《医务管理简报》

1、传承百家风范关爱生命无限 xx市第y人民医院医务管理简报第2期（2017年第一季度）主办：医务科2017年4月目录第一章医疗质量管理1.一季度住院归档病历质控汇总分析2.一季度住院病历延迟归档汇总分析3.一季度门诊病历质控汇总分析4.一季度医技质控汇总分析5.一季度处方质控汇总分析6.2017年第一季度“三合理”质控汇总7.2017年第一季度120急救站质控汇总第二章2017年一季度临床路径开展情况第三章2017年一季度日间手术开展情况第四章2017年一季度不良事件报告汇总分析第五章2017年一季度手术科室手术开展情况汇总分析第六章2017年第一季度应急办工作第七章结束语第一章医疗质量管理20

2、17年第一季度，医务科组织各质量控制考核小组以质量考核方案（试行）为依据，每月对医院各科室住院归档病历、门急诊处方、门诊病历、医技申请及报告单等内容进行全面抽查质控，对“三合理”规范、120急救站进行定期专项检查，现对上述质控内容进行阶段汇总并以数据图表的形式呈献给大家。一、归档病历质控情况汇总分析1-3月份，医务科在每月中旬组织病历质控小组成员对上月归档病历按照20%的比例进行随机抽查质控，现将各科室归档病历质控抽查总体情况汇总分析如下：1.归档病历质控情况汇总表1.各科室1-3月份归档病历抽查质控情况汇总月份科室病历质控级别呼吸内分泌科消化心血管科外科骨科妇产科急诊+ICU1-3月份汇总（

3、单位份）甲级655250414224乙级222003丙级0000002.归档病历抽查质控按照科室分布情况比较表2.各科室1-3月份归档病历甲级率统计科室呼吸内分泌科消化心血管科外科骨科妇产科急诊+ICU甲级率97.01%96.30%96.15%100%100%88.89%图2.各科室1-3月份归档病历甲级率汇总102.100.98.96.94.92.90.88.86.84.00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%00%一季度各科室病案甲级率外3.归档病历抽查质控按照月份分布情况比较表3.全院1-3月份归档病历甲级率汇总（按照时间比较）月份

4、甲级率一月份95.60%二月份94.87%三月份99.15%汇总96.85%全院1-3月份归档病历甲级率4.住院病历质控中最为突出的问题共有四点：（1）电子病历缺少医师审核签名。（2）患者病情变化或者重要检查结果异常时，病程记录中无分析和处理记录。（3）归档病历中空缺项明显，集中体现在病历首页、授权委托书、输血知情同意书等。（4）三级医师查房内容空洞、流于形式、拷贝明显。二、住院病历延迟归档汇总分析.按照科室对比住院病历延迟归档情况表1.各科室1-3月份住院总人数和病历延迟归档累计天数对比分析项目呼吸内分泌科消化心血管科外科一组外科二组骨科一组骨科二组妇产科急诊+ICU1-3月延迟归档天数累计

5、（天）70524628432124653876941-3月住院患者总人次（人）448376185177168106293187图1.各科室1-3月份住院总人数和病历延迟归档累计天数对比分析图各科室1-3月份住院人次和病历延迟归档累计天数对比匚1-3月延迟归档天数累计（天）匚1-3月延迟归档天数累计（天）匚1-3月住院患者总人次（人）7006005004003002001000/科血管科科-组科一组科二吸内化心外外骨骨呼吸消从上述图表情况看，排除住院人次对延迟归档累计天数的影响，急诊+ICU、外科2组、呼吸内分泌科病历归档及时性较差，骨科、消化心血管科病历归档及时性较好。.按照月份对比全院住院病

6、历延迟归档情况表2.全院每月住院总人数和病历延迟归档累计天数对比分析月份2017年一季度延迟归档天数累计2017年一季度出院人次2016年一季度延迟归档天数累计2016年一季度出院人次一月12016611318683二月692559877463三月8337201544719从上表情况看，排除住院人次对延迟归档累计天数的影响，2017年第一季度归档及时性较2016年第一季度病历归档及时性有明显提高。三、门诊病历质控情况汇总161412106呼吸内分1-3月份抽查各科室门诊不合格病历数汇总1111111丁科夕科骨耳/儿科产急1-3月份门诊病历质控以专项质控的形式，发现较突出的几点问题：1.输液患者

7、未记录“药物过敏史”、未记录“糖尿病史”等重要内容；2.患者门诊病历卡基本信息填写不全；3.复诊患者病情转归、进展情况未记录。四、医技申请单、报告单质控情况汇总表1.1-3月份抽查各科室不合格医技申请单汇总科室不合格申请单数呼吸内分泌科1消化心血管科9外科2骨科3妇产科1急诊科+ICU1儿科1口腔科1图1.1-3月份抽查各科室不合格医技申请单汇总1-3月份抽查各科室不合格医技申请单汇总1-3月份是医技申请单从纸质化向电子化过度阶段，总体上电子化医技申请单较前简化了书写流程，避免了字迹不清等问题，但是仍存在病史描述不清，缺少阳性体征，病史描述与实际不符，诊断与检查不一致等问题。五、处方质控情况汇

8、总表1.1-3月份各科室抽查不合格处方数汇总科室不合格处方数呼吸内分泌科1消化心血管科2外科3骨科2妇产科1急诊科+ICU4儿科2图1.1-3月份各科室抽查不合格处方数汇总1-3月份，不合格处方中突出问题有1.诊断与用药不符；2.无指征应用2联抗菌药物。六、三合理检查情况汇总表1.2017年一季度三合理检查情况汇总科室抽查病历数不合理病历数不合理率呼吸内分泌儿科6233%消化心血管科6117%骨科9333%外科13862%妇产科13538%急诊病区3267%ICU病区3133%合计532242%图1.2017年一季度各科室三合理检查不规范情况比较一季度对在院病历抽查三合理规范，重点检查“合理用

9、药”，经汇总分析比较看，外科、急诊病区在合理用药方面问题较突出，需要加强管理，积极改进。七、2017年第一季度120急救站质控汇总表1.近2个季度120急救病历质控汇总对比项目抽查份数不合格数合格率2016年第四季度2882989.93%2017年第一季度278996.80%本季度质控中发现急救病历书写质量较前有明显提高，存在的突出问题有：1.仪器设备交接登记本季度普遍空缺（已经重新设置并要求规范登记）；2.急救车监护仪时间与北京时间不一致；3.工作人员未规范佩戴胸牌。第二章2017年一季度临床路径开展情况一、2017年1-3月份全院临床路径开展情况汇总全院共计开展40个病种，涉及10个专业，

10、一季度各科室病种实际开展情况如下：病区科室专科病种临床路径疾病名称入径例数呼吸内分泌科病区（8）呼吸科6自发性气胸1社区获得性肺炎86支气管哮喘2，慢性阻塞性肺疾病（COPD）91支气管扩张症9急性支气管炎27内分泌科22型糖尿病15甲亢（Graves病）0消化心血管病区（9）消化科4胃溃疡合并出血6十二指肠球部溃疡合并出血11胃十二指肠球部溃疡2肝硬化腹水0心内科5原发性高血压31慢性充血性心力衰竭1脑梗死7待定0脑动脉供血不足10外科病区（10）普外科5甲状腺良性肿瘤0下肢静脉曲张3腹股沟疝7急性单纯性阑尾炎11胆囊结石伴胆囊炎（分急、慢胆囊炎）2泌尿外科3输尿管结石冲击波碎石17输尿管结

