AKI-治疗规范课件

1、急 性 肾 损 伤十堰市人民医院肾病内科沈 建 明二一六年四月KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012内 容AKI的定义与分期AKI的预防和治疗造影剂诱导AKI透析治疗AKI急性肾功能衰竭 是由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的一组临床综合征，表现为血尿素氮和血肌酐水平升高，水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF) 研究表明，轻微的血肌酐改变就与不良预后相关，衰竭(failure)一词容易理解为功能完全丧失或进入终末期

2、，损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；“kidney”较 “renal”更通俗易懂 急性肾损伤与急性肾衰竭国际肾脏病和急救医学界将急性肾衰竭 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）AKI 覆盖的肾损伤 GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常ARFAKI2.1.2按照以下标准对AKI的严重程度进行分期 (Not Graded)AKI 的 分 期分期血清肌酐尿 量1基线值的1.5 1.9倍 or 升高 0.3 mg/dl (26.5 mol/l) 0.5 ml/kg/hr 持续612 hrs2基线值的2.0 2.9倍 0.5 ml/kg

3、/hr 12 hrs3基线值的3.0倍 or 肌酐升高至 4.0 mg/dl (353.6 mol/l) or开始进行肾脏替代治疗 or年龄 18岁时，eGFR降低至35 ml/min/1.73m2 0.3 ml/kg/hr 24 hrs or无尿 12 hrs2.1.3 尽可能确定引起AKI的原因详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(疑有尿路梗阻者)(Not Graded)2.2风险评估2.2.1推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI危险程度进行分层 (1B)2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行管理以减少AKI的风险 (Not

4、 Graded)2.2.3检测AKI高危患者的SCr和尿量以发现AKI，根据患者的危险程度和临床过程个体化监测频率和间期 (Not Graded)暴露情况易感性脓毒症脱水或血容量不足危重症老年循环休克女性烧伤黑人创伤慢性肾脏病 心脏手术（尤其心肺旁路）慢性疾病（心、肝、肺）重大非心脏手术糖尿病肾毒性药物肿瘤贫血贫血动植物毒素2.3 AKI及高危AKI患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因尤其注意可逆因素 (Not Graded)2.3.2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照 2.1.2 的推荐意见对AKI的严重程度进行分级 (Not Graded)2.

5、3.3根据分期和病因对AKI患者进行治疗 (Not Graded)2.3.4 AKI后3个月评估病人以确定AKI是恢复、还是新发或是既往CKD恶化 (Not Graded)若患者罹患CKD，根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗 (Not Graded)若患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南中有关CKD高危患者的详细内容进行治疗 (Not Graded)226名RRT治疗过且出院的AKI患者随访60mo肾脏功能和结构改变的诊断肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3个月 3个月AKDAK

6、I3个月内，在原来基础上GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月6.5mmol/L血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量0.3 ml/kg/h 持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温临床适应症生化指标适应症当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分

7、，需要提前进入肾脏替代治疗AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症5.2AKI停止肾脏替代治疗的标准5.2.1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT (Not Graded)5.2.2 我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复、或缩短RRT疗程或治疗频率 (2B)尿量是判断停止RRT治疗的重要指标5.3抗凝5.3.1 需要RRT的AKI患者，应根据患者抗凝治疗的潜在风险和获益来决定RRT时的抗凝治疗 (Not Graded)5.3.1.1

8、如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝 (1B)5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们建议:5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 (1C)5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而不是肝素抗凝 (2B)5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 (2C)5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐C

9、RRT期间采取以下抗凝措施5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施 (2C)5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化 (2C)5.3.4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素或达肝癸钠），而不应使用其他抗凝措施 (1A)5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂 (2C)5.4AKI行RRT的血管通路5.4.1对于AKI患者，我们建议

10、使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管 (2D)5.4.2AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑 (Not Graded)首选：右侧颈内静脉 次选：股静脉 第三选择：左侧劲内静脉 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）5.4.3 我们推荐在超声引导下置入透析导管 (1A)5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片 (1B)5.4.5对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素(2C)5.4.6对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染(2C)5

11、.5AKI肾脏替代治疗的滤器膜5.5.1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT (2C)5.6AKI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充 (Not Graded)5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT (2B)5.6.3对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT (2B)5.7AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7.1AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液 (2C)5.7.2合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液 (1B)5.7.3合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐 (2B)5.7.4我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准 (1B)5.8AKI肾脏替代治疗的剂量5.8.1 应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量(Not Graded)；我们推