烧伤病人的抗感染策略-郭振荣课件

1、1烧伤病人的抗感染策略北京解放军总医院烧伤整形医院全军烧伤研究所 100037郭振荣2烧伤感染的危害性烧伤感染最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染相关。防治感染救治的主攻目标3 抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的 烧伤病人的抗感染策略“预防为主，防治结合” 综合治疗体系4 一、防治感染的总体方略(一)抓好 三重点休克期复苏 良好开端早期创面处理 奠定治疗基础营养支持 扶植内功抗力5（ 二）控制烧伤感染源头 烧伤感染五途径创面胃肠系统呼吸系统静脉泌尿系统总体方略7烧伤创面处理 烧伤治疗永恒的主题创面一日不除 病人一日不宁 治疗一日不停 创面切痂“早”字当先总体方略8何时为

2、早？传统观念：伤后4-5d 现代观念：伤后48h内 （休克期）总体方略10痂下组织细菌定量 伤后48h内 4.6102 CFU/g 伤后4d 8.4103 CFU/g总体方略11两组病人LPS变化两组病人TNF变化两组病人IL-6变化两组病人IL-8变化总体方略12两组烧伤病人感染并发症组别N脓毒症导管培养阳性血培养阳性 n%n%n%休切56610.723.535.3非休切461226.1715.248.7总体方略14 剥痂创面植皮易成活 成熟一块封闭一块 肉芽水肿植皮 高渗盐水无效，伤安素好 括除肉芽，深达纤维板层 浮动边缘刮除，植皮扩大 原则：莫让供皮区闲置剥痂与溶痂相结合总体方略15效果

3、 感染并发症少了 植皮成活率高了 90%-100% 抗生素应用少了 全疗程 3-5种，10-14d创面手术时机“三抓” 首次时间抓早、间隔时间抓紧、创面封闭抓提前总体方略17肠源性感染诱因肠粘膜缺血缺氧氧自由基损伤肠道营养不良肠道菌群失调肠道菌种： 400500， 干粪10111012/g膜菌群：厌氧菌占 9099%腔菌群：大肠杆菌、肠球菌 烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用总体方略18免疫功能下降分泌型IgA防止肠菌群定植 中和肠内毒素和酶 40% 度大鼠烧伤、24h肠IgA 肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率T细胞功能总体方略19防治措施：1、防治隐匿性休克 满意的液体复苏及时、快速、充分 山莨菪碱

4、 10-20mg iv 1/6-8h2、清除氧自由基 4%甘露醇 维生素C 10g iv d 维生素E 100mg im 3/d总体方略203、保护肠屏障功能机械、免疫、生物学早期肠内营养（粘膜、绒毛、肠壁、淋巴）谷氨酰胺 0.5/kgd甲氰咪呱 0.4-0.6g iv 1/6h奥美拉唑 40mg iv 2/d云南白药 1g 4/d氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）勿滥用抗生素总体方略213.呼吸道感染940例吸入伤与肺部感染关系肺感染率出现肺感染时间中重度吸入伤53%2-7d无吸入伤0.57%14d总体方略22感染相关因素气道粘膜损伤屏障破坏烟雾颗粒 异物 易感性分泌物多，粘稠粘膜脱落 肺不张

5、、出血、感染水肿 气体交换 缺氧气管切开，操作不正规，创面细菌入路治疗中污染 吸痰、湿化瓶、呼吸机总体方略24改善缺氧吸痰，翻身，拍背导管给氧，呼吸机支持 （当PO2 50mmHg时）总体方略254.静脉导管休克期复苏 血流动力学监测大面积手术肠外营养总体方略27犬静脉血栓的比较（单位：cm ，XSD）结扎组 未结扎组 例次 血栓长度 血栓直径 例次血栓长度 血栓直径 颈静脉267.152.740.450.25 193.731.830.250.08 股静脉1614.075.560.460.19 2014.025.980.510.21 总体方略28总体方略颈静脉大隐静脉颈静脉(未扎)股静脉(结扎

6、)颈静脉(结扎)颈静脉(未扎) 29Herndon报道39例 50%烧伤病人静脉营养组死亡率 63%肠道营养组死亡率 26%主要死亡原因 导管感染 导管感染并发症总体方略30真菌感染Still报道 29例 念珠菌血症 28例 中心静脉置管 8例 死亡(28.6%）总体方略31278例静脉导管与脓毒症的相关因素分析例数脓毒症nn（%）留置时间（h）72875(5.7) 721912(1.0)置管部位创面1104(3.6)皮肤1683(1.8)途径中心静脉1645 (3.0)外周静脉1142(1.8)总体方略32预防并发症措施1. 操作正规，严格无菌2. 优选上腔V入路3. 静脉切开不结扎4. 导

7、管入口酒精纱条保护 5. 更换部位：锁骨下V、股V 拔管：经创面3天,经皮肤5天总体方略335.尿路感染相关因素留置尿管时间长会阴部烧伤长期卧床二重感染，真菌入路总体方略34(三)重视环境保护 减少交叉感染存在问题：重“治”轻“防” 源源不断新生细菌后果: 旧菌未抗尽，新菌又萌生措施：净化环境，减少交叉感染总体方略35扫床方式对空气细菌量的影响(CFU/m3)方式扫前扫后增加(%)干9吸尘器2074291540.6湿扫1444179224.1总体方略36烧伤病房物品细菌量菌量(CFU/g)褥棉枕芯海绵垫n (%)n (%)n (%) 1071 5 1066 201 3

8、.31 5 10511 36.76 201 5 10410 33.314 46.7 4 20 1033 109 30 3 15 10210 50合计 303020总体方略37减少交叉感染机会加强无菌操作病区通风尽早封闭创面保持床单位洁净病房抢流收治总体方略38单人间或双人间为好 外走廊探视减少陪住人员房间消毒清菌片床单位物品消毒臭氧 总体方略39病房空气清菌片消毒前后空气培养（ XS）(细菌数/m3)病房n消毒前消毒30min消毒90%n 杀菌率(%)n 杀菌率(%)1445.2010.9026.254.43 35.9517.502.06 58.822477.7526.0341.754.91

9、46.3028.259.75 63.663468.7510.0343.514.77 36.7325.008.68 63.634456.514.5330.254.14 46.4619.501.11 65.485470.518.0236.58.84 48.2234.7511.16 50.71总体方略40消毒前消毒后被子3.220.592.870.40褥子3.580.65#3.010.71枕头2.940.792.460.47床单位臭氧消毒前后菌量比较(CFU105/g )与消毒前比较 P0.01 与被子、枕头比较 #P0.01 总体方略41二、合理使用抗生素 始终遵循的法则不用抗生素不可思议过分强调

10、抗生素的作用不足取抗生素不能“药到菌除”强调综合防治，合理应用。42抗生素的应用原则掌握细菌生态学变化有针对性 了解抗菌谱，敏感试验敢上敢停 休克期、围手术期全身应用者不外用残余创面、单纯体温、白细胞略增高， 毋需应用抗生素抗生素轮回使用，耐药性可能逆转合理抗生素43(一)烧伤创面优势菌群2006年十家医院共收集108137株细菌革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%合理抗生素44绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662Song W,Lee KM,Kang HJ,et

11、al.Microbiolongic aspects of predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea.Bums.2001;27(2):136-9分离率最高的前三位细菌合理抗生素45解放军总医院烧伤研究所细菌流行病学调查烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁01020304050607080199519961997199819992000200120022003构成比（）G+G-合理抗生素46烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化0102030405019951996199719981999200020022003构成

12、比(）金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌MRSA合理抗生素200147烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁051015202530199519961997199819992000200120022003构成比（）铜绿假单胞菌沙雷菌属不动杆菌阴沟肠杆菌合理抗生素482004-2006年烧伤ICU 36例，TBSA50%创面分离476细菌株1st week2nd week不同时段创面主要细菌构成合理抗生素4923.80%17.80%15.80%9.90%6.90%25.80%金葡鲍氏绿脓奇异大肠其它27.40%24.70%20.50%9.60%6.80%12.10%绿脓金葡鲍氏奇异肺克其它5th w

13、eek6th week to 2nd month3rd week32.80%21.30%18.00%9.80%8.20%9.90%绿脓金葡肺克鲍氏阴沟其它4th week52.60%25.00%7.90%5.30%2.60%6.60%金葡绿脓肺克奇异鲍氏其它3rd week4th week合理抗生素50G+球菌感染率上升的主要原因多数抗生素针对G-杆菌为主，针对G+球菌的抗生素较少磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了G-杆菌， G+球菌失控MRSA产生特殊的青霉素结合蛋白-2(PBP2a)，使-内酰胺类抗生素不能与其靶位结合而耐药抗生素的滥用合理抗生素51(二)如何合理应用抗生素客观现象抗生素的生

14、产速度赶不上细菌耐药的速度，一种抗生素连用数月或数年可产生耐药性。为延长抗生素的有效寿命，必须强调合理使用。合理抗生素52何谓合理？基本原则1. 参考细菌培养选择敏感抗生素2. 清除感染病灶 + 敏感抗生素 = 合理有效合理抗生素533. 预防用药对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌 各一种抗生素，G-杆菌 头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶 或阿米卡星G+球菌 斯沃(利奈唑胺)或头孢硫脒 合理抗生素542006年10家医院4837株铜绿假单胞菌耐药率（%）合理抗生素552006年10家医院1835株MRSA耐药率（%）合理抗生素564. 入院后监测 创面、痂下细

15、菌、痰、血液、静脉导管培养 5. 选择抗生素优选单一品种，多种细菌感染用广谱抗生素起用长期停用的抗生素“奇兵”作用 多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-杆菌感染。合理抗生素576. 应用时机首次应用57天切痂前30分钟，4h追加1次术后2天可停药再次切痂用3天并发感染时根据培养再应用合理抗生素587.伴有脓毒症时处理感染源换药、浸浴创面需“抢切”选最强有力的抗生素合理抗生素59烧伤感染的抗生素选择金黄色葡萄菌绿铜假单胞菌 不动杆菌细菌 耐药性较低的抗生素斯沃(利奈唑胺)、替考拉宁、 万古霉素等头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 阿米卡星、头孢吡肟等严重者与亚胺培南联合头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）亚胺培南、美罗培南等 葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素的策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662 汪复，2005年中国CHINET细菌耐药性检测结果。中国抗感染化疗杂志。2006;6(5):289-295 汪复，张婴元主编。使用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004;P531合理抗生素60P 0.0001(124/140)(97/145)Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.斯沃治疗MRSA所致皮肤软组织感染细菌清除率优于万古霉素合理抗生素61舒普深治疗烧伤G-杆菌感染60例烧伤面积50