11、石钬激光碎石3良性前列腺增生症0肛肠科3肛裂4血栓性外痔0肛周脓肿2妇产科病区(5)妇科2子宫肌瘤0输卵管妊娠0产科3自然临产阴道分娩0选择性剖宫产28胎膜早破行阴道分娩3骨科病区(7)骨科7锁骨骨折6髌骨骨折1踝关节骨折2胫腓骨干骨折3胫骨平台骨折0跟骨骨折0胸腰椎压缩性骨折0二、1-3月份各科室临床路径完成总例数统计表1.1-3月份各科室临床路径完成例数统计科室例数呼吸内分泌科225消化心血管科62外科41妇产科28骨科12图1.1-3月份各科室临床路径完成例数统计三、临床路径监测指标汇总表1.一季度各科室临床路径开展情况汇总一览表科室临床路径疾病名称应入径例数入径例数完成例数入径率入径完

12、成率呼吸内分泌内科自发性气胸111100%100%社区获得性肺炎113868576.11%98.84支气管哮喘122216.67%100%慢性阻塞性肺疾病（COPD）138918765.94%95.60%支气管扩张症169956.25%100%急性支气管炎40272767.50%100%2型糖尿病23151465.22%93.33%消化心血管内科胃溃疡合并出血136646.15%100%十二指肠球部溃疡合并出血22111150%100%胃十二指肠球部溃疡42250%100%原发性高血压61312650.82%83.87%慢性充血性心力衰竭31133.33%100%脑梗死147650%85.71

13、%脑动脉供血不足21101047.62%100%外科下肢静脉曲张53360%100%腹股沟疝97777.78%100%急性单纯性阑尾炎28111039.29%90.91%胆囊结石伴胆囊炎（分急、慢胆囊炎）92222.22%100%输尿管结石冲击波碎石27171062.96%58.82%输尿管结石钬激光碎石273311.11%100%肛裂54480%100%肛周脓肿42250%100%妇产科选择性剖宫产36282677.78%92.86%胎膜早破行阴道分娩93233.33%66.67%骨科锁骨骨折666100%100%髌骨骨折111100%100%踝关节骨折52240%100%胫腓骨干骨折833

14、37.50%100%表2.各科室电子化与纸质临床路径开展情况汇总一览表科室临床路径疾病名称应入径例数入径总例数电子化例数纸质例数呼吸内分泌内科自发性气胸1101社区获得性肺炎113865036支气管哮喘12202慢性阻塞性肺疾病（COPD）13891190支气管扩张症16909急性支气管炎40272252型糖尿病2315015消化心血管内科胃溃疡合并出血13651十二指肠球部溃疡合并出血2211101胃十二指肠球部溃疡4220原发性高血压6131310慢性充血性心力衰竭3110脑梗死14752脑动脉供血不足211091外科下肢静脉曲张5303腹股沟疝9707急性单纯性阑尾炎2811110胆囊结

15、石伴胆囊炎（分急、慢胆囊炎）9211输尿管结石冲击波碎石2717170输尿管结石钬激光碎石27330肛裂5440肛周脓肿4220妇产科选择性剖宫产3628280胎膜早破行阴道分娩9330骨科锁骨骨折6660髌骨骨折1110踝关节骨折5202胫腓骨干骨折8303第三章2017年一季度日间手术汇总分析病区科室病种日间手术名称总例数完成例数完成率外科5包皮环切术66100%输尿管结石体外震波碎石术000乳房肿块切除术000脂肪瘤切除术55100%皮脂腺囊肿切除术22100%骨科2腱鞘囊肿切除术44100%植入物取出术000妇产科2输卵管通液术000前庭大腺囊肿切开引流术000按照年初方案要求，三个手术科室每个病种要求完成至少5例，外科、骨科已经陆续开展，妇产科尚未开始开展。希望各科室根据病种要求，在第二季度积极开展日间手术工作。第四章2017年一季度手术科室手术统计汇总2016年全年统计2017年一季度科室开展手术例数三级以上手术占比开展手术例