RYGB（胃旁路术;胃旁路手术;Y胃转流术; ）效果佳的原因GhrelinGIPGIPGLP-1PYY涉及

16、Ghrenlin、GIP、GLP-1、PYY等多种机制兼顾前肠假说和后肠假说既属于减容类手术，又属于减少吸收类手术37Company Logo解析RYGB（胃旁路术;胃旁路手术;新英格兰医学杂志报道Adams进行的一项随访18年的研究发现，7925例接受by-pass（旁路;支路; ）手术的肥胖患者和相同数量同一基线年龄，体质量指数水平的非手术糖尿病患者比较，平均7.1年中总死亡风险可降低40%，糖尿病相关并发症病死率减少92%，心血管死亡风险减少56%，癌症病死率减少60%。 -AdamsTD，Gress RE，Smith SC，et al.longterm mortality after

17、gastric bypass surgeryJN Engl J Med，2007，357(8)：753-76138新英格兰医学杂志报道Adams进行的一项随访18年的研究中国对手术治疗T2DM的认可继2009 年美国糖尿病学会（ADA）在2 型 糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2 型糖尿病的措施之一之后， 2010年，中国2型糖尿病防治指南中较为谨慎地推荐了AGB和RYGB。2010年指南还规定了手术缓解标准：“术后仅用生活方式治疗可使HbA1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h 血糖10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。”39中国对手术治疗T2DM

18、的认可继2009 年美国糖尿病学会（A手术适应证和禁忌证适应证：肥胖型2型糖尿病 65岁(50),发病15(10年) 无严重并发症禁忌证：Fins正常低值 1/4者 1型糖尿病， LADA（成人隐匿性免疫性糖尿病）40手术适应证和禁忌证适应证：肥胖型2型糖尿病40中国糖尿病外科治疗适应症的专家指导意见（2010）BMI27.5（男性腰围 90cm、女性腰围 80cm）病人年龄65岁病人T2DM的病程15年病人胰岛储备功能在正常下限1/2以上（C肽正常低限值的1/2）无严重的精神障碍、智力障碍充分理解手术方式，愿意承担手术的潜在并发症风险及生活习惯的改变能积极配合术后随访合并有T2DM的BMI2

19、7.5的病人，暂不宜行大范围推广41中国糖尿病外科治疗适应症的专家指导意见（2010）BMI具体化手术适应症1、确诊为2型糖尿病，有近期口服糖耐量试验结果支持2、病程：10年以内，最好5年以内，使用胰岛素治疗时间短3、C肽：大于1ng/mL（333pmol/L），最好大于2ng/mL（666pmol/L）4、糖化血红蛋白25mg/L，HgA1c下降1%，减少药物使用种类和剂量。中国标准：1治愈:WHO诊断标准(FPG7.1;PG2h11.1)。2.好转:术后血糖降低值1/2(术前血糖值-治愈标准值) 44手术疗效的判定美国标准 :(Ann Surg 2003;23RYGB腹腔镜胃转流术疗效总体

20、来说，完全缓解率（通俗所说的“根治率”）80-98%。有效率接近100%。影响RYGB疗效的因素：1、患者自身因素：年龄，患病时间，残存胰岛功能等。2、术中因素45RYGB腹腔镜胃转流术疗效总体来说，完全缓解率（通俗所说的“不同减重方式的比较治疗方法平均下降体重（总重量的%）%五年内维持下降体重安慰剂4%-6%0饮食/行为8%-12%0药物治疗10%10%外科手术25%-50%可达100%Pories WJ,Swanson MS,MacDonald KG,et al. Who Would Have Thought It?An Operation Proves to Be the Most Ef

21、fective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus.Ann of Surg 1995;222(3):339-35046不同减重方式的比较治疗方法平均下降体重%五年内维持下降体重安疗效-证据台湾学者对1997年至2006年间接受减肥手术的1375例患者进行了分析，术式包括腹腔镜下垂直胃束带术（LVBG，522例）、LGB（660例）、LAGB（140例）、其中166例和247例患者分别存在空腹血糖受损（IFG）和T2DM。术后1年，T2DM和IFG患者空腹血糖恢复正常的比例分别为78.5%和94.7%，81.5%的T2DM患者HbA1c水平降至7.0%以下。 47疗效-证据台湾学者对1997年至2006年间接受减肥手术的手术的风险与收益2 型糖尿病发病后10年内，有30%40%的患者至少会发生一种并发症；手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。Morino 等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹R