达托霉素治疗导管相关血流感染病例分享课件

1、达托霉素治疗导管相关血流感染病例分享达托霉素治疗导管相关血流感染病例分享 患者严某某，男，53岁。 因“确诊急性早幼粒细胞性白血病三年”入院。患者三年前外院诊断M3，予亚砷酸、维甲酸标准方案治疗后获得CR，后口服维甲酸维持治疗。 2015年1月15日于我院门诊复查骨髓示：M3（复发）,遂入我院。血常规：WBC1.75109/L，N 1.001012/L，Hb 121g/L,PLT 102109/L。凝血功能：PT:21.50s, APTT:27.70s , FIB:0.44 g/L,TT 30.20s , D-二聚体 :5.58mg/L,AT- 82.20%。染色体：46-47,XY,add(

2、1)(q44),?5q-,der(7),t(15;17)(q22;q21),+mar4cp/46,XY3分子定量：PML-RARA拷贝：7.90104,ABL拷贝：1.87105，PML-RARA（RAW%）: 42.2%病 例 资 料 患者严某某，男，53岁。病 例 资 料诊治经过 入院即行PICC置管，予亚砷酸、维甲酸联合去甲氧柔红霉素 治疗本病，过程中监测凝血功能，积极输注血浆、冷沉淀纠正DIC。 2015-01-26： 血常规 WBC12.82 109/L ，Hb 102 g/L ，PLT58 109/L， 凝血功能 D-二聚体 6.60 mg/L，余正常 生化 ALT 115.8 U

3、/L， AST 103.1 U/L诊治经过 入院即行PICC置管，予亚砷酸、维甲酸联2015-1-26出现左上肢（置管侧）红肿疼痛，无波动感，皮温稍高，无活动障碍，体温最高38.4，抽双侧双瓶血培养，予比阿培南、万古霉素抗感染治疗。2015-1-27日体温最高38.4，左上肢（置管侧）红肿疼痛较前加重，皮温高，予拔除PICC管行导管培养 左上肢软组织B超：左上肢皮下软组织局部水肿CRP 57.70 mg/L，PCT 0.236 ng/ml（0-0.05）。诊治经过1-272015-1-26出现左上肢（置管侧）红肿疼痛，无波动感，皮诊治经过1-27细菌室危急值报双侧双瓶血培养初步为革兰氏阳性球菌

4、，遂停用万古霉素，改予达托霉素500mg ivd qd抗感染治疗。2015-1-28左上肢红肿较前减轻，体温最高38.2。2015-1-29体温得到逐步控制，左上肢水肿明显消退。1-29诊治经过1-27细菌室危急值报双侧双瓶血培养初步为革兰氏阳性病原学结果治疗选择：达托霉素500mg ivd qd 病原学结果治疗选择：达托霉素500mg ivd qd 诊治经过2015-1-30患者右侧腕关节留置针处再次出现红肿疼痛，体温再次上升到38，同时左上肢皮肤局部出现红色皮疹2015-02-01患者右侧腕关节红肿明显消退，体温逐步下降2-03、2月7日复查血培养均阴性达托霉素 500mg ivd qd2

5、周2-12-12-72-7诊治经过2015-1-30患者右侧腕关节留置针处再次出现红肿体温变化曲线体温变化曲线软组织感染经达托霉素治疗后局部变化1-271-292-72-72-72-12-1软组织感染经达托霉素治疗后局部变化1-271-292-72-中性粒细胞缺乏(OR=6.8;P=0.001)初始或复发的急性白血病(OR=5.9;P0.01)住院时间20d(OR=2.3;P=0.008)年龄60岁(OR=1.4；P=0.04)留置导管(OR=1.7;P=0.01)糖尿病(OR=1.5;P=0.03)血液科患者感染的高危因素1. 韩冰等. 中华医学杂志. 2006;10:664-668 .2.

6、 李佩文等. 现代医院. 2005;5(11):40-42.留置导管是血液病患者感染的高危因素中性粒细胞缺乏初始或复发的住院时间20d年龄60岁留置导血液科输液患者中静脉留置导管占很大比例1.吴月丽,等. 海南医学，2013；24(14) ： 2154-52沈闵,等,护理实践与研究，2011；08(17) ： 28-29图A：对全院44个科室中的1051名输液患者进行静脉输液工具使用情况及静脉输液途径的调查。图A：48.0%的患者采用留置针输液，37.2%的患者使用钢针，9.4%的患者使用外周静脉导管（PICC），5.4%的患者使用中心静脉导管（CVC）。图B：2005年1月-2010年9月住

7、院的白血病患儿共507人，平均年龄8.2岁，均采用静脉化疗，化疗周期3-3.5年。图B：507名患儿中，使用留置针补液有200人（39.4%），中心静脉置管75人（14.8%），外周中心静脉置管102人（20.1%），静脉输液港130人（25.6%）。血液科输液患者中静脉留置导管占很大比例1.吴月丽,等. 海南导管相关血流感染常见致病菌2009年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。Vineet的研究显示，革兰阳性菌是PICC感染的主要病原菌Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin

8、 Infect Dis 2009; 49:1-45导管相关血流感染常见致病菌2009年报道显示，CRBSI最常导管相关性感染的特点：生物被膜病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理生物被膜的形成是导管相关性感染治疗困难的主要原因从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infecn Dis, 2001 , 7: 277-281 .导管相关性感染的特点：生物被膜病原菌的黏附特性是导管相关性感导管相关

9、血流感染治疗的难点 多数抗菌药只作用于细菌繁殖期，静止期细菌难以杀灭。多数抗菌药物难以渗透入生物膜，对生物被膜类的细菌难以清除，容易产生耐药和持续感染。多数抗菌药物杀菌后造成细菌溶解，刺激炎性因子释放，导致机体更严重的炎性反应。血培养阳性率低，多数是临床诊断。导管相关血流感染治疗的难点 多数抗菌药只作用于细菌繁殖期，静 第一时间拔管，后药物治疗导管的处理：拔除导管拔除导管出现与静脉导管相关的疼痛、硬结、红斑或分泌物时严重感染化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎经72 h 抗菌药物治疗仍存在BSI 或穿刺部位脓肿Mermel LA, Clin Infect Dis, 2009, 49 : 1-45

10、第一时间拔管，后药物治疗导管的处理：拔除导管拔除导导管的处理：营救导管争取带管治疗在非复杂病例中, 需要长期应用且静脉通路有限或有再次置管禁忌证的患者, 可尝试保留导管Mermel LA, Clin Infect Dis, 2009, 49 : 1-45导管的处理：营救导管争取带管治疗在非复杂病例中, 需要长期应导管相关感染的抗生素治疗由于血流感染的病原学特点(革兰阳性菌分离率和耐药率高，容易形成生物被膜)，经验性治疗应选择杀菌活性强，容易穿透生物被膜且对耐药G+菌抗菌活性强的药物如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择：药物可渗透入生物被膜对生物被膜类的细菌有抗菌活性(c)对静止期病原菌有杀菌

11、活性导管相关感染的抗生素治疗由于血流感染的病原学特点(革兰阳性菌达托霉素快速强效的杀菌特性动物实验表明：达托霉素对于感染MRSA的宿主，无论健康或粒缺，均有快速、强效的杀菌活性Mortin LI,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:1787-1794. 达托霉素快速强效的杀菌特性动物实验表明：达托霉素对于感染MRKerry L,et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy，.2004，P 4665-4672.达托霉素对静止生长期MRSA保持快速杀菌活性Kerry L,et al, Antimicro

12、bial A达托霉素对细菌生物被膜具有很好的穿透能力研究显示，万古霉素、利奈唑胺穿透细菌生物被膜的能力较弱，而达托霉素、替加环素、米诺环素能清除生物被膜中的细菌，其中达托霉素杀菌最快。Raad I,et al. Antimicrob Agents Chemother.2007 May;51(5):1656-60.Mean CFU/ml of MRSA in BiofilmDapto, 达托霉素; Lzd,利奈唑胺; Vanco,万古霉素; Tige, 替加环素; Mino,米诺环素; Rifam,利福平在MRSA生物被膜模型中的抗菌活性比较在MRSA生物被膜模型中的时间杀菌曲线达托霉素对细菌生

13、物被膜具有很好的穿透能力研究显示，万古霉素、21万古霉素对照组头孢曲松达托霉素The American Journal of Surgery 192 (2006) 344354Day1Day2Day4达托霉素对生物被膜下的金黄色葡萄球菌的清除作用21万古霉素对照组头孢曲松达托霉素The American M. BASSETTI,et al, Minerva Anestesiol 2011;77:821-7.-：不用于此适应症；+：二线替代药物；+：对此适应症为良药；+：对此适应症为极佳药物达托霉素是理想的治疗导管相关血流感染药物M. BASSETTI,et al, Minerva Ane血培养结果：若为金葡菌，拔除导管，若为表皮葡萄球菌，可试行保留导管1.热病_抗微生物治疗指南_桑福德41版-P61指南推荐达托霉素用于血流感染或导管相关血流感染血培养结果：若为金葡菌，拔除导管，若为表皮葡萄球菌，可试行保总 结血液患者免疫缺陷显著，而静脉留置导管是血液病患者感染的高危因素，革兰阳性菌是PICC感染的主要病原菌。生物被膜为导管相关性感